LE CANCER DU SEIN +++

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1 R.T LE CANCER DU SEIN +++ Plan du cours : I. introduction II. rappel anatomique et physiologique III. épidémiologie IV. Anatomopathologie V. Dépistage VI. Diagnostic positif VII. Diagnostic différentiel VIII. Formes cliniques IX. Facteurs pronostics du Kc de sein X. Traitement XI. Conclusion II. rappel anatomique : -Canaux galactophores convergent le sinus galactophore l aréole - sein repose sur la cage thoracique. -physiologie : le développement de la glande mammaire est un signe de puberté. Se fait grâce a des hormones : oestrogenes + progestatifs. III. épidémiologie : A/ incidence et mortalité : Europe : nouveau cas / an déces / an France : nouveau cas /an décés /an Maroc : 1 er Kc (cancer) de la femme (avant Kc de l ovaire et de l endomètre), première cause de décès chez la femme

2 B/ facteur de risque : 1. AGE : ans, age moyen 55ans, le risque augmente avec l age, problème : le Kc se rajeunit. 2. Kc de sein et vie génitale : (Kc est hormono-dependant) a. puberté précoce (sécrétion hormonale précoce), ménopause tardive ; ces femme sont plus exposées. b. age a la première grossesse et parité : > 35ans le risque relatif RR=1.5 par rapport a la femme <20 ans, chez les multipares effet protecteur. (car au cours de la grossesse il ya différenciation de la glande mammaire+facteurs hormonaux). c. Contraception orale? Longue durée de prise avant la 1ere grossesse a terme (pillule oestro-progestatif) d. THS : augmentation >15ans ( ttt hormonal substitutif) e. ATCD de pathologies benigness de sein( mastopathies benignes),, hyperplasies atypiques ( lésions prekcereuses). 3. ATCDs familiaux de kc de sein : - si age jeune, Kc bilatéral. - 5 a 10 % des Kc héréditaire : mutation génique BRCA 1 (Chr 17) BRACaA 2 (Chr 13) gene P53 ( sd fraumen) 4. Radiations : Bombe atomique au japon, radioscopie, irradiationen «mantelet». 5. Alimentation : Graisse : RR<1.5, Alcool ; risque dose dépendant A retenir : 60% des femme ayant un Kc de sein n ont pas de FDR connu. IV/ Anatomopathologie : A. Kc in situ :. Carcinome canalaire In situ. Carcinome lobulaire In situ. B. Kc infiltrants :. Carcinome canalaire infiltrants +++ (90%). Carcinome lobulaire Infiltrants..Carcinome mucineux, papillaire, adénoïde kystique, tubuleux, secrétant juvénile, apocrine, métaplasique

3 C. Carcinome inflammatoire D. Mie de paget du mamelon E. Tm non épithéliales :.Sarcomes : mésenchymateux, phalloïdes, angiosarcomes. Lymphomes malins. F. métastases (génital en 1 er ) V/ Dépistage :+++. But : Dc précoce. Dépistage organisé (dépistage en masse) ou résiduel (dépistage ciblé pour les personnes exposés aux FDR). Repose sur : - Auto-palpation mensuelle et examen clinique annuel pour les femmes de moins de 50 ans, plus la mammographie toutes les 2 années une seule incidence oblique externe chez les femmes entre 50 et 69 ans (au delà de 70 ans, diminution de l incidence). Ce dépistage permet une survie a 10 ans d environ 95 %. VI/ Diagnostic +f : A. clinique : 1. CTC de découverte :.Nodule ou tuméfactions découvertes a l auto-palpation+++.examen systématique : découverte de nodule, ADP axillaire, écoulement mammelonnaire uni-pore++ et hémorragique, anomalie cutanée ou de mamelon.. Mammographie : image suspecte.. Forme habituelle : Nodulaire. 2. interrogatoire précise :. ATCD Familiaux de Kc de sein ou Kc hormono-dependant.. ATCD personnels de maladie du sein. Histoire de vie productive.. Symptômes : mastodynie, écoulement,. Date d apparition. Mode évolutif

4 3. examen clinique : Conditions d examen :.bon éclairage.tors nu.bras le long du corps (pur cadrant ext.) puis levés (cadrant int.).position assise puis couchée..examen comparatif des 2 seins (tjrs commencer par le sein sain) Inspection :. Volume des seins.symétrie, voussure.. Modifications cutanées : rougeur, Rx (fossette, ride) ulcération..anomalie de mamelon et de l aréole : pigmentation, rougeur, eczéma Palpation : 5elements = 4 quadrants + region retro-mamelonnaires. - mains bien a plat, quadrant/ quadrant+ aires ggaires - renseigne sur le nombre de tm, leur siége, consistance, adhérence au plan profond et superficiel. - Adhérence au plan profond : manœuvre de Tillaud (adduction contrariée) : la contraction du muscle pectoral immobilise la tm en cas de fixation. - Adhérence au plan supl : le pincement de la peau est impossible. - rapporter le tout par un schéma - Examiner les aires ganglionnaires axillaires. TM malignes = contours irréguliers, consistance dure saillante anguleuse peu mobile voire fixée au plan profond et/ou supl + ADP axillaire (un seul de ces éléments doit avertir et faire rechercher un Kc du sein)

5 B/ paraclinique : 1- mammographie : -examen fondamental au Dc -Tk : comparative, 1ere partie du cycle. Incidence face /profil et prolongement axillaire. - typiquement : opacité stellaire irrégulière se prolongeant par des spicules de disposition radiée microcalcifications+++, vermiculaires groupés en amas. - CI : si femme enceinte, jeune fille < 25 ans 2- échographie mammaire : indispensable et complémentaire. - en faveur de la malignité : Lacune hétérogènes irrégulières, contours flous à grand axe vertical avec renforcement post. Et halo épais hyperéchogène péritumoral. - Indication : femme jeune aux seins denses ou chez la femme enceinte. 3- IRM : -récidives locales. -coût élevé 4- galactographie : - écoulement uni pore ou unilatéral - guide le geste chirurgical (pyramidectomie) - lacune irrégulière ou amputation d un canal galactophorique. 5- cytologie : - partie intégrante du bilan. - Facile, rapide spécifique+++ - Faux positif+ : % - Faux négatif : 2-18 % 6- biopsie : - microbiopsie ou biopsie exérèse ( avec examen extemporané ) - Le triple Dc : clinique + Rx + Cytoponction > 99 a 100% du DC de Kc de sein. Mais en cas de discordance, c est l examen extemporané de la pièce opératoire qui permet de poser le Dc

6 VII/ diagnostic différentiel : A/ tm bénignes kystique ou solides : - adenofibrome, tm phalloïde, kyste. - Examen cytologique et/ou histologique - Ttt : chir. Conservatrice. B/ mastose scléro-kystique : -risque de Kc de sein : 3 a 5 % - ttt / progestatif (pour stopper l évolution) avec surveillance. VIII/ Formes cliniques : A/ formes de sièges particuliers : - Kc bilatéraux - Tm du prolongement axillaire - Tm du sillon sous mammaire - Kc sur sein surnuméraire B/ Kc infra clinique : - découverte fortuite - pas de signes cliniques - Pc meilleur C/ maladie de paget du mamelon : - aspect croûteux ou ulcération du mamelon - extériorisation au mamelon d un carcinome canalaire D/ formes selon terrain : - forme de la femme jeune. - Squirrhe atrophique de la femme âgée rétraction progressive et lente de la glande mammaire. - Forme de femme enceinte et post partum - Kc du sein chez l homme : Pc réservé

7 E/ Kc inflammatoire : - 10% des cas - Pev (poussée évolutive) 2 ou 3 ou Mastite carcinomateuse aigue (tt le sein) - CI a la chirurgie première. - Evolution fatale. F/ Kc métastatique : -os longs, rachis, poumons, plèvre, foie - rarement le cerveau. - diagnostic : bilan clinique et paraclinique (scintigraphie, Rx poumon, écho hépatique, biologie = marqueurs tumoral «CA15-3»qui a un intérêt aussi dans la surveillance). - médiane de survie : 18 mois. IX/ Facteurs pronostic de Kc de sein : +++ QE A. Facteurs cliniques : 1. age : - <35 ans : mauvais Pc (récidive locale x 5) (car : récepteur hormonaux négatif + évolution rapide) -<30 ans ou > 70ans : augmentation du décès hormono ttt) 2. état général : mal appréciée 3. Grossesse : Mauvais Pc ( entraîne un retard Dc et tttq) 4. ménopause : Bon Pc (récepteurs horm. + répondent à la chimio et 5. stade TNM+++ ( premet conduite tttq ) - T : taille de la tm Tx : taille de la tm non identifiée. T0 : pas de tm primitive. Tis carcinome canalaire ou lobulaire In situ ou maladie de paget de mamelon sans tm sous jacente. T1 : tm de moins de 2 cm T2 : tm entre 2 et 5 cm T3 : tm > 5 cm

8 T4 : tm de toute taille avec extension. T4a : extension a la paroi thoracique T4b : oedème ou ulcération de la peau ou nodules de perméation. T4c : à la peau et à la paroi thoracique T4 d : Kc inflammatoire. - N : ganglion Nx : pas possible de définir N0 : pas d ADP N1 : ADP axillaires homolat. Mobiles. N2 : ADP axillaires homolat fixées, entre elles ou a d autres structures N3 : ADP mammaire interne homolatérales. - M : métastases Mx : non definie M0 : pas de metastases M1 : metastases ou ADP sus claviculaires 6. Classification PEV : Kc en poussée évolutive PEVo : absence de signes inflammatoires PEV1 tm a doublé de taille en moins de 6 mois PEV2 signes inflammatoires localisés PEV3 : mastite B/ facteurs histologiques : les + importants envahissement GGre+++ a enlever au moins 10 ganglions ( pronostic est inversement proportionnel au nombre de gg envahis) >10 ggs envahis= mauvais pronostic b association de la taille de la tumeur et de l envahissement ggre affine le pronostic

9 2 Grade histo pronostic de Scarff Bloom et Richardson(SBR) Prends compte : -différenciation cellulaire -pléomorphisme nucléaire -activité mystique. Chaque paramètre est coté de 1 à 3 avec une somme allant de 3 à 9 : Grade I : 3, 4, 5 Grade II : 6 ou 7 (le plus fréquent) Grade III : 8 ou 9 3. types histologiques : a- bon pronostic : Kc tubuleux, mucineux, adénoïde kystique, papillaire, cribriforme, CCI, CL in situ b- Mauvais pronostic : Comedocarcinome(présence de composante canalaire extensive). 4 - Embols vasculaires peri-tumoraux. 5- composante intra-canalaire associée. C/ facteurs biologiques : 1- récepteurs hormonaux : ( des oestrogenes et progestatifs ) si reponse + bon pronostic (répond a la chimio et l hormono thérapie). 2- marqueurs de la prolifération tumorale (cytométrie de flux) 3- Marqueurs Pc des Kc métastatiques, chercher : -intervalle libre (temps entre début de symptomatologie et apparition de metastases). -nbre et siège de metastases -masse tumorale. -Taux de marqueurs sériques : CA

10 X/ traitement : A/ Objectifs : - contrôle loco-regional - prévention ou traitement des métastases. B/ moyens : 1/ Chirurgie:. Chirurgie conservatrice :. tumorectomie.quadrantectomie.pyramidectomie + curage GG axillaire. Chir. Radicale : Mastectomie+ curage gg = Patey. Restauratrice : Prothèses, lombeaux musculaire ( gd dorsal ).. Castration chirurgicale. 2/ Radiothérapie : i. Cobaltothérapie ( 45 a 50 gray) : sein, paroi thoracique, gg axill. +sous claviaire et chaîne mammaire interne ii. Curiethérapie interstitielle : iridium 92 3/ chimiothérapie : a. néoadjuvente : avant l acte chirurgicale pour réduire la taille de la tumeur. b. Adjuvante : après exérèse chirurgicale c. Palliative dans les formes métastatiques C est une chimiotherapie avec +ieurs protocoles ( FAC, FEC, CMF, AC,Taxanes). Durée du traitement : 4 a 6 cures de 3 a 4 semaines d intervalle

11 Tableau : protocoles les + utilisés ds le traitement de Kc de sein non métastatique Protocoles/doses Adryamycine cyclophosphamide 5FU Methotrexate AC 75 mg/m² 500 mg/m² FAC 50 mg/m² 500 mg/m² 500 mg/m² CMF(classique) 100 mg/m² de j1 600 mg/m² 40 mg/m² j1 a j1 J1 et j8 et j8 4/ Hormonothérapie : a. additives : - anti-oestrgenes : Tamoxiféne - Anti-aromatases : Letozole, anastrozole b. suppressives : -castration chirurgicale (ovariectomie bilaterale) ou radiotherapeute. C/ Indications thérapeutiques : 1/ Kc opérable d emblée : T1, T, N0, N1, M0 a. Tm< 3cm a distance du mamelon : TTT conservateur + RadioTTT b. Tm> 3 cm, tm centrale, multifocale ; N2 ; Cis : TTT radical + Radiothérapie si N+ Le ttt général est systématique dans tous les cas : Polychimiothérapie + Hormonothérapie : RH+. 2/ Kc localement avancés : T4 a-b-c et N2 : - Polychimiothérapie neoadjuvante + chirurgie radicale +chimiotherapie radicale +radiotherapie +/- hormonotherapie 3/ Kc Metastatique : chimiotherapie+++, hormonotherapie, ATG majeurs et Radiotherapie si localisation osseuse

12 XI/ Surveillance : A/ Clinique : consultation tous les 3 mois durant les 2 1 er mois - tous les 6 mois jusqu'à 5 ans - puis tous les ans B/ Paraclinique : - mammographie : tous les ans+++ - Ca Autres : Radio thorax, scintigraphie osseuse, echographie hepatiqe si seulement signe d appel. XII/ Pronostic : - taux de survie a 10 ans tous les stades confondus < 50 % - survie a 5 ans des formes localisés est de 60 a 90% - survie a 5 ans des formes étendues 25 a 40 % XIII/ Prévention du Kc de sein : prévention primaire n existe pas - prévention secondaire : Tamoxifene?? (anti oestrogene mais EI : hyperplasie de l endomètre) N existe pas!! X/ conclusion : - Kc de sein reste meurtrier, c est la hantise devant toute tumeur du sein ; DC trépied : clinico-radio-cytologique et en cas de discordance sur l examen extemporané. - TTT adjuvants médicaux + dépistage : principales avancée dans l amélioration du pronostic vital du Kc du sein + PEC pluridisciplinnaire avec soutien psychologique