L œil rouge: une approche clinique. Présenté aux résidents de l UMF, par Dre Élise Roberge, urgentologue, le 16 juin 2010.

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1 L œil rouge: une approche clinique Présenté aux résidents de l UMF, par Dre Élise Roberge, urgentologue, le 16 juin 2010.

2 Objectifs Évaluer l œil rouge selon une démarche clinique simple Connaître le diagnostic différentiel de l oeil rouge Initier un traitement efficace des pathologies traitables en cabinet Reconnaître les pathologies nécessitant une référence urgente en ophtalmologie

3 Lesquels des énoncés suivants sont vrais? 1. La plupart des causes de l œil rouge peuvent être diagnostiquées au bureau du médecin de famille. 2. La plupart des causes de l œil rouge sont sévères. 3. La conjonctivite est la cause la plus fréquente d un œil rouge en communauté. 4. L'examen au biomicroscope (lampe à fentes) est nécessaire pour mettre en évidence la plupart des opacités cornéennes et identifier des cellules dans la chambre antérieure. 5. L omnipraticien peut traiter tous les patients se présentant avec un œil rouge. A) 1, 2 et 3 B) 1, 3 et 5 C) 3 et 4 D) 1 et 3 E) Tous les énoncés

4 Anatomie de l oeil Ref: jumbotronics.wordpress.com

5 Diagnostic différentiel de l œil rouge Étiologies traumatiques Étiologies non traumatiques

6 Oeil rouge traumatique Abrasion /érosion cornéenne Corps étranger cornéen Corps étranger sous la paupière Hyphéma Kératite aux rayons ultraviolets (U.V.) Brûlure chimique ou thermique Corps étranger intraoculaire Fracture orbitaire Lacération cornéenne ou rupture du globe oculaire

7 Oeil rouge non traumatique Conjonctivite Virale Bactérienne Allergique Kératite herpétique Glaucome aigu Épisclérite Sclérite Hémorragie sousconjonctivale Uvéite antérieure aiguë Cellulite orbitaire

8 Démarche clinique en 8 étapes 1. Acuité visuelle 2. Conjonctive 3. Sécrétions 4. Opacités cornéennes 5. Atteinte épithéliale 6. Chambre antérieure 7. Pupilles 8. Autres symptômes

9 1. Évaluer l acuité visuelle NORMALE Conjonctivite virale, bactérienne et allergique Hémorragie sous conjonctivale DIMINUÉE Trauma Kératite Uvéite antérieure aiguë Glaucome aigu Cellulite péri-orbitaire

10 2. Inspecter la conjonctive Hyperémie localisée Hémorragie sousconjonctivale Péricornéenne ou périlimbique Kératite infect. Uvéite Glaucome Hyperémie diffuse Trauma Inflammation Conjonctivites

11 3. Évaluer le type de sécrétions Aucune Hémorragie sousconjonctivale Claire Trauma, kératite, uvéite, glaucome, conjonctivite virale ou allergique Séro-sanguinolente Trauma Purulente Infection bactérienne

12 Aucune 4. Détecter la présence d opacités cornéennes Conjonctivite Opacités diffuses (grisaille) Glaucome Kératite aux rayons U.V. Opacité localisée Kératite herpétique Ulcère cornéen

13 5. Rechercher une atteinte épithéliale (fluorescéine) Kératite herpétique Abrasion cornéenne Irritation 2e au port de lentilles cornéennes Kératite aux rayons U.V. Brûlure chimique

14 6. Évaluer la chambre antérieure Absente Lacération du globe Étroite Glaucome aigu Cellules en suspension Uvéite ant. aiguë Sang Hyphéma, perforation du globe Pus (hypopyon) Ulcère cornéen

15 7. Examiner les pupilles (comparaison du diamètre, réflexe photomoteur, Mydriase Trauma #1 Paralysie 3e nerf crânien Glaucome aigu Iatrogène (atropine) régularité du contour) Myosis Uvéite #1 Syndrome de Horner Iatrogène (pilocarpine, narcotiques)

16 8. Rechercher d autres symptômes Douleur & photophobie Trauma, kératite, uvéite, glaucome Halos colorés, douleur abdo, vomissements Glaucome aigu Prurit & chémosis Conjonctivite allergique Adénopathies pré-auriculaires Conjonctivite virale

17 Autres étapes utiles 9. Mesurer la pression intra-oculaire dans les 2 yeux Normale: si entre mmhg si comparable des 2 côtés Si augmentée, suspecter glaucome aigu 10. Inspection du visage, des paupières et des cils 11. Évaluer l état général du patient

18 Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et rougeur bilatéraux.

19 Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et rougeur bilatéraux. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Normale Hyperémie diffuse, chémosis Clair Nil Nil Normale Normales Prurit oculaire, rhinorrhée claire

20 Conjonctivite allergique (cas 1) Tx Éviter allergènes Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, éviter de frotter les yeux Médication: Antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine) ou PO (ex: diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine) et/ou Décongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline, tetrahydozoline) Si Sx sévères et échec au Tx de 1 ère ligne: AINS topiques (ex: ketorolac) Antihistaminiques mast cell stabilizers (cromolyn sodium, lodoxamide) Suivi PRN

21 Cas 2: Enseignante de 35 ans, rougeur et irritation de l OG.

22 Cas 2: Enseignante de 35 ans, rougeur et irritation de l OG. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Normale Hyperémie diffuse Mucoïde Nil Nil Normale Normales Sx d I.V.R.S., adénopathie préauriculaire

23 Conjonctivite virale (cas 2) Tx Auto-résolution en 2-3 semaines Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses chaudes ou froides, éviter de frotter les yeux Mesures pour prévenir la transmission (ex: lavage de main) Médication peu utile et risque d effet rebond lors de l arrêt. Si Sx sévères, on peut tenter: antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine) décongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline, tetrahydozoline) Éviter antibiotiques! Suivi PRN (ex: si détérioration de l état ou nouveaux Sx)

24 Cas 3: Jeune homme de 18 ans, écoulement oculaire purulent.

25 Cas 3: Jeune homme de 18 ans, écoulement oculaire purulent. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Normale Hyperémie diffuse Purulent abondant Nil Nil Normale Normales Sensation d irritation

26 Conjonctivite bactérienne (cas 3) Tx de conjonctivite bactérienne Cultures des sécrétions. Rechercher S & Sx d urétrite. Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, éviter de frotter les yeux Mesures pour prévenir la transmission d un œil à l autre ou d une personne à l autre (ex: lavage de main) Cesser le port et désinfecter ou remplacer lentilles cornéennes Médication antibiotique: 1 ère ligne ou tx empirique: Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10% Si lentilles cornéennes (pseudomonas), gouttes de fluoroquinolones (ex: ciprofloxacin) 2 e ligne: Tx selon cultures ou antibiotiques à plus large spectre (ex: bacitracin, polymyxin) Éviter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire 3 e ligne: fluoroquinolones Suivi dans 48 heures si pas d amélioration ou si symptômes d alarme Tx spécifique de «conjonctivite bactérienne hyperaiguë» (N. gonorrhea): admission et antibio IV

27 Kératite bactérienne / Ulcère cornéen / Hypopyon Référence immédiate en ophtalmo Cultures des sécrétions Tx initial Gouttes antibiotiques topiques à large spectre chaque minutes Gouttes cycloplégiques +/- débridement ou drainage chirurgical

28 Référence urgente en ophtalmo Kératite virale (herpétique) Tx initial Antiviraux topiques (ex: trifluridine) +/- AINS topiques 2 e ligne: antiviraux PO (ex: acyclovir, famcyclovir) Eviter corticostéroïdes!

29 Cas 4: Garçon de 14 ans, douleur oculaire et fièvre.

30 Cas 4: Garçon de 14 ans, douleur oculaire et fièvre. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Oeil peu ouvert Hyperémie diffuse, chémosis Muco-purulent Nil Nil Plus étroite Légère mydriase Fièvre, céphalée, exophtalmie, rhinorrhée purulente, Pioc. élevée,ophtalmoplégie

31 Cellulite orbitaire (cas 4) Référence immédiate en ophtalmo Admission avec examens ophtalmiques et neurologiques répétés RX sinus, Scan orbites et cérébral +/- angio scan ( pour évaluer sinusite et pour éliminer abcès cérébral ou thrombose sinus caverneux) Tx initial Antibiotiques IV: Céphalo 3 e génération IV (céfotaxime ou ceftriaxone) ou vancomycin si allergie pénicilline +/- Clindamycin IV (couvrir anaérobes) Tx support: analgésie, hydratation, etc. Drainage chirurgical selon évolution

32 Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil rouge et douloureux.

33 Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil rouge et douloureux. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Diminuée Hyperémie péricornéenne Clair, liquide Nil Nil Cellules visibles au biomicroscope Myosis, non réactives Douleur, photophobie

34 Uvéite antérieure aiguë (cas 5) Référence urgente en ophtalmo Tx initial de l uvéite non infectieuse Corticostéroïdes topiques (ex: prednisolone 1%) Cycloplégiques (ex: cylcopentolate, homatropine) Investigations complémentaires pour éliminer maladie systémique associée Ex: arthrite rheumatoïde juvénile (cas 5), maladie inflammatoire de l intestin, spondylarthropathie, infection, néoplasie

35 Cas 6: Femme, 72 ans, symptômes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux.

36 Cas 6: Femme, 72 ans, symptômes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Diminuée Hyperémie péricornéenne Clair Opacification diffuse Nil Étroite Mydriase fixe Nausées & vomissements

37 Glaucome aigu à angle fermé (cas 6) Référence immédiate en ophtalmo Tx initial: Diminuer pression intraoculaire Bloqueur bêta-adrénergique topique (ex: timolol) Inhibiteur anhydrase carbonique IV puis PO (ex: acetazolamide) +/- agoniste alpha-adrénergique topique (ex: brimonidine) Réduire inflammation avec corticostéroïde topique (ex: prednisolone) Tx de support: décubitus dorsal, antiémétique, analgésique, etc. Puis 1 heure après traitement initial, renverser l angle fermé avec gouttes myotiques (ex: pilocarpine) Equilibrer les pressions chambre ant. et post. avec iridotomie au laser

38 Cas 7: Garçon de 10 ans, a reçu un élastique au niveau de l OD.

39 Cas 7: Garçon de 10 ans, a reçu un élastique au niveau de l OD. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Chambre antérieure Pupilles Autres symptômes Diminuée Hyperémie diffuse Clair, liquide Nil Déficit épithélial Normale Normales Douleur, photophobie

40 Abrasion de la cornée (cas 7) Tx initial Lubrifiants oculaires Médication antibiotique prophylactique (suggérée, mais peu étudiée) Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10% ou de ciprofloxacin (si lentilles cornéennes) Éviter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire Analgésie Analgésie systémique (ex: acétaminophène, AINS, opiacés) ou AINS topiques (ex: diclofenac) Non recommandées en général mais peuvent être utiles si surface d abrasion de plus de 50% de la cornée: Gouttes cycloplégiques (ex: cyclopentolate ou homatropine) Occlusion mécanique de l oeil avec gazes Ne pas prescrire d anesthésiques topiques (ex: proparacaine) Vaccin tétanos non recommandé pour abrasion cornée ou corps étranger cornéen Suivi dans heures

41 Cas 8: Mécanicien de 32 ans, douleur lorsqu'il cligne des paupières.

42 Cas 8: Mécanicien de 32 ans, douleur lorsqu'il cligne des paupières. Acuité visuelle Conjonctive Écoulement Normale Hyperémie diffuse Clair, liquide Opacités cornéennes Atteinte épithéliale Nil Chambre antérieure Normale Fines stries linéaires à la fluorescéine a n cornée Pupilles Autres symptômes Normales Douleur & photophobie

43 Corps étranger sous-palpébral(cas 8) Tx: Anesthésie locale avec proparacaine Eversion de la paupière Exérèse du corps étranger Irrigation Cotton-tige imbibé d eau stérile Aiguille ou pinces Si c.e. transperce paupière, référer en ophtalmo Tx standard de l abrasion cornéenne secondaire +/- Vaccin tétanos Prévention: lunettes protectrices

44 Corps étranger cornéen Tx: Anesthésie locale avec proparacaine Exérèse du corps étranger Irrigation Cotton-tige imbibé d eau stérile Aiguille 25 ou pinces Tx standard de l abrasion cornéenne secondaire Vaccin tétanos non recommandé Suivi heures Prévention: lunettes protectrices Si difficulté à enlever c.e. ou si perforation du globe (Siedel test +), référer en ophtalmo Cureter l anneau de sidérose avec drill ophtalmique si disponible. Sinon, référer en ophtalmo

45 Trauma oculaire contondant avec Référence immédiate en ophtalmo Tx initial: Repos, tête surélevée degrés Patch oculaire Analgésie: éviter ASA ou AINS Dans certains cas particuliers: Corticostéroïdes topiques ou PO Cycloplégiques Antifibrinolytiques hyphéma

46 Rupture du globe oculaire Référence immédiate en ophtalmo Tx initial: Repos en décubitus dorsal Protection œil avec coquille rigide Pas de Rx topiques Antibio IV R/O corps étranger et perforation oculaire (RX+/- scan, et examen lampe à fentes) Vaccin anti-tétanos si c.e. perforant Chirurgie

47 Brûlure chimique Tx initial Irrigation immédiate avec eau +++ A l urgence, anesthésie locale puis NS 1-2L Cible: ph ioc.7-8 Identifier le produit si possible et son ph Appel au Centre antipoison Référence urgente en ophtalmo

48 Pathologies traitées et suivies en première ligne Hémorragies sous-conjonctivales Conjonctivites (virales, bactériennes*, allergiques) Abrasions cornéennes* Corps étrangers cornéens* Aussi Orgelaie / Chalazion Blépharite Réactions allergiques Syndrome des yeux secs Irritation secondaire aux lentilles cornéennes * Suivi 48 heures après début du traitement. Si pas d amélioration ou si détérioration, référer à l ophtalmologiste.

49 Symptômes & signes de danger Diminution acuité visuelle, vision floue Hyperémie péricornéenne / Flush ciliaire Rupture des structures anatomiques Opacification de la cornée Sensation sévère de corps étranger avec incapacité d ouvrir l oeil Chambre antérieure étroite, hyphéma, hypopyon Anisocorie ou pupille irrégulière Douleur intense, photophobie, halos colorés, céphalée, vomissements, fièvre, anomalies neurologiques Pression intra-oculaire augmentée

50 Indications de référence en ophtalmologie Très urgentes (immédiate ou dans les heures qui suivent) Trauma pénétrant / corps étranger intra-oculaire / Rupture du globe Hyphéma Glaucome aigu Kératite bactérienne/ Ulcère cornéen/ Hypopyon / Cellulite orbitaire Urgentes / Semiurgentes (dans les 24 heures après début du Tx) Uvéite antérieure aiguë Kératite virale (herpétique) Anomalies pupillaires Atteintes de la vision

51 Lesquels des énoncés suivants sont vrais? 1. La plupart des causes de l œil rouge peuvent être diagnostiquées au bureau du médecin de famille. 2. La plupart des causes de l œil rouge sont sévères. 3. La conjonctivite est la cause la plus fréquente d un œil rouge en communauté. 4. L'examen au biomicroscope (lampe à fentes) est nécessaire pour mettre en évidence la plupart des opacités cornéennes et identifier des cellules dans la chambre antérieure. 5. L omnipraticien peut traiter tous les patients se présentant avec un œil rouge. A) 1, 2 et 3 B) 1, 3 et 5 C) 3 et 4 D) 1 et 3 E) Tous les énoncés

52 Références Manuel Basic Ophthalmology, de Cynthia A. Bradford, MD. Sites web: Lien modules d auto-apprentissage: Up To Date emedicine