22 ème journée bas normande de perfectionnement des infirmiers anesthésistes

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1 Introduction XXII ème Journée Bas Normande de perfectionnement IADE choc hémorragique, quoi de neuf? Etat de choc avec hémorragie plutôt que «choc hémorragique». Des circonstances précises: Patient traumatisé grave. Hémorragie de la délivrance. Rupture d anévrysme de l aorte abdominal. C est-à-dire un saignement aigu et massif entrainant une hypovolémie vraie conduisant à un état de choc. Samedi 15 Octobre 2011 Dr. Buléon Clément Pôle Réanimations-Anesthésie-SAMU CHU de Caen Page 1 A différentier du saignement per-opératoire (même important) prévisible/prévu. Page 2 Jeune homme de 15 ans, sans antécédent ni traitement pris en charge au CH de l Aigle pour suspicion d appendicite aiguë. Bilan pré-opératoire la veille: Hb 17,3 g/dl ; plq /mm 3 ;TP 91%. Caen L Aigle 13h05: entrée en salle pour appendicectomie par cœlioscopie. 13h10: induction. 13h20: Insertion du trocart réalisant une plaie artérielle. Survenue rapide d un état de choc sur hémorragie massive avec pouls filant et TA imprenable. Conversion en laparotomie, introduction de noradrénaline, d adrénaline et commande de PSL de la réserve. 13h35 à 15h00: tentative d hémostase chirurgicale (échec) puis packing. de 18 CG et de 4 PFC. Hémodynamique instable. Caen-L Aigle: - 1h45 par la route - 27 min en hélico 14h00: Hb 4,0 g/dl plq /mm 3 TP < 10% TCA > Tmax fibrinogène indosable. La veille: Hb 17,3 g/dl plq /mm 3 TP 91%. Page 3 Page 4 14h40: demande de transfert au CHU. 15h00: Décision MAR bloc des urgences, régulations 14 & 61 d envoyer un MAR & un chirurgien vasculaire du CHU au CH L Aigle. 15h00 à 16h30: Patient instable, TA imprenable sous adrénaline et noradrénaline. Pantalon anti-choc gonflé. de 10 CG et 5 PFC, UI de CCP et 3g de fibrinogène. Reprise chirurgicale à 16h30: hémopéritoine massif. 16h30: Hb 12,0 g/dl plq 7 000/mm 3 TP 12% TCA > 180 fibrinogène < 0,10 g/l. 16h45: Arrivée de l équipe MAR-chir vasculaire du CHU. Saignement actif majeur. Patient instable sous fortes doses d amines. Page 5 16h45 à 17h30: Hémostase chirurgicale d une plaie de l iliaque primitive droite. Pose de KT de PA. des PSL (6 CG, 6 PFC et 2 CUP) et produits pro-coagulants (Fibrinogène 6 g, Exacyl 2 g, CCP UI et Novoseven 12 mg) amenés de Caen. 17h30: Hb 10,7 g/dl plq /mm 3 TP 42% ph 6,76 TCA > 180 fibrinogène 1,82 g/dl. 18h20: transfert héliporté vers la réanimation pédiatrique du CHU de Caen d un patient stabilisé sans saignement actif. de 4 CUP. 20h00: Hb 13,8 g/dl plq /mm 3 TP 100% ph 6,96 TCA 2,1 fibrinogène 2,1 g/l. Page 6 1

2 20h30: Total transfusion: 34 CG 15 PFC 6 CUP UI CCP + 9 g de fibrinogène + 4 g de Ca g d Exacyl + 12 mg de Novoseven J1: repris au bloc pour colectomie gauche sur souffrance mésentérique. Par la suite Evolution favorable. Etat neurologique identique au préopératoire. Extubation à J7. Sortie de réa à J9. en réa de 3 CG, 10 PFC et 2 CUP. Page 7 A retenir de ce cas clinique Contrôle rapide du saignement déterminant (chirurgie, packing, embolisation). «Limiter» le remplissage vasculaire. Gestion globale de la transfusion pro-active, précoce, sans attendre les bilans pour lutter contre l anémie & la coagulopathie. «Expérience» du choc hémorragique: évaluation, anticipation & analyse de la dynamique. Ratio CG/ PFC et CG+PFC/CUP. Traitements adjuvants de l hémostase: o Antifibrinolytique o Fibrinogène o +/- VII activé o CCP??? o Autres à venir? Page 8 A retenir de ce cas clinique Aspects organisationnels Référentiel récent «Trauma Center» de différent niveaux. Orientation rapide & adaptée des patients graves ou mise à disposition d équipe. Equipes spécialisées, identifiées et habituées à ces situations. Action combinée et simultanée du chirurgien & de l anesthésisteréanimateur. Accès rapide à des PSL. «The multidiscipinary Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma» Page 9 Page 10 Usage de garrots de membres. Normoventilation. Body-scanner «systématique». Monitorage des lactates & du déficit de bases. FAST echo précoce. Chirurgie en urgence pour hémopéritoine. Embolisation ou packing pré-péritonéal pour les fractures de bassins instables après fixation. Stratégie du «damage control». Page 11 Page 12 2

3 Hémostase chirurgicale initiale rapide (packing, clampage aortique). Objectifs de PA, systolique entre 80 & 100 mmhg. Hémoglobine cible entre 7 & 9 g/dl. Usage précoce de PFC. Remplissage par : cristaloïdes, SSH et colloïdes. Lutte contre l hypothermie. plaquettaire, cible de 50 à /mm 3. Usage de fibrinogène, cible > 1,5 g/l. PAS de desmopressine ni d antithrombine. Page 13 Page 14 Quelques évidences Minimiser le temps entre le trauma & la chirurgie d hémostase Et des nouveautés Monitorage de la coagulation et usage de la thromboélastométrie. Evaluation de l importance du saignement Nécessiter de contrôler le saignement Nécessiter d identifier l origine du saignement. PAS de monitorage du saignement sur le seul hématocrite Stabilisation des fractures de bassins Monitorage de la coagulation et du Ca 2+ i. Antagonisation des AVK par CCP Page 15 Usage d agents hémostatiques topiques au cours de la chirurgie. Usage d antifibrinolytiques (a. tranexamique). Recours au rfviia (Novoseven) envisageable dans certaines circonstances. Page 16 Remplissage vasculaire.. Prise en charge du choc hémorragique Remplissage vasculaire Dilemmes Rétablissement de la volémie - Hémodilution - Coagulopathie Produits favorisant la coagulation. Support aminergique. Page 17 Titration du remplissage vasculaire. N Eng J Med 1994; 331: J Trauma 2002; 52: Page 19 3

4 Produits Concentrés Globulaires: Dépendance directe de l oxygénation tissulaire du taux d Hb: CaO 2 = SaO 2 x 1, 34 x [Hb] + PaO 2 x 0,003 Rôle du taux d Hb dans l hémostase via la rhéologie plaquettaire. Arteriosclerosis 1988; 8: Thromb Haemost 1999; 81: Plasma Frais Congelés: Utilisation précoce recommandée dans les hémorragies massives. 2010; 50: J Trauma 2007; 662:11-9. Anesth Analg 2009; 108: Correction partielle des perturbations de l hémostase. Br J Anaesth 2010; 104: Concentrés d Unités Plaquettaires: élément indispensable de l hémostase. Page 20 Seuils/Objectifs Concentrés Globulaires: 7 à 9 g/dl (10 g/ dl si TC). Effet sur la rhéologie plaquettaire. Anémie profonde majore le saignement. J Trauma 2004; 57: Br J Anaesth 2005; 95: Plasma Frais Congelés: Immédiat & précoce lors d hémorragie massive ou de coagulopathie: TP < 50% ou TCA > 1,5 Témoin. Br J Anaesth 2005; 95: Br J Haematol 2004; 126: Anesthesiology 1996; 84: Concentrés d Unités Plaquettaires: plq < /mm 3 voir < /mm 3. Br J Haematol 1998; 101: JAMA 1994; 271: Page 21 Ratio Un phénomène dynamique PFC/CG: Stratégies militaires puis civiles de réduction du ratio PFC/CG de 1/4 à 1/3 à 1/2 à 2/3 voir 1/1; permettant une réduction de mortalité. J Trauma 2007; 63: J Trauma 2008; 64:S69-77, discussion S77-8. J Trauma 2008; 65: Ann Surg 2008; 248: Pas de ratio arrêté définitivement, mais une tendance vers un ratio à 1/1. Ne pas attendre les résultats labo pour avancer dans la transfusion. Importance de l expertise/expérience «hémorragie massive». T0 CG PFC CG PFC Plaquettes CG PFC CUP/CG: amélioration de la survie pour des ratios à 1/ 5 et plus. J Trauma 2008; 65: Arch Surg 1999; 134: Page 22 clinique labo clinique labo clinique labo Page 23 Hémovigilance Adjuvants pro-coagulants Quelque soit l urgence, importance du respect de l hémovigilance: Contrôle identité patient. Contrôle compatibilité des produits. Contrôle ultime auprès du patient. Traçabilité. Rôle primordiale de l IADE. En cas de transfusion massive, 1 IADE dédié(e) exclusivement à la transfusion & à l hémovigilance. Page 24 Antifibrinolytique: acide tranexamique/exacyl. Modalité: bolus de 1 g puis administration continue 1 g/8h. Lancet 2010; 376: Fibrinogène: Augmentation de survie chez les victimes militaires recevant plus de fibrinogène. Seuil/objectif = 1,5 à 2 g/l. Dose initiale de 3 à 4 g de fibrinogène ou 50 ml/kg de plasma cryoprécipité. Novoseven: En cas de persistance d une hémorragie en dépit d une prise en charge complète : exacyl, CG, PFC, plq, fg, Ca 2+ Après avoir corrigé en partie les paramètres biologiques et cliniques. Page 25 4

5 Mesures de réa associées Mesures de réa associées Monitorage «standard»: PA invasive, volémie ( PP), diurèse, bilan entrées/sorties, température Pression artérielle: Tolérer l hypota améliore la survie. J Trauma 1992;33: Apport de Ca 2+ : Hypocalcémie majorée par le citrate des PSL. Indispensable pour la coagulation et pour la contraction myocardique. J Trauma 2008; 65: Valeur cible: 1,1 à 1,3 mmol/l. Dose initiale: 2 g de CaCl 2. Objectifs tensionnels bas: TA Sys 80 à 100 mmhg, PAM 60 à 65 mmhg J Trauma 2008; 65: Lutte contre l hypothermie: Burris, 1999 Altération des fonctions enzymatiques de la coagulation (plq & facteurs). Capone, 1995a c < 35 c: facteur indépendant de saignement & de mortalité. Support aminergique: noradrénaline +++ Capone, précoce, 1995b adapté aux objectifs PA. J Trauma 1992; 35: Kowalenko, 1992 Limite le remplissage vasculaire donc de la coagulopathie. Marshall, 1997 Améliore de la survie. Stern, 1993 Stern, 1995 Crit Care Med 2003;31: Stern, 2000 Talmor, 1999 Lutte contre l acidose: fait partie de la triade délétère aggravant la Lutte contre l hypoxie tissulaire: coagulopathie. L hyperoxie réduit la mortalité au cours des anémies profondes. Total (95% CI) Hypotensive J Trauma 2008; Normotensive 65: Anesthesiology 2004; 100:70-6. J Trauma 2003;55:571-9 Page 30 Page 31 Monitorage Biologie «standard»: Quoi? Hb, plaquettes, Hématocrite, TP, TCA, INR, fibrinogène. GdS, lactates, excès de bases et Hemocue. Quand? Dès l arrivée et très régulièrement (toutes les 30 min à la phase aigüe). Thromboelastogramme (ROTEM/TEG): évaluation de la coagulation en temps réel suivi du CT (temps de formation du caillot) et du CMT (stabilité maximum du caillot). A Venir? Les pistes en 2011 Concentré de Complexes Prothrombinique?? Facteurs vitamino-k dépendants 1 PFC (250mL) = 0,5 à 1,0 UI/mL de facteurs 1 CCP (20 ml) = 500 UI Anesthesiology 2008; 109: Usage systématique pour l antagonisation des AVK. Faisceau d argument convergent vers un bénéfice chez le traumatisé. Etudes nécessaires +++ Crit Care 2010; 14:R55. Anesthesiology 2010; 113: Transporteurs d O 2 synthétiques ou semi-synthétiques? Echec récent (à<1%) d un test de non infériorité d un HBOC. J Am Coll Surg 2009; 208:1-13. Page 32 Facteur XIII activé? Monitorage/guidage en temps réel de l hémostase: ROTEM - TEG Page 33 Prise en charge de l état de choc hémorragique (du traumatisé grave) est multi-facettes: o Aspects organisationnels. o. Connaissances & pratiques sont en constante évolution. Référentiel récent donnant un certains nombres d indications précises. Maîtres mots = «analyse réaction rapide» Aspects organisationnels Patient en état de choc hémorragique doit être: Au «bon» endroit, il faut l y amener. Au «bon» moment, il faut minimiser les délais. Avec la «bonne» équipe médicale il faut une équipe identifiée, spécialisée. Avec la «bonne» prise en charge il faut des protocoles. «bon» endroit «bon» moment «bonne» équipe Amélioration de la survie Page 36 Page 37 5

6 Remplissage vasculaire titré équilibré avec noradrénaline, cibles PA Sys 80 à 100 mmhg ; PAM 65 mmhg. : CG, cible: Hb cible 7 à 9 g/dl. PFC, cible: TP > 50% ; TCA < 1,5 témoin. CUP, cible: plaquettes > à /mm 3. Ratios: o PFC/CG 1/1 à 2/3 o CUP/CG 1/5 Produits favorisant la coagulation: Exacyl: 1g/10 min puis 1g/8h. Fibrinogène, cible: > 1,5 à 2 g/l. +/- rfviia: 200 µg/kg puis 100 µg/kg H1 & H3. Autres à l avenir?? (CCP, XIIIa)? Monitorage de la coagulation régulier & répété, dosage: Hemocue, GdS, lactates, BE, NFS, TP, TCA, fibrinogène, ROTEM. Page 38 Page 39 Réanimation Traitement du choc hémorragique Traitement du saignement Traitement de la coagulopathie Adjuvants de la coagulation Page 40 Traitement du choc hémorragique Page 41 Ca va saigner?? Merci de votre attention Depuis 2000, 13 rencontres: France 10 victoires Pays de Galles 3 victoires Page 42 Page 43 6

7 Merci de votre attention Page 44 7