INSULINOTERAPIE DU DIABETE DE TYPE 2. Soirée FORGENI du 19/06/2008

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1 INSULINOTERAPIE DU DIABETE DE TYPE 2 Soirée FORGENI du 19/06/2008 Expert : Pr JP Riou Synthèse : Dr B Senez Note de soirée : Drs E Farjas, D Mas et JL Mas, P Moulin Rédaction de la synthèse : juillet 2008, version 00 NOTE TECHNIQUE Le présent document est une synthèse des notes de la soirée du 19/068/2008 prises par E Farjas, D Mas, JL Mas, P Moulin et B Senez. Il a été ajouté des notes lors d'une soirée du réseau Dialogs en date du 06/12/2007 sur le même sujet et à l'occasion de laquelle nous avons rencontré et invité (avec bonheur) le Pr JP Riou. Les animateurs (Dr JL Mas et B Senez) ont déclaré, pour l'année n'avoir aucun conflit d'intérêt. Notre expert, le Pr JP Riou, a déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt pour le thème abordé. Il ne nous a pas remis de document spécifique à publier sur le site de Forgeni. Forgeni, ses animateurs, les participants remercient vivement le Pr JP Riou pour la formation qu'il nous a faite. Nous avons remarqué le côté extrêmement pragmatique et pratique de l'exposé et des échanges avec notre expert. Ainsi la soirée ne s'est pas transformée en un cours magistral sur les insulines mais fut un échange de pratiques autour d'une insulinothérapie pratique (dans tous les sens du terme) du diabète 2. UNE PHYSIOLOGIE POUR COMPRENDRE Les besoins en insuline sont quotidiens; En cas de privation totale et brutale de la sécrétion d'insuline, l'espérance de vie naturelle est de 5 jours, environ. Les besoins en insuline varient de 0,5 UI/Kg/j à 1 UI/kg/j, en moyenne 0,7 UI/kg/j. Le sportif a des besoins moindres en insuline, plus proches de 0,5 UI/kg/j. Inversement, le sujet de plus de 60 ans a des besoins plus importants, plus proches de 1 UI/kg/j. L'obèse a également des besoins supérieurs du fait de l'insulinorésistance. Dans le diabète insulinoprive (pancréatectomie, etc..., les besoins sont proches de 0,5/kg/j du fait de l'absence de sécrétion de glucagon. Lorsque les besoins sont < 0,5 UI/kg/j, il existe encore une sécrétion d'insuline. Lorsqu'ils sont > 1 UI/kg/j on est dans une situation d'insulinorésistance majeure. Les besoins en insuline se répartissent ainsi chez le diabétique de type 1: 30 % des besoins en insuline servent «à vivre» (insuline basale) 70 % des besoins en insuline sont nécessaires aux repas (insuline bolus). Il faut 1 UI d'insuline pour métaboliser 8g de sucre. La répartition «moyenne» se fait à raison de : 1/5 le matin, 2/5 le midi 2/5 le soir. Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 1/7

2 ~28% 30% ~14% ~28% Insuline basale Ins. bolus matin Ins. bolus midi Ins bolus soir Illustration 1: Répartition des besoins en Insuline Par exemple. Un homme de 90 kg est diabétique. Ses besoins théoriques sont de : Besoins totaux : 90 * 0,7 = 63 UI d'insuline Besoins de base (30%) : 63 * 0,30 = 19 UI d'insuline Besoins bolus (70%) : 63 * 0,70 = 44 UI d'insuline Le matin (1/5): 9 UI Le midi (2/5): 18 UI Le soir (2/5): 18 UI Cette répartition dans la journée est assez théorique et les véritables besoins sont assez compliqués à déterminer. Jean Luc nous en a donné un exemple pour cette synthèse : Le schéma 1 UI/ pour 8 gr de glucides est le schéma adapté pour l'insulinothérapie fonctionnelle. En Effet chaque repas est variable et donc il faut théoriquement adapter la quantité d'insuline du bolus à la quantité de sucres ingérés au repas. Par exemple au repas de midi : Pain 50 g = 30g de glucides Pâtes 100 g = 80 gr de glucides Dessert (une orange = 15 g de glucides) Total = 125 g de glucides et donc 125/8 = 15 UI de bolus. Ce mode de calcul est plus complexe mais plus précis que l'estimation 1/5,2/5,2/5 qui nous donnerait à midi un bolus de 18 UI. Cadre 1 : Exemple de calcul du bolus Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 2/7

3 Il est également possible de faire tout le calcul des bolus à partir de la ration glucidique théorique. Soit un homme de 80 kgs insulineprive. Pour rester normopondéral ses besoins énergétiques sont de 30 kcal/kg/j, soit 2,400 kcal/j. Les glucides doivent représenter 50% de l'apport énergétique, soit 1,200 kcal. Comme les glucides ont un poids calorique de 4 kcal/g, l'apport glucidique est donc de 1,200/4 = 300 g. Ils se répartissent selon : le matin 1/5, soit 60 g, soit 60g/8 = 7,5 UI d'insuline le midi 2/5, soit 120g, soit 120g/8 = 15 UI d'insuline le soir 2/5, soit 120g, soit 120g/8 = 15 UI d'insuline Le glucose se fixe sur l'hémoglobine (Hb) pour donner de l'hémoglobine glyquée (HbG). Cette fixation est directement proportionnelle au taux moyen de sucre. Le taux d'hbg est proportionnel au taux moyen de sucre pendant les trois mois qui ont précédé. C'est également un excellent marqueur prédictif des complications cardio-vasculaires du diabète. HbG (%) Esp vie normale Esp vie Esp norm vie normale Esp de vie (ans) Esp vie = 20 ans Espér de vie HbG 4 Esp vie Esp = 10 vie ans = 10 ans ,20 3,4 5 Glycémie moyenne Relation entre le taux de sucre, le taux d'hbg et l'espérance de vie Le notion d'un diabète gravidique dans les antécédents est un marqueur de risque puissant d'évolution ultérieur vers un diabète constitué. une première grossesse accompagnée de diabète gestationnel évolue vers un diabète persistant dans 30 % des cas, environ deux grossesses avec diabète gravidique : 70 % sont persistants. Troisième grossesse avec diabète gravidique : presque 100% sont persistants. Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 3/7

4 EXAMENS ET SUIVI DU DIABETE 2 La microalbuminurie doit être dosée tous les ans. Le Pr Riou rappelle l'inexorable évolution vers l'insuffisance rénale terminale, en quelques années, à partir de l'apparition d'une microalbuminurie. Les IEC sont un progrès majeur pour ralentir cette progression. Ils sont indiqués lorsque le seuil dépasse 30 mg/l (Cf infra). La microalbuminurie signale l'atteinte néphronique 8 ans, environ, avant l'apparition de l'insuffisance rénale et est un marqueur du risque de macroangiopathie diabétique (infarctus, AVC, athérome diffus). Il n'est plus nécessaire de faire un recueil sur 24 heures. Un simple recueil matinal est suffisant. Pour cela, le patient vide sa vessie au lever, prend son petit déjeuner et recueille ses urines deux heures plus tard. C'est sur cet échantillon que se fera le dosage. La précision est suffisante en clinique. D'autres examens doivent être réalisés au moins un fois l'an, notre expert en rappelle et souligne tout l'intérêt : F0, palpation des pouls, examen des pieds, recherche d'une neuropathie (ROT, monofilament nylon), dosages des lipides et de la créatinine (avec calcul du Cockroft). La recherche d'une cétose a peu d'intérêt dans le diabète 2. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX L'observance thérapeutique est un problème majeur chez le diabétique. Le Pr Riou rappelle que 65 % des médicaments partent à la poubelle. Cette observance doit donc être évaluée régulièrement. Deux éléments concourent à l'observance : le nombre de comprimés à absorber et les effets secondaires ressentis (notamment les troubles digestifs de la metformine). La prise en charge de l'obésité est importante, mais cela reste très théorique puisque d'une manière générale les résultats de cette prise en charge sont mauvais. Une réduction pondérale significative n'est obtenue que dans 5% des situations au mieux, quelque soit l'intervenant. Par contre l'exercice physique, dont la marche, joue un rôle important (note du WM : intérêt démontré!). L'aspirine doit être largement utilisée chez le diabétique car le risque thrombotique y est supérieur à celui de la population générale. A priori il n'y a aucune raison de préférer un dosage plus qu'un autre. L'efficacité semble la même de 75 à 300 mg/j. Par contre les effets secondaires sont dose dépendants. Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont un progrès majeur pour le diabétique, spécialement celui à risque rénal. Les IEC doivent être proposés dès que la microalbuminurie dépasse le seuil de 30 mg/l, à petite dose, progressivement croissante. Les ADO ont une efficacité assez modeste, environ 1 % sur le taux initiale d'hémoglobine glyquée. La metformine ne produit ses pleins effets qu'après un mois de traitement. Apparemment, trois prises de sulfamides ou de metformine sont équivalentes à deux prises. Les sulfamides doivent être suspendus si l'on ne mange pas. Les glitazones entrainent une augmentation du tissu adipeux qui se traduit par une prise de poids. Leur efficacité est incertaine et les effets secondaires sont nombreux et importants. Ils augmentent la mortalité cardio-vasculaire par insuffisance cardiaque. Ils sont logiquement contre indiqués dans une telle situation. L'exenatide est un inhibiteur du glucagon. Il pourrait être intéressant pour réduire la glycémie en cas de prise de poids problématique. Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 4/7

5 INSULINE et INSULINES Le Pr Riou ne nous a pas fait un exposé magistral sur les multiples insulines et nous l'en remercions. Par contre son exposé a été d'une clarté exemplaire et nous essayons ciaprès d'en rapporter la quintessence. L'insuline «pour vivre», la basale est apportée par une insuline lente. L'insuline «pour manger» est apportée, aux besoins, par une insuline rapide. Côté insuline rapide on dispose de l'humalog, l'apidra et la Novo rapid qui agissent très rapidement (2 min.) et sur une durée courte de l ordre de 3 à 4 heures. Côte insuline lente on dispose de l'insuline glargine (Lantus) et de l'insuline detemir (Levemir). Notre expert a été très clair sur le choix qui doit être le notre. L'insuline detemir est nettement moins efficace que l'insuline glargine. La liaison à l'albumine de la detemir lui confère une durée d'action trop longue et une moindre activité. L'insuline glargine est utilisée au mieux avec le stylo Solostar et des aiguilles de 8 à 12 mm, plutôt 12 car les patients sont souvent pléthoriques. Solostar est plus pratique que l'optiset. Par contre l'éducation du patient est importante pour que la pression sur le bouton injecteur soit maintenue au moins 5 secondes afin que la dose totale d'insuline soit bien administrée. L'insuline glargine est administrée en une fois, le matin ou le soir, plutôt le soir au coucher (injection «bed time»). La durée d'action de l'insuline glargine est de 20 heures. Son délai d'action est de deux heures. L'objectif est d'obtenir une glycémie à jeun comprise entre 0,80 et 1,20 g/l. L'insuline rapide est injectée au moment des repas pour écrêter les pics d'hyperglycémie post prandiale. 1,2 1 0,8 0,6 Action I Glargine 0,4 0,2 0 Durée d'action de l'insuline glargine = 20 heures Illustration 2: Action de l'insuline Glargine Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 5/7

6 PRATIQUE DE L'INSULINOTHERAPIE Le Pr Riou recommande chaudement d'évoquer l'insulinothérapie tout au long du parcours de vie du diabétique de type 2 sous ADO. Ceci permet de la démystifier et de la dédramatiser. Le patient ne vivra plus la mise sous insuline comme une punition de son mauvais équilibre mais comme une étape, un moyen supplémentaire de prévenir les complications CV du diabète et améliorer son pronostic vital. L'insulinothérapie est instaurée en moyenne 8 ans après la découverte du diabète, en unité de diabétologie. Lors de la mise sous insuline, faut il continuer les ADO? La question n'est pas simple et mérite d'être discutée avec le patient. Associer de la metformine à l'insuline permet de diminuer les doses d'insuline. Inversement supprimer les ADO permet de simplifier un traitement souvent pléthorique. Au passage à l'insuline, l'augmentation des doses est tout sauf urgent. La mise à l'insuline dans le diabète de type 2 s'inscrit dans le temps. Il est urgent de donner «du temps au temps». Lors de l'instauration de l'insuline «bed time» avec la lantus, le suivi est initialement hebdomadaire puis bimensuel jusqu'à avoir trouvé un équilibre satisfaisant. Alors la surveillance pourra être élargie. On rappelle que la base de calcul théorique est (P = poids en kg): Insuline basale=0,3 0,7 U P L'objectif de l'insulinothérapie lente est d'obtenir une glycémie à jeun entre 0,80 et 1,20 g/l. Par ex : on peut commencer par une dose de 10 UI le soir. L'adaptation se fera tous les 3 à 4 jours en augmentant la dose de 4 en 4 UI/j. Le gain attendu est de -2,5 % sur l'hémoglobine glyquée antérieure. Les doses d'équilibre sont très variables selon les patients, parfois considérables (jusqu'à plus de 150 UI/j). Une fois l'objectif glycémique réalisé sur la glycémie matinale, la réalisation de glycémies post prandiales permettra de déterminer si des injections supplémentaires (bolus) sont nécessaires pour écrêter les pics hyperglycémiques. La base de calcul théorique de l'insuline bolus est (P en kg): Insuline bolus (P en kg) : Insuline bolus=0,7 0,7 U P pour le petit déjeuner : Insuline bolus matinal= 1 Insuline bolus 5 Pour le déjeuner et le diner Insuline bolus midi ou soir= 2 Insuline bolus 5 Pour les puriste et pour affiner, à chaque repas, l'insuline bolus est calculée par rapport à la consommation de glucides en grammes Insuline bolus= Glucides 8 Des bolus de 4 à 5 unités ont une action très rapide, en deux minutes, environ. C'est pour cela qu'ils sont administrés au début du repas et non avant. Le patient peut ressentir de petites hypoglycémies, environ une fois par mois. Cela est normal, plutôt un bon signe d'équilibre du diabète. Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 6/7

7 Le bolus d'insuline peut éventuellement être remplacé par une petite dose de sulfamide ou de glinidine comme la repaglinide. La répaglinide est prise 10 minutes avant le repas. Une question est souvent posée par les patients : l'insuline fait elle grossir? Dans l'absolu non. Cependant, un patient qui perdait 150 à 200 g de glucides par jour dans ses urines ne les perdra plus. Ceci représente alors un gain de 600 à 800 kcal/j qui peut le faire grossir. RESEAU DIALOGS Pour clore cette soirée de formation, le Pr Riou nous annonce sa prochaine retraite. Cependant, il nous assure qu'il conservera deux activités : une activité de formation, pour FORGENI ses responsabilités dans la direction du réseau de soins aux diabétiques : DIALOGS. Ce réseau de soins est centré à la fois sur le patient et sur le médecin traitant. Il constitue avant tout une interface de gestion pour apporter des services au médecin traitant et aux patients (consultations de diététique, podologie, etc...) pris en charge au sein du réseau. Il propose également des formations aux professionnels de santé et des réunions d'information et d'éducation pour les patients (note additionnelle du WM adhérent du réseau). Pour plus d'information, en attendant que le réseau ait son propre site Internet, vous pouvez consulter : Vous pouvez également contacter le Pr Riou qui nous a communiqué son lors de la soirée maito : jean-paul.riou@chu-lyon.fr Copyleft FORGENI Licence Creative Commons Page 7/7