LES TROUBLES DE L HUMEUR

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1 LES TROUBLES DE L HUMEUR I. INTRODUCTION L humeur ou thymie est dåfinie comme la råsultante de l ensemble des contenus affectifs d un individu Ç un moment donnå. Il s agit d une disposition affective de base qui donne Ç chacun de nos Åtats d Éme une tonalitå agråable ou dåsagråable oscillant entre les deux pñles extrömes du plaisir et de la douleur. L humeur dåpend ainsi Ç la fois de l organisation de l ensemble des phånomünes psychiques ÅlÅmentaires que sont les affects et de l orientation affective d un individu dans une situation pråcise. On peut distinguer trois principaux types de variation de l humeur : l euphorie et la tristesse qui sont toutes deux des exaltations de l humeur ou hyperthymie et, entre ces deux pñles, l Åmoussement affectif quelquefois appelå hypothymie pouvant aller jusqu Ç l indiffårence affective. Lorsqu il ne s agit plus de particularitås d adaptation Ç l ambiance mais d une franche dåsadaptation, on parle alors de pathologie de l humeur. Le degrå de cette dåsadaptation peut Ötre difficile Ç appråcier et va de variations thymiques anormales par leur intensitå (disproportion par rapport Ç la situation) ou par leur duråe (råaction prolongåe), Ç des råponses thymiques ståråotypås, voire globalement inaccessibles Ç autrui. Les variations pathologiques dans le sens de la tristesse ou de la joie correspondent respectivement Ç l humeur dåpressive et Ç l euphorie morbide. L humeur dåpressive peut Ötre un symptñme isolå. Ailleurs, elle s associe de faáon variable Ç d autres troubles, mentaux ou physiques, råalisant divers syndromes dåpressifs. II. LES ETATS DEPRESSIFS Un Åtat dåpressif est un syndrome habituellement constituå de deux symptñmes fondamentaux : l humeur dåpressive, qui implique une vision pessimiste du monde et de soi-möme, et la diminution globale des forces pulsionnelles, des processus intellectuels et de l activitå motrice, appelåe souvent inhibition ou perte de l Ålan vital. A. SÅmiologie gånårale des Åtats dåpressifs 1. L humeur dåpressive L humeur dåpressive se traduit par un våcu globalement pessimiste accompagnå de nombreux sentiments d insatisfaction, de dåvalorisation, d autodåpråciation, conduisant dans les cas les plus graves Ç des idåes torturantes d indignitå, de culpabilitå et d incurabilitå. La traduction comportementale de l humeur dåpressive peut Ötre l expression faciale et le ton de la voix qui expriment le dåcouragement, l abattement, la tristesse. La mimique est douloureuse, la gestualitå exprime la dåtresse ou l inutilitå de la lutte. Le discours manifeste 1

2 du patient peut Ötre Åvocateur : il se sent triste et malheureux, la vie est absurde et insupportable. L humeur dåpressive peut alterner avec des sentiments douloureux d indiffårence, de monotonie et d Åmoussement affectif. L indiffårence affective se traduit par une conscience pånible de ne pouvoir ressentir du plaisir lors de situations ou d activitås qui Åtaient auparavant agråables. Au maximum, le malade se sent incapable d Åprouver de la joie, de l amour, de la colüre, de la peur, et il est habituellement conscient de cette incapacitå : la conscience douloureuse du trouble, souvent accompagnåe d une culpabilitå intense, est un signe d une grande valeur diagnostique. Dans les cas extrömes anesthåsie affective complüte avec Åventuellement stupeur la conscience du trouble n est parfois ni verbalisåe ni exprimåe. Dans la stupeur, toute l activitå motrice, gestuelle ou mimique est suspendue. Le malade est figå, totalement immobile, mutique, ne råagissant Ç aucune des stimulations extårieures, refusant de s alimenter, souvent incontinent. A l opposå, il peut s agir d un simple Åmoussement affectif, d une impression de manque de sensibilitå, de participation et d investissement affectif, ou d une monotonie, c'est-ç-dire d une diminution de la capacitå de modulation affective selon l ambiance environnante. Cette dimension de perte de plaisir et d intåröt, de perte de l investissement affectif est cruciale dans la dåpression. Les thümes dåpressifs les plus souvent exprimås sont : - le dåsintåröt pour les téches quotidiennes, les activitås professionnelles, domestiques ou de loisirs, la vie sociale ; - l insatisfaction pessimiste avec le sentiment que la vie est un Åchec et la situation sans issue ; - la dåvalorisation avec autodåpråciation oâ des sentiments d insuffisance, d infårioritå, d incapacitå est exprimåe avec une perte de l estime de soi ; - la culpabilitå avec des sentiments d auto-accusation, de honte et de remords concernant des fautes que le patient n a jamais commises ou qu il majore. Au maximum, il peut s agir d idåes d indignitå avec conviction d Ötre soumis Ç un chétiment måritå ; - l auto-apitoiement peut remplacer la culpabilitå, avec propension Ç se plaindre et Ç rejeter la culpabilitå sur autrui. 2. L inhibition L inhibition ou perte de l Ålan vital se traduit gånåralement par un ralentissement psychomoteur et une fatigue intense. a) Le ralentissement moteur et psychique Le ralentissement moteur est marquå par une dåmarche et des gestes lents et rares, une perte de la mobilitå du tronc, une mobilitå faciale Ågalement diminuåe, une monotonie de 2

3 l expression, une diminution du dåbit verbal, une baisse de la tonalitå de la voix avec absence de modulation et monotonie gånårale du discours. Les råponses sont diffåråes, brüves, entrecoupåes de soupirs. Le ralentissement psychique est douloureusement ressenti par le patient comme une altåration sensible de ses fonctions intellectuelles. Ce trouble subjectif est le symptñme dåpressif le plus courant. Le dåprimå se plaint d Ötre incapable de penser de faáon claire et efficace. Sa pensåe lui semble freinåe, laborieuse, appauvrie, avec des troubles subjectifs de la concentration et de la måmoire. b) La fatigue dåpressive Ce symptñme va de la simple sensation de se fatiguer plus facilement et plus rapidement que d habitude Ç celle d un Åpuisement complet. La fatigue est un symptñme allåguå dans plus de 80 % des dåpressions. Toutefois l asthånie dåpressive est Ç distinguer de la simple fatigue dans la mesure oâ elle est souvent associåe Ç une inertie, symptñme qui concerne surtout la mise en train du malade, et Ç une baisse de l Ånergie qui est ressentie comme un manque de tonus, de dynamisme, de pression de l organisme et qui rejoint ainsi les autres sentiments subjectifs d inhibition. Humeur dåpressive et perte de l Ålan vital (ralentissement, fatigue, asthånie) constituent les deux regroupements symptomatiques principaux des Åtats dåpressifs. 3. Les symptçmes associås L anxiåtå, les troubles du caractüre et les symptñmes somatiques sont les symptñmes associås les plus fråquemment rencontrås dans les Åtats dåpressifs. a) L anxiåtå L anxiåtå est facilement reconnue quand elle est associåe Ç une symptomatologie dåpressive patente. Elle consiste le plus souvent en un sentiment pånible d attente d un danger imminent et impråcis qui peut se traduire soit par une agitation motrice qui vient alors masquer le ralentissement dåpressif, soit par une inhibition totale, våritable paralysie psychogüne. Le cortüge de troubles somatiques est plus ou moins riche. L Åtat de tension intårieure avec fåbrilitå, nervositå, voire tension musculaire, peut aboutir Ç un comportement brutal, explosif (raptus anxieux). La possibilitå de ce type de comportement accroät le risque suicidaire chez le dåprimå anxieux. b) Les troubles du caractére Ils peuvent Ötre råvålateurs de l installation de certains Åtats dåpressifs, våritables prodromes symptomatiques. Le sujet peut devenir irritable, hostile, impulsif, violent, intolårant vis-ç-vis de son entourage, avant d apparaätre comme authentiquement dåprimå. Ailleurs, les troubles du caractüre peuvent venir Åmailler l Åvolution d un syndrome dåpressif caractåristique et, en augmentant souvent la culpabilitå du malade, peuvent Ågalement accroitre leur risque de passage Ç l acte suicidaire. 3

4 c) Symptômes somatiques Ces symptñmes sont presque constants au cours des Åtats dåpressifs. Il s agit le plus souvent de troubles digestifs, de troubles du sommeil et de troubles cardiovasculaires. Les troubles digestifs sont dominås par l anorexie, la constipation et l amaigrissement. Beaucoup plus rares sont la boulimie, la prise de poids, les nausåes et la diarrhåe, sauf en cas d anxiåtå associåe. Concernant les troubles du sommeil, il peut s agir d une insomnie d endormissement avec ruminations et mentisme en cas de dåpression anxieuse. Le mentisme consiste en un dåfilement rapide d idåes ou d images mentales incontrñlables, parfois angoissantes, identifiåes comme anormales par le sujet. Il peut s agir Ågalement de råveils nocturnes fråquents ou d insomnie matutinale la plus Åvocatrice du diagnostic. L insomnie matutinale consiste en un råveil pråcoce Ç 3 ou 4 heures du matin. Le plus souvent l insomnie est mixte, et quelquefois accompagnåe d une somnolence diurne. L hypersomnie est plus rare. Les troubles cardiovasculaires sont en gånåral de type vagotonique avec hypotension et ralentissement du pouls. Ces anomalies sont inversåes en cas d anxiåtå. Les troubles sexuels sont råvålateurs d une perte de l Ålan vital avec diminution de la libido, impuissance ou frigiditå. L augmentation du dåsir sexuel est Ç l opposå trüs rare. Il peut exister Ågalement des troubles neuromusculaires (sensation de tension musculaire avec douleurs, crampes, tremblements, soubresauts, paresthåsies). La paresthåsie est un trouble de la sensibilitå, dåsagråable et non douloureux, donnant la sensation de palper du coton, et pouvant s'accompagner d'une anesthåsie (disparition plus ou moins importante de la sensibilitå), de picotements, d'une raideur cutanåe et parfois d'une sensation de chaud-froid. Il peut y avoir Ågalement des cåphalåes ou des algies faciales ainsi que des troubles urinaires (pollakiurie, oligurie). L oligurie est une raråfaction du volume des urines, la pollakiurie est une miction excessive en petites quantitås. 4. Les variations nycthémérales de la symptomatologie dépressive Les symptñmes fondamentaux des dåpressions sont gånåralement soumis Ç des fluctuations nycthåmårales. Il peut y avoir par exemple une aggravation matinale des troubles avec prådominance de l asthånie, de l inhibition et de la douleur morale au råveil. A l inverse, il peut y avoir une dågradation progressive de l humeur au cours de la journåe avec asthånie croissante. 5. Symptomatologie dépressive et désir de mort Le dåsir de mort est parfois la consåquence majeure du drame våcu par le dåprimå. Ce dåsir peut entraäner un passage Ç l acte, sous forme d une tentative de suicide. Il peut Ötre verbaliså mais non agi, ou möme non verbaliså. Dans ce dernier cas, l acte suicidaire est impråvisible et explique la surveillance permanente dont doivent faire l objet les patients dåprimås. 4

5 Les modalitås des tentatives de suicide sont variåes : raptus suicidaire, ou suicide minutieusement pråparå et pråmåditå. Il peut y avoir aussi un suicide collectif ou pseudocollectif. Certaines conduites peuvent Ötre retenues pour des Åquivalents suicidaires, comme le refus l alimentation, le refus de traitement, certaines automutilations, voire des accidents råpåtås de la circulation. Il est important d Åvaluer le risque suicidaire. B. Formes cliniques des états dépressifs 1. Formes selon la prédominance symptomatique a) Les formes anxieuses b) Les formes délirantes Les thümes les plus fråquemment dåcrits sont ceux de la culpabilitå, de ruine, d indignitå, de damnation, de nåantisation avec ou sans dålire hypochondriaque, de någation d organes ou de transformation corporelle. Le syndrome de Cotard constituå d idåes dålirantes de damnation, de chétiment Åternel et de någation d organes est gravissime. c) Les formes stuporeuses d) Les formes avec apragmatisme prédominant L apragmatisme est une incapacitå Ç entreprendre des actions. e) Les formes confusionnelles sont rares f) Les formes atypiques sont assez mal définies Les formes atypiques peuvent Ötre råvålåes par un suicide. 2. Formes paucisymptomatiques et de dépression masquée a) Les dépressions à symptomatologie fruste. Le caractüre fruste des symptñmes est ici le plus souvent qu apparent et un examen attentif du patient, notamment une recherche soigneuse des ÅlÅments de ralentissement moteur et psychique, permet de porter le diagnostic. b) Dépression masquée et équivalents dépressifs La dåpression masquåe est un syndrome dåpressif dont les symptñmes psychiques de dåpression sont au second plan, masquås par une symptomatologie diffårente, le plus souvent somatique. 5

6 3. Les formes selon l Ñge a) Chez l adolescent La dåpression est relativement fråquente et sa såmiologie est proche de la dåpression de l adulte. La tendance Ç l isolement est fråquente chez l adolescent et doit faire rechercher autant une souffrance dåpressive qu un Åventuel repli schizoãde. b) AprÉs 50 ans La såmiologie de ces Åtat dåpressifs est dominåe par l importance de l agitation anxieuse, par des pråoccupations hypochondriaques, par la fråquence des symptñmes obsessionnels, voire par une symptomatologie dålirante. L obsession est une idåe, une pensåe ou une tendance qui assiügent l esprit du sujet et qui s imposent Ç lui, bien qu il les tienne pour absurdes et s efforce de les chasser. c) La dåpression du sujet ÑgÅ Dans ce cas il faut se poser la question du diagnostic diffårentiel du syndrome dåmentiel. 4. Les formes selon l Åvolution : les dåpressions chroniques Les critüres retenus pour porter le diagnostic de dåpression chronique sont habituellement de deux ordres : - les uns concernent la duråe, supårieure Ç 2 ans ; - les autres concernent les symptñmes, persistance d une symptomatologie dåpressive vårifiåe Ç plusieurs reprises et/ou altåration de l adaptation sociale ou professionnelle. III. LA PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE On parle Ågalement maintenant de troubles bipolaires. Sa dåfinition repose sur un ensemble d arguments såmiologiques et Åvolutifs. L affection se pråsente sous deux aspects cliniques opposås. A. L accés målancolique 1. Description clinique L accüs målancolique a ici la signification d Åtat dåpressif såvüre. Ces Åpisodes semblent survenir plus fråquemment chez la femme, Ç l automne et Ç l hiver. Il n est pas exceptionnel que la symptomatologie apparaisse Ç la suite d un ÅvÅnement dåclenchant, tel un conflit familial, un deuil, un surmenage ou une affection somatique. Mais le plus souvent, aucune cause dåclenchante ne peut Ötre retrouvåe. Le dåbut est rarement brutal, par une tentative de suicide par exemple, qui surprend l entourage par sa soudainetå et son absence apparente de motivation. En rügle gånårale, le 6

7 dåbut est insidieux, marquå par le dåveloppement progressif de symptñmes dåpressifs tandis que le rendement intellectuel baisse et qu un ralentissement psychomoteur apparaät. L accüs målancolique confirmå est marquå par une humeur triste Åvidente, avec une douleur morale intense, une inhibition psychomotrice avec ralentissement caractåristique, des perturbations neurovågåtatives variåes (trouble du sommeil, trouble digestif, amaigrissement), Åventuellement avec une idåation dålirante Ç thüme målancolique (indignitå, incurabilitå, damnation, ruine). Il y a des idåes de suicide particuliürement prågnantes. Les ÅlÅments suivants sont Åvocateurs du diagnostic d accüs målancolique : - la prådominance matinale des symptñmes ; - les troubles du sommeil de la deuxiüme partie de la nuit ; - l importance du ralentissement psychomoteur ; - l intensitå des perturbations neurovågåtatives (anorexie, constipation) ; - les antåcådents d accüs dåpressif du möme type ou d accüs maniaque ou hypomaniaque. 2. Formes cliniques de l accés målancolique Outre cette description classique, il peut y avoir Ågalement des formes anxieuses, stuporeuses, dålirantes, confusionnelles, frustes ou masquåes d accüs målancolique. 3. Evolution de l accés målancolique Dans la majoritå des cas l Åvolution est aiguå : spontanåment l accüs målancolique dure 6 Ç 8 mois. La fin de l accüs peut se produire brutalement, en quelques heures ou quelques jours, avec dans certains cas un risque d inversion de l humeur sous la forme du passage Ç une phase d excitation. Le risque suicidaire est constant tout au long de l Åvolution et particuliürement ÅlevÅ au moment de la levåe de l inhibition, c'est-ç-dire lorsque le patient, toujours dåprimå, est moins ralenti. Lorsque les accüs målancoliques se råpütent, ils ont tendant Ç devenir de plus en plus longs et parfois de plus en plus råsistants Ç la thårapeutique antidåpressive. Un certain nombre d accüs målancoliques Åvolue vers la chronicitå. B. L accés maniaque 1. Description clinique Typiquement, le dåbut de l Åpisode maniaque est brusque, sans circonstances dåclenchantes apparentes. Dans certains cas, des ÅvÅnements traumatisants peuvent Ötre isolås : chocs Åmotionnels, conflits affectifs, difficultås professionnelles, affection somatique, deuil råcent. La symptomatologie initiale est marquåe par une hyperactivitå inhabituelle et une insomnie. L accüs maniaque confirmå est caractåriså par : 7

8 - une excitation psychique avec accålåration des processus intellectuels, fuite des idåes, discours diffluent, passage du coq Ç l Éne, perturbation majeure de l attention et de la concentration ; - une excitation motrice plus ou moins importante avec hyperactivitå souvent improductive, troubles des conduites sociales, dåmarche intempestive, dåambulations nocturnes ou matutinales ; - hyperthymie expansive consistant en une euphorie morbide accompagnåe d une labilitå thymique extröme. Le patient passe volontiers du rire aux larmes, d une attitude familiüre Ç une ironie agressive, d un sentiment d Ålation et de toute puissance Ç des attitudes provocantes ou hostiles ; - troubles de la vie instinctuelle constituåe avant tout par une insomnie rebelle sans sensation de fatigue, restriction de l appåtit avec dåshydratation fråquente, hypersexualitå avec ou sans augmentation du nombre de partenaires sexuels. Certains ÅlÅments såmiologiques sont particuliürement Åvocateurs : tenue dåbraillåe, gesticulations thåétrales, hyperexpressivitå de la mimique, ludisme, jovialitå inhabituelle, kyrielle de jeux de mots, dåpenses inconsidåråes, hypersyntonie Ç l ambiance. Ces Åtats maniaques francs s accompagnent d idåes mågalomaniaques quasi dålirantes avec projets grandioses, sentiment de grandeur, de richesse et d infaillibilitå, intuitions prophåtiques, certitude de dåcouvertes scientifiques fondamentales. Ailleurs, il peut s agir de thümes Årotiques ou d idåes dålirantes de filiation, voire d idåes de persåcution avec revendications. Les måcanismes en sont le plus souvent imaginatifs. Le contexte ludique et l absence de våritable conviction permettent d Åliminer un dålire authentique. 2. Diagnostic Certains aspects cliniques peuvent rendre le diagnostic de manie difficile : - les formes frustes ou accüs hypomaniaques au cours desquels les symptñmes peuvent se limiter Ç une hyperactivitå physique et intellectuelle, parfois fåconde, et Ç des troubles du sommeil ; - les formes suraiguås beaucoup plus rares avec agitation intense, altåration de l Åtat gånåral, fureur voire violence extröme ; - des formes dålirantes oâ une conviction franche fait Åvoquer un våritable dålire et oâ des hallucinations peuvent s observer (manie dålirante) ; - les formes confuses non rares chez les sujets ÉgÅs ; - les Åtats mixtes comportent des ÅlÅments dåpressifs et maniaques. SpontanÅment, l accüs maniaque dure 6 Ç 8 mois avant de råtrocåder. Les risques Åvolutifs ne sont pas Ç någliger : accident en cas d excitation motrice, dåcision inconsidåråe en cas 8

9 d excitation psychique, complication somatique comme la dåshydratation. Le brusque virage de l humeur est possible, il aboutit Ç un Åtat målancolique franc. Le diagnostic d un premier accüs maniaque peut Ötre difficile, surtout en l absence d antåcådents personnels de dåpression ou d antåcådents familiaux de pathologie bipolaire. Il faut Åliminer d autres causes d excitation psychique et notamment les intoxications mådicamenteuses, les affections cåråbrales organiques, les endocrinopathies, et les autres affections mentales comme la schizophrånie. C. Evolution de la psychose maniaco-dåpressive La psychose maniaco-dåpressive est une affection påriodique Åvoluant par phases avec des intervalles oâ l Åtat clinique redevient normal. Le premier accüs survient en moyenne vers l Ége de 30 ans. La fråquence des Åpisodes est variable. Dans les formes bipolaires, les accüs alternent le plus souvent de maniüre irråguliüre. La duråe moyenne des phases augmente avec l Ége. Les Åpisodes ont tendance Ç devenir de plus en plus longs et intenses avec raccourcissement des intervalles libres. Les rechutes sont classiquement saisonniüres (printemps et automne). Les formes unipolaires sont trüs rarement des manies intermittentes, le plus souvent des dåpressions påriodiques. L absence totale d intervalle libre avec succession ininterrompue de cycles maniaques et målancoliques est devenue exceptionnelle. IV. PSYCHOPATHOLOGIE DES TROUBLES DE L HUMEUR Les travaux psychanalytiques sur la målancolie Åtablissement le rapport entre cette pathologie et le deuil, remarquant que contrairement Ç la personne en deuil, le målancolique a perdu une partie de son moi, ce qui est mis en rapport avec une relation d objet narcissique. A. Les travaux de Freud : deuil et målancolie (1917) Selon Freud, contrairement Ç l endeuillå, le målancolique a perdu l estime de soi. Freud conclut donc que le målancolique, au lieu de retirer son investissement de l objet perdu pour le diriger progressivement vers d autres objets, s engage dans un processus de perte d amour pour son moi. Il perd en quelque sorte son propre moi. Freud s est alors interrogå sur les måcanismes par lesquels une perte d objet se transforme en perte du moi, et remarque que plusieurs des auto-accusations que le målancolique porte sur lui-möme sont en fait des plaintes : plaintes contre quelqu un, ce quelqu un d autre qui est devenu le moi. Freud Åmet l hypothüse que si le målancolique en perdant un objet perd son propre moi, c est que l investissement de cet objet s est retirå dans le moi de la personne, de sorte que c est dåsormais le moi qui se trouve Ç la place de l objet perdu. Le moi subit un clivage : une partie du moi s adresse Ç une autre partie devenue l objet perdu en lui pråsentant les plaintes et les reproches que le moi aurait voulu porter Ç l objet pour son infidålitå ou pour son indignitå. Freud met cette partie du moi qui accuse en parallüle avec l instance critique, la conscience morale propre Ç chaque individu. Les auto-reproches du målancolique sont en fait des reproches contre un objet d amour. Mais ils sont dåplacås sur le moi propre du patient. Une partie du moi est identifiåe Ç l objet perdu sur l autre partie du moi et se montre tyrannique et cruel voire haineux, pouvant aller jusqu au dåsir de meurtre. 9

10 Dans le cas de la målancolie, la place du moi est occupåe par l objet perdu, et les autoaccusations (les accusations contre ce moi qui par identification est devenu l objet) sont portåes par cette partie du moi qui s en est autonomisåe en tant que conscience morale et que Freud identifiera par la suite en idåal du moi, puis en surmoi. Trois conditions sont requises pour dåterminer ultårieurement un accüs målancolique : - ambivalence initiale pour l objet d amour ; - perte de cet objet ; - rågression de la libido sur le moi. La rågression est favorisåe par le narcissisme de ces sujets. L ambivalence initiale est retrouvåe sous forme de haine tyrannique lors de la rågression. Ambivalence et perte d objet sont retrouvåes dans le deuil, mais pas la rågression de la libido sur le moi. Quant aux råactions maniaques, Freud les dåfinit comme une dåfense secondaire contre le deuil et la perte d objet. Le maniaque, par une fuite en avant effrånåe, cherche de nouveaux objets qu il est incapable d investir. Cette fuite en avant correspond Ç un dåni de la perte d objet et, comme dans le deuil, Ç une incapacitå de maintenir la pråsence fantasmatique de l objet disparu. B. Les travaux d Abraham Les premiers travaux d Abraham sur la målancolie sont antårieurs Ç ceux de Freud et datent de Abraham pense que la clef des Åtats dåpressifs est Ç chercher dans les tendances sadiques refoulåes. La disposition haineuse produisant l incapacitå Ç aimer est commune Ç la dåpression et Ç la nåvrose obsessionnelle. Le dåveloppement des dåpressions målancoliques pourrait selon Abraham Ötre reconstituå de la faáon suivante : - une dåception intolårable provoquåe par l objet d amour conduit Ç son expulsion et Ç sa destruction ; - il s ensuit l introjection par dåvoration, forme caractåristique de l identification narcissique de la målancolie. C. Les travaux de MÅlanie Klein MÅlanie Klein a dåveloppå düs 1924 sa thåorie des Åtats dåpressifs. Elle dåcrit deux positions fondamentales par lesquelles le nourrisson passe obligatoirement pendant la premiüre annåe de vie : la position schizoparanoãde et la position dåpressive. Dans la position dåpressive (2 Üme partie de la premiüre annåe de vie), le nourrisson est capable de reconnaitre sa müre comme un objet total et de se situer par rapport Ç elle. Cette müre peut Ötre våcue parfois comme bonne, pråsente, aimante, Ç d autres moments comme absente, måchante, dåteståe. Le nourrisson dåcouvre alors que c est la möme personne la müre qu il est en train d intågrer comme objet total et Ç qui il attribue des sentiments opposås. Comme au möme moment il intügre son propre moi comme un moi total, il se rend compte 10

11 que c est la möme personne lui-möme qui aime et dåteste Ç la fois une personne unique la müre. Il est alors lui-möme en pråsence de sa propre ambivalence et craint d une faáon de plus en plus prågnante que ses pulsions destructives anåantissent la personne qu il aime et dont il dåpend entiürement. Dans la position dåpressive, les måcanismes d introjection s intensifient : le nourrisson dåsire garder en lui et råparer les objets d amour qu il risque d avoir dåtruits. Mais en möme temps, il a peur que sa trop grande haine ne menace les objets qu il a introjectås. Pour se dåfendre contre cette crainte de destruction, l enfant Ålabore des dåfenses maniaques fondåes sur toute puissance : il est assez fort pour contrñler l objet, le råparer, le faire renaätre quand il veut. Petit Ç petit, l enfant considüre que ses objets internes sont de moins en moins menacås par ses pulsions. La råparation a jouå son rñle et la råsolution de la position dåpressive aboutit Ç la phase œdipienne. MÅlanie Klein pense que le sujet maniaco-dåpressif adulte a toujours ÅtÅ incapable d installer en lui un objet d amour qui demeure en såcuritå, Ç l abri de ses propres pulsions agressives. Partout, il se sent coupable des souffrances qu il fait subir Ç ses objets introjectås. La mort ou la disparition d une personne aimåe vient alors confirmer ses craintes en lui montrant que son dåsir de mort et ses pulsions agressives ont triomphå. Le dåprimå est Ågalement incapable d un travail de deuil normal qui consisterait Ç råinstaller fantasmatiquement en lui l objet d amour effectivement perdu, comme il est habituel au cours de la råsolution de la position dåpressive. Le dåprimå est alors condamnå Ç Ötre sans repos quant aux menaces qui püsent sur un monde intårieur et Ç l absence d harmonie qui y rügne. V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES DE LA DEPRESSION A. Le choix de l hospitalisation Ce choix repose sur l Åvaluation de la gravitå de l Åtat dåpressif sur les risques encourus par le malade. Pour prendre sa dåcision, le clinicien s appuiera sur plusieurs types de critüres : - critüres såmiologiques : idåes suicidaires, intensitå de la souffrance morale, association d une anxiåtå paroxystique qui accroit le risque suicidaire, mise en Åvidence d idåes dålirantes, importance du ralentissement moteur ou de l agitation, altåration de l Åtat somatique ; - critüres anamnestiques : antåcådents suicidaires, Åchecs thårapeutiques råpåtås, inefficacitå d un traitement antidåpresseur dåjç entrepris en ambulatoire, risque de chronicisation de l Åtat dåpressif ; - critüres psychopathologiques et environnementaux : un accüs dåpressif survenant au cours d une schizophrånie ou d un dålire paranoãaque avec un potentiel suicidaire ÅlevÅ, les antidåpresseurs Åtant par ailleurs susceptibles de råactiver une flambåe dålirante difficilement contrñlable en ambulatoire. Un alcoolisme, une toxicomanie ou une maladie somatique associås imposent des conditions de surveillance au mieux råunies en milieu hospitalier. Un isolement social et affectif important du malade, voire un rejet par son milieu familial, rendent souvent nåcessaire une hospitalisation. 11

12 B. Les buts de l hospitalisation L hospitalisation doit viser Ç protåger et Ç rassurer le malade tout en pratiquant le plus rapidement possible une Åvaluation de son Åtat organique afin d instaurer un traitement antidåpresseur. Il peut Ötre nåcessaire d associer un traitement somatique en cas de dånutrition ou de dåshydratation. En cas de målancolie dålirante ou stuporeuse, råsistante Ç tout traitement antidåpresseur, on peut s orienter vers une sismothårapie. C. La duråe de l hospitalisation Elle est dåpendante de l efficacitå du traitement. D. Conduites thårapeutiques en ambulatoire Il s agit d administrer au patient un traitement antidåpresseur, auquel il peut Ötre adjoint un traitement anxiolytique initialement, du fait de risques de passage Ç l acte suicidaire au moment de la levåe de l inhibition. La chimiothårapie antidåpressive est efficace aprüs 15 Ç 20 jours. VI. PRINCIPES DE TRAITEMENT DE L ETAT MANIAQUE A. L hospitalisation L Åtat maniaque franc constitue une urgence psychiatrique qui nåcessite une hospitalisation immådiate en milieu spåcialiså. Cette hospitalisation peut Ötre libre, sur demande d un tiers ou d office. B. Le traitement Le traitement consiste en la mise en place d une chimiothårapie neuroleptique. Elle peut s accompagner d une mise en chambre d isolement avec attaches. VII. PSYCHOTHERAPIE PSYCHANALYTIQUE DES PATIENTS MANIACO- DEPRESSIFS La notion de cothårapie, c'est-ç-dire d une psychothårapie en parallüle d un suivi mådicamenteux, est communåment admise. La pratique privilågie plutñt la psychothårapie en face Ç face avec une Ç deux såances par semaine. On peut råsumer en quatre points le travail thårapeutique avec les patients maniacodåpressifs : 12

13 - dåjouer la pseudonormalitå et la dåfense opåratoire, en cråant des conditions d Åchange pourvus d une certaine chaleur et protågeant le narcissisme ; - installation progressive du rythme des såances ; - travail sur les såquences pråsence/absence, pråparant les deuils chez ces patients en difficultå avec les pertes d objet ; - restauration de l histoire individuelle et familiale, et notamment ses versions occultes. Les autres objectifs de la psychothårapie sont les objectifs gånåraux de la psychothårapie. Les enjeux des psychothårapies psychanalytiques ne sont pas forcåment directement la disparition des symptñmes, mais l appropriation par la sujet de sa vie psychique inconsciente. Elle suppose une implication personnelle du patient et l Åtablissement d une relation vivante et suffisamment confiante. L objectif principal de la psychothårapie est de parvenir Ç continuer Ç s engager dans la vie tout en ayant des capacitås de prise de recul par rapport aux diffårents mouvements affectifs et Åmotionnels inconscients qui sous-tendent les diffårents choix et ÅvÅnements de vie. Les changements attendus en psychothårapie sont : une libåration des contraintes offrant de nouvelles possibilitås Ç la pensåe, aux sentiments, aux dåsirs et, par lç, une modification de la personnalitå dans le sens de l Åpanouissement et de la råalisation de soi. Un autre but est de reconstituer des måcanismes de dåfense et des moyens d adaptation du patient. Le risque est toujours de s ancrer sur l actualitå du patient. D autres objectifs sont les remaniements des dåfenses et du moi, la råparation des effets des traumatismes, l Ålaboration transfårentielle des conflits qui dåfinissent la nåvrose infantile, celle des conflits archaãques, celle de la position dåpressive, donc la råduction des clivages et l intågration de l ambivalence pulsionnelle, la reprise des processus de dåveloppement, de symbolisation et subjectivation. 13

14 LES ETATS LIMITES La traduction franáaise du terme borderline par le terme Åtat limite conduit Ç penser qu il s agit d un concept frontiüre, entre normal et pathologique, entre nåvrose et psychose, entre fonctionnement nåvrotique et fonctionnement psychotique. La psychopathologie de l Åtat limite ne correspond pas Ç une forme de passage mais Ç une våritable entitå morbide pourvue de critüres propres. Avant tout, les patients dits limites pråsentent une pathologie des limites : - des limites corporelles dans leur lien Ç leur corps : tatouages, scarifications, blessures auto infligåes ; - des limites dans leurs excüs : vitesse, ivresse ; - dans leurs investissements passionnels råcurrents et souvent ÅphÅmÜres : amoureux, amicaux, sociaux, professionnels, groupaux ; - pathologie des limites dans leur confrontation Ç la loi : dålinquance ; - trouble des limites dans leur lien Ç la nourriture : anorexie, boulimie ; - trouble des limites Ågalement dans la quöte du principe du Nirvana qui les conduit Ç dåcharger leur tension interne jusqu au niveau zåro pulsionnel comme dans les conduites suicidaires ; - pathologie des limites dans leur quöte d Åtayage massif Ç tonalitå abandonnique ; - pathologie des limites dans la succession d idåalisation et de rejet Ç tonalitå persåcutoire. La pathologie borderline comporte : les efforts pour Åviter la situation d abandon, l intensitå et l instabilitå des relations interpersonnelles, les troubles du sentiment d identitå, l impulsivitå dommageable, les gestes suicidaires ou d automutilation, les sentiments dåpressifs et de vide, les colüres discordantes, les idåes de persåcution ou les symptñmes dissociatifs dans les situations de stress. La fragilitå des limites est source de dåsorganisation voire d effondrement, laissant place Ç des modes d articulation particuliers de l intårieur et de l extårieur, du dedans et du dehors, du moi et de l objet pulsionnel. I. DESCRIPTION CLINIQUE N importe quel symptñme psychiatrique est susceptible de se rencontrer chez ce type de patients. De ce fait, c est la tonalitå particuliüre que le fonctionnement limite donne Ç ces symptñmes qui conduit au diagnostic d Åtat limite. Nous aborderons successivement 14

15 l angoisse, les symptñmes d allure nåvrotique, les troubles thymiques, les troubles du comportement impulsifs et les Åpisodes psychiatriques aigus. A. Angoisse Classiquement dåcrite comme permanente, flottante, allant du mal de vivre chronique Ç la grande crise aiguå avec son cortüge de manifestations somatiques, sidåration mentale et dåråalisation, l angoisse figure dans toutes les descriptions cliniques des Åtats limites. Plus que son intensitå, c est plutñt la facilitå avec laquelle elle envahit le patient sans råelle circonstance dåclenchante, ainsi que son caractüre diffus incontrñlable qui la caractårise. Il ne s agit pas d une angoisse de morcellement psychotique car les frontiüres entre soi et autrui sont mieux respectåes chez le patient limite. Il ne s agit pas non plus de sentiments d Åchec ou de culpabilitå nåvrotique mais d une angoisse de perte d objet, pouvant Ötre peráue par le sujet comme une crainte pour l intågritå de sa cohårence interne ou comme un sentiment d abandon. Enfin, la caractåristique psychopathologique de cette angoisse la plus significative de l Åtat limite est son Åchec Åconomique, comme celui de la multiplicitå des symptñmes pråsentåe par le patient, ce dernier restant dans l incapacitå de lier efficacement cette anxiåtå de fond Ç des opårations mentales ou Ç des conduites pathologiques de faáon Ç pråserver d autres secteurs de sa vie psychique. L expression agie est souvent la seule voie de dåcharge de cet affect douloureux marquant lç l impossibilitå du patient limite Ç lier l angoisse Ç des contenus ou des processus mentaux structurants. Tout se passe comme si le patient limite n Åtait pas assez structurå pour accåder Ç la symbolisation de cette angoisse, mais trop structurå pour s en libårer par la construction d une nåoråalitå dålirante dåfensive. B. SymptÇmes d allure nåvrotique Ces symptñmes sont fluctuants dans le temps, associås entre eux de faáon variable. Les symptñmes d allure phobique sont fråquents. Les plus Åvocateurs concernent le corps ou la perception du sujet par autrui (phobie du regard, de parler en public), ainsi que les phobies Ç la limite des troubles obsessionnels compulsifs (phobie de la saletå). Une tonalitå persåcutive et des efforts de rationalisation sont Ågalement assez caractåristiques, ainsi que la co-existence de phobies multiples, voire de panphobies socialement invalidantes. Les idåes obsådantes et les rituels, quand ils existent, sont Ågalement fortement rationalisås, devenant progressivement syntones au moi. Il n existe ni lutte, ni rigiditå dåfensive, ni besoin d autopunition. Les symptñmes de conversion hystårique, dånuås d Årotisation et de fantasmatisation, sont remarquables par le contexte principalement agressif et manipulateur dans lequel ils surviennent. Il s agit de conversions atypiques, volontiers permanentes et multiples, d Åpisodes cråpusculaires (baisse plus ou moins durable du niveau de vigilance) ou de troubles de la conscience. Les symptñmes hypochondriaques plus rares prennent la forme d une pråoccupation envahissante pour la santå physique pouvant retentir sur la vie sociale du patient. Des craintes 15

16 nosophobiques rationalisåes, surtout lorsqu elles revötent une tonalitå persåcutive, peuvent faire Åvoquer un fonctionnement limite. C. Troubles thymiques La pråvalence de la dåpression chez les patients borderline est telle que certains auteurs en font l un des ÅlÅments centraux de leur organisation structurelle. Si sa profondeur ne semble pas particuliürement caractåristique, la dåpression limite contient au moins plusieurs singularitås cliniques : - le ralentissement psychomoteur y est rare ; - il existe une dåsadaptation grave du sujet Ç sa råalitå externe et interne ; - la qualitå des affects, surtout, doit attirer l attention du clinicien. La culpabilitå classiquement dåcrite dans les Åtats dåpressifs, tåmoin de l intågration des interdits surmoãques et de la sollicitude Ç l Ågard de l objet, fait dåfaut. On retrouve plutñt chez ce type de patient, un Åtat d irritabilitå, de colüre voire de rage froide, ou encore un sentiment de dåsespoir et d impuissance devant l objet inaccessible, traduisant l effondrement d une image de soi idåalisåe. A mi-chemin entre la dåcharge impulsive de l angoisse et une tonalitå particuliüre de la dåpression, les colüres inappropriåes et mal maätrisåes ainsi que les accüs de violences, pouvant se retourner contre le sujet lui-möme sous forme d actes håtåro-agressifs, sont assez caractåristiques. Le passage Ç l acte suicidaire est toujours Ç craindre. La colüre serait d ailleurs plus souvent rapportåe par le sujet qu elle n est observåe par le clinicien, tåmoignant du monde interne chaotique de ces patients. Le vide chronique, permanent, diffårencie Ågalement ces malades des dåprimås non borderline. Souvent considåråe comme le tåmoin de l Åchec fondamental des attachements pråcoces, cette caractåristique est trüs fortement corrålåe aux abus de substances comme aux actes auto-agressifs. En rapport avec ce vide intårieur, ces sujets se plaignent souvent d une sensation d ennui, de lassitude intense Ç vivre une vie Ç leurs yeux sans signification, associåe Ç un profond sentiment d aliånation et une aviditå vaine de relations proches avec autrui contrastant avec des fantasmes d autosuffisance et d omnipotence. Cela tåmoigne d un våritable abaissement du tonus libidinal sans contrepartie Åconomique et sans recours possible Ç des objets, qu ils soient internes ou externes. VÅritable Åtat basal du fonctionnement libidinal, cet Åtat de vide n est le plus souvent pas reliå Ç un ÅvÅnement douloureux råel ou Ç un mouvement psychique de perte dåfinie. D. Troubles du comportement de type impulsif TÅmoignant d une agressivitå sans expression symbolique possible, l impulsivitå se traduit par l instabilitå professionnelle et affective pour au maximum råaliser un tableau d allure psychopathique. Elle s exprime cliniquement chez les patients borderline sur les deux plans 16

17 Åtroitement mölås, illustrant l incapacitå de ces sujets Ç tolårer une frustration : les passages Ç l acte et les conduites de dåpendance. Elle infiltre l ensemble des modalitås relationnelles. C est pour cela qu ils sont considårås comme des patients difficiles. 1. Passages Ö l acte Les passages Ç l acte peuvent Ötre auto-agressifs (automutilations, tentatives de suicide, ivresses aiguås, surdoses de produits toxiques divers, accüs boulimiques, accidents de la voie publique ou conduites Ç risque råcurrentes), et håtåro-agressifs (colüres, accüs de violences, vols). ErigÅs en våritable mode de communication, ils illustrent le dåsarroi affectif de ces patients pour lesquels la relation avec autrui ne passe souvent que par la manipulation impulsive. Les passages Ç l acte sont Ågosyntoniques au moment oâ ils ont lieu. En effet, ils sont alors ressentis comme une source de satisfaction pulsionnelle directe, qui contraste avec la critique såvüre qu ils en font par la suite Ç distance. Cependant, le clivage empöche l Ålaboration et entretient les råpåtitions. Cette symptomatologie traduit une tendance Ç dåcharger toute tension conflictuelle directement dans un registre comportemental par un agir, une mise en acte ou un raptus, signant lç l incapacitå de liaison et de symbolisation par carences pråconscientes. 2. Conduites de dåpendance Alcoolisme et toxicomanie sont trüs fråquemment observås chez les patients borderline. ProthÜse externe, le toxique alcool vient palier un narcissisme dåfaillant. Procurant Ç la fois gratification immådiate et manque, l usage de telles substances reproduit artificiellement le clivage. Dans ce registre, peuvent Ågalement se rencontrer les troubles du comportement alimentaire (de type boulimique, anorexique boulimique et plus rarement anorexique simple) ou des conduites de jeu pathologique et d achats compulsifs. FrÅquemment Ågalement, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la forme de våritables addictions avec recherche permanente de promiscuitå. Il s agit d une succession d expåriences impulsives, chaotiques, impråvisibles, tant qu håtåro qu homosexuelles, sadiques que masochistes, peu liåes Ç un scånario pervers dåterminå, toujours infiltråes d agressivitå. La variabilitå des partenaires et les conduites Ç risque sont la rügle. Certains comportements sous-tendus par des dåviations pulsionnelles (mictions, dåfåcations) sont trüs Åvocateurs de personnalitå limite. 3. ModalitÅs relationnelles Le mode de relation anaclitique s exprime sous la forme d une attente passive de satisfaction et d une manipulation agressive du partenaire, le patient ne pouvant amånager une quelconque souplesse dans la distance relationnelle. A travers ce type de lien, qui reproduit les attachements parentaux pråcoces, le sujet limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l autre Ç son aviditå affective jamais comblåe. RÅactions auto ou håtåro-agressives et rejet 17

18 sont la rügle düs que le partenaire ne råpond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le patient Ç ses angoisses d abandon. L instabilitå qui pråside aux investissements affectifs ou socioprofessionnels cache mal la problåmatique dåpressive de fond. Pourtant, si le dålabrement de la vie pulsionnelle tåmoigne de cet Åtat de fait, il contraste souvent avec des investissements et une råussite professionnelle qui peut surprendre au vu des antåcådents. Bien entendu, ces modalitås objectales particuliüres infiltrent Ågalement le lien que ce type de patients tisse avec ses thårapeutes, rendant toute prise en charge chimiothårapique ou psychothårapique dålicate. Dans ce contexte, la trajectoire de vie et de soins des patients limites conduit Ç un parcours ÅmaillÅ de ruptures et de conduites antisociales ou dåviantes. E. Episodes psychiatriques aigus Les Åpisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients Åtats limites. Bien connus des services d urgence oâ ils se pråsentent råguliürement dans un Åtat inquiåtant semblant imposer une hospitalisation, ils confrontent düs ce premier contact leur interlocuteur Ç l aviditå de leur demande d aide. La modalitå la plus courante d admission est certainement le passage Ç l acte auto-agressif ou la tentative de suicide. Ce type de comportement, survenant souvent de faáon itårative dans un contexte de manipulation et de dramatisation, reste nåanmoins Ç l origine de 5 % de dåcüs chez ces sujets avant l Ége de 30 ans. Ailleurs, ces dåcompensations aiguås prennent l aspect de crises d angoisse aiguå, voire d Åpisodes confusionnels pouvant Åvoquer la constitution d un dålire. Ces tableaux quasipsychotiques transitoires ne correspondent pas Ç une rupture complüte avec la råalitå extårieure mais Ç une incapacitå du patient, du fait de son chaos interne, Ç en retrouver la signification habituelle. Il s agit en gånåral d expåriences de type paranoãaque non hallucinatoire (idåe de råfårence, suspicion non justifiåe) et de pensåes bizarres (pensåe magique, 6 Üme sens, impression de dådoublement). Quelque soit la nature de ces dåcompensations, c est leur labilitå qui en est l ÅlÅment le plus caractåristique : l ensemble de cette symptomatologie peut par exemple disparaätre sans traitement psychotrope düs les premiüres heures d une hospitalisation en urgence, l institution hospitaliüre procurant au patient un Åtayage source d une råassurance suffisante pour lui permettre de råcupårer ses facultås de jugement et de critique de l Åpisode. En råsumå, le polymorphisme symptomatique des Åtats limites est tel qu une Åvaluation uniquement fondåe sur la såmiologie psychiatrique descriptive reste insuffisamment spåcifique, exposant le clinicien Ç un recours en fait trop fråquent Ç ce type de diagnostic. Le repårage des signes cliniques que nous venons de dåcrire doit Ötre complåtå par une analyse psychodynamique du fonctionnement mental. 18

19 II. PSYCHOPATHOLOGIE ET THEORIE PSYCHODYNAMIQUE DES ETATS LIMITES Le dåfaut d intågration du moi est la dimension psychodynamique fondamentale des Åtats limites. Il s agit d une faiblesse du moi qui se caractårise par les ÅlÅments suivants : - le manque de tolårance Ç l anxiåtå ; - le manque de contrñle pulsionnel ; - le manque de dåveloppement de voies de sublimation ; - le manque de diffårenciation entre les objets internes et les objets externes ; - l estompage des frontiüres du moi. Cela conduit Ç une sorte d identitå diffuse, c'est-ç-dire d absence d intågration du soi, dans un contexte de relations avec des objets totaux qui conduisent Ç une alternance entre quöte d Åtayage et rejet sur fond de tonalitå persåcutoire. Ce dåfaut d intågration du moi a des consåquences sur la qualitå des relations d objets internes du patient limite, ainsi que sur ses capacitås d abstraction et d adaptation Ç la råalitå externe. Contrairement aux patients nåvrosås qui utilisent, pour lutter contre leur envahissement pulsionnel, des dåfenses de haut niveau de l ordre du refoulement, les patients limites ne disposent en gånåral que de modalitås dåfensives primitives plus proches du fonctionnement psychotique, organiså autour du clivage et de l anaclitisme. A. Le moi anaclitique Le mot anaclitique renvoie Ç l Åtayage. La relation d objet anaclitique va pousser le sujet Ç s appuyer sur l autre, tout aussi bien en attente passive de satisfaction positive qu en manipulation plus ou moins agressive de celui-ci. Le prototype de la relation est la relation parentale dans laquelle l anaclitique cherche Ç Ötre aimå des deux parents Ç part Ågale : parents qu il s agit aussi d agresser et de maätriser avec une certaine analitå. Le moi anaclitique va ainsi voir co-exister deux secteurs opårationnels. L un reste adaptå Ç la råalitå tandis que l autre est centrå sur les besoins narcissiques internes. Le noyau du moi n est pas touchå mais le sujet reste trüs dåpendant des variations de la råalitå extårieure. Le danger immådiat contre lequel toutes les organisations limites luttent est la dåpression. Il lutte contre elle par une hyperactivitå et un anaclitisme relationnel labile. Ils råsistent mal aux frustrations d autant que l objet joue Ç la fois le rñle de moi et de surmoi auxiliaires. B. Le clivage Le clivage de l objet entraäne une incapacitå Ç råaliser l unification des introjections et des identifications positives et någatives. Il ne s agit pas du clivage du patient psychotique qui 19

20 vise Ç attånuer l angoisse en fragmentant l unitå du soi et l objet. Au contraire, le patient limite est soumis Ç des Åtats contradictoires qui le dominent alternativement. Alors que dans la psychose, il existe un våritable clivage du moi, dans l Åtat limite, il existe plutñt un clivage des repråsentations objectales. Il faut Ç cette Åtape de la description des Åtats limites dåfinir le terme d imago. L imago est une repråsentation inconsciente de personnages qui orientent Ålectivement la faáon dont le sujet appråhende autrui. Il est ÅlaborÅ Ç partir des premiüres relations intersubjectives råelles et fantasmatiques avec l entourage familial. Chez les Åtats limites, le dådoublement des imagos permet de lutter contre l angoisse de perte d objet et contre le risque d arriver au dådoublement du moi. L union du bon et du mauvais objet, du bon et du mauvais moi, ne peut se faire. Le moi du patient limite possüde une certaine fixitå qui lui permet de garder contact avec la råalitå sans toutefois possåder la fonction intågrative des pulsions libidinales bonnes et mauvaises rapportåes au möme objet. Ce clivage permet au patient limite d Åviter la confrontation Ç son ambivalence affective et par lç möme, l Åmergence d affects dåpressifs en rapport avec un sentiment d incomplåtude narcissique. Cela dit, le maintien par le moi de ce måcanisme archaãque tel que le clivage a un fort coét ÅnergÅtique sans pour autant toujours empöcher l Åmergence dåstructurante de l angoisse. C. L idåalisation L idåalisation est le corollaire du clivage. Il s agit d une idåalisation primitive portant sur les objets externes comme sur le moi. Cette opåration dåfensive a pour but de protåger les Åtats limites de l agressivitå du sujet en les parant de toutes les qualitås, les clivant ainsi avec la råalitå. Afin d Åviter la contamination de ces instances irråelles par le mauvais, le moi du patient doit renforcer des processus toujours plus coéteux d idåalisation et de clivage. Leur inefficacitå dåclenche une rage destructrice et un rejet avec dåni de l idåalisation antårieure. L idåalisation primitive consiste donc Ç idåaliser les objets externes qui deviennent parfaits et ne sauraient souffrir la moindre imperfection. Ces objets idåalisås vont servir de support identificatoire narcissique gratifiant dans un premier temps. Puis, par la suite, l angoisse submerge le patient limite devant l Åmergence d un è dåfaut humain ê si petit soit-il. L angoisse se traduit alors par une våritable håmorragie narcissique du patient limite qui s Åtait ÅtayÅ auparavant sur cet objet porteur et garant de son narcissisme. Revirements brutaux et dåvalorisations des autres compütent le tableau en y ajoutant une note persåcutrice parfois violente. D un point de vue topique, l idåal du moi est le pñle organisateur de la personnalitå. L idåal du moi est l instance de la personnalitå råsultant de la convergence du narcissisme (idåalisation du moi) et des identifications aux parents, Ç leurs substituts et aux idåaux collectifs. En tant qu instance diffårenciåe, l idåal du moi constitue un modüle auquel le sujet cherche Ç se conformer. Mais l idåal du moi chez l Åtat limite reste puåril et gigantesque et occupe la place qui devrait Ötre occupåe par le surmoi. La vie relationnel est ainsi abordåe avec des ambitions håroãques, dåmesuråes, exclusives, perfectionnistes et tyranniques, qui pråjugent mal de leur råussite confrontåe Ç la dåsespårante ambivalence de la råalitå. 20