ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE 2 RUE DU PARC VALENTON OCTOBRE 2012

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

3 PREAMBULE INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

7 Adresse : 2 RUE DU PARC VALENTON VAL DE MARNE INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site. Soins de suite et/ou réadaptation : rééducation de l'appareil locomoteur. Activité de soins de suite et de réadaptation / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: L'établissement a développé de nombreux partenariats ou conventions dans le cadre de filières spécifiques : - filière traumato-orthopédique, rhumato-orthopédique et amputés traumatiques : Hôpital Henri-Mondor (Créteil, AP-HP), Hôpital Paul d'egine à Champigny-sur-Marne (94), Hôpital Armand-Brillard (Nogent-sur-Marne, 94), Hôpital Cochin (Paris, AP-HP), Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière (Paris, AP-HP), Hôpital du Kremlin-Bicêtre (94), Hôpital Lariboisière (Paris, AP-HP), Hôpital de Gonesse ; - filière de prise en charge des patients vasculaires : Services de chirurgie vasculaire (groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière), Services de soins de suite (clinique de Choisy-le-Roi, clinique Boyer, centre hospitalier de Provins), Hôpital privé Jacques Cartier (Massy) - filière de prise en charge des patients diabétiques : Services de diabétologie du groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Participation de l'institut au réseau RESEVDIAB depuis sa création et cofondateur du GCS issu du réseau ; INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / - filière de prise en charge des patients atteints d'infections ostéo-articulaires : Hôpital Raymond-Poincaré de Garches ; - filière de prise en charge d'enfants amputés : Hôpital Necker - Enfants malades (Pr GLORION), Structures de SSR spécialisées en RF pédiatrie (centre de rééducation de Villiers-sur-Marne), Hôpital d'enfants de Margency (Margency) Convention avec l'association «L'Ecole à l'hôpital» ; - filière de prise en charge de patients oncologiques amputés : Institut Gustave-Roussy de Villejuif (CLCC). - filière de coopération du laboratoire d'analyse de la marche de l'institut Robert Merle d'aubigné: Hôpital des gardiens de la paix (Paris 13e), CRF la Châtaigneraie (Paris 15e). - filière prise en charge de la fin de vie : Convention avec l'emsp du CHU Henri Mondor (Créteil) en cours de finalisation (lettre d'engagement) Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATION(S) 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge et droits des patients en fin de vie). INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - La sécurité électrique, - L'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

13 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

15 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

16 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

17 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.a Sécurité des biens et des personnes Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes, sont identifiées. Oui Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont connues des professionnels. Une procédure et un logigramme, validés par le COVIRIS et diffusés, ont été mis en place. La procédure vise à déterminer les responsabilités. De plus, elle prévoit une revue annuelle des évolutions de réglementation et le suivi en temps réel des visites et levées des réserves. Un serveur partagé permet de suivre les contrôles programmés, les réserves émises par les organismes de contrôles et les actions correctives. Le pourcentage de réserves levées par rapport à celles émises est suivi. Les responsabilités en matière de sécurité des biens et des personnes sont définies. Oui La fiche de poste révisée du responsable technique définit dans ses principales activités le respect des obligations légales et réglementaires liées aux infrastructures et son rôle de référents des risques en la matière (particulièrement pour la sécurité incendie). La délégation de pouvoir entre le président de l'association et la directrice est rédigée. La directrice a formalisée les subdélégations de pouvoir avec le responsable maintenance technique et l'administrateur INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

18 Oui d'astreinte. Une procédure et un logigramme déterminent les responsabilités. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les situations identifiées font l'objet de dispositifs de sécurité adaptés (installations, équipements, consignes, sensibilisation et formation). Oui Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont connues des professionnels. Des protocoles de conduite à tenir ont été rédigés (fugue, appel au médecin d'astreinte, dépôt des biens de valeurs, ouvertures des locaux sensibles...). Ils sont disponibles sur l'intranet et dans la mallette de l'administrateur de garde. Un protocole de conduite à tenir en situation de crise et face à certaines difficultés, notamment en période d'astreinte, a été rédigé et diffusé en juillet Il précise, pour les équipes soignantes, le champ de compétence médicale, administrative et technique. Le rapport de vérification des ascenseurs a été transmis à l'établissement en octobre Des travaux ont été réalisés et une attestation de levées des réserves délivrée (juin 2012). Un suivi trimestriel est réalisé pour le prestataire ascensoriste et la direction. La visite du bureau annuelle est prévue en octobre E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Oui Un tableau d'indicateur de suivi des visites périodiques réglementaires a été réalisé. Il a été réalisé sur la base des fiches de sécurité pour permettre aux responsables d'avoir une vue synthétique et d'accéder à l'information en temps réel. Il permet de tracer les visites programmées, les réserves émises par les organismes de contrôle et les actions correctives mises en oeuvre. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

19 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.b Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La maintenance curative des équipements et des infrastructures est organisée. Oui Le nouveau responsable de la maintenance (arrivé dans l'établissement en février 2012) a mis en place des outils de suivi bureautiques. Ces outils permettent le suivi des travaux et opérations de maintenance (planning global de maintenance préventive, planification des travaux à réaliser, feuille journalière de travaux individuels). Un outil de suivi des travaux confiés aux entreprises extérieures est également en place. L'établissement développe le projet d'un outil informatique métier. En août 2012, la définition des éléments de paramétrage structure du logiciel est réalisée. L'objectif étant le déploiement du logiciel au quatrième trimestre L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui Il existe une planification journalière des travaux de l'équipe de maintenance. Un planning global de maintenance préventive interne et externe sert de base à la planification pluriannuelle des travaux de maintenance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

20 Les opérations de maintenance curative et préventive assurées en interne et par des sociétés extérieures sont tracées, et permettent un suivi des opérations. Oui Un registre de sécurité est en place, les interventions réalisées font l'objet d'un bon d'intervention mentionnant le passage du prestataire. Cependant, le descriptif des interventions est tracé sur les outils élaborés par le responsable maintenance, cette organisation permet un suivi exhaustif des opérations. Le dépannage d'urgence des équipements et des infrastructures est opérationnel. Oui Le dépannage d'urgence des équipements et des infrastructures est assuré le jour par l'équipe de maintenance, la nuit et le weekend par un système d'astreinte. Suite au rapport de vérification générale des ascenseurs, des travaux ont été réalisés. Une attestation de levées des réserves a été transmise à l'établissement en juin Un suivi trimestriel est organisé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de maintenance est évalué et révisé à périodicité définie. Partiellement L'établissement a élaboré des indicateurs de suivi et d'impact : taux de réalisation du plan global de maintenance et de travaux, taux de levée des réserves, délais d'intervention, exhaustivité des non-conformités... Les évaluations seront réalisées en janvier Elles permettront la révision et la rédaction du programme global de maintenance INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

21 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

22 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Cotation A Une veille réglementaire est organisée par un responsable identifié. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Oui La veille technologique et réglementaire des équipements et infrastructures est effectuée par le responsable de la maintenance technique et formalisée dans le programme global de maintenance. Les responsabilités quant à la veille sanitaire et réglementaire sont formalisées dans un document validé. La direction établit un plan de priorisation des actions à réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences réglementaires. Oui Des actions correctives sont menées par les responsables. Le suivi des fiches sécurité permet un suivi a posteriori. La procédure du circuit de planification réalisation et suivi des contrôles réglementaires prévoit une phase de priorisation à réception du rapport de visite. Cette priorisation est tracée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires, en fonction du plan de priorisation. Oui Au travers du suivi des fiches de sécurité, du traitement des rapports de visite et de la priorisation, l'établissement met en oeuvre des actions consécutives aux recommandations des contrôles réglementaires. Une procédure clarifie les responsabilités et le rôle de chaque intervenant et le suivi en temps réel des visites et levée de réserve. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

23 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La direction assure un suivi du traitement des nonconformités. En grande partie Le carnet sanitaire et le suivi des fiches sécurité constituent les supports du suivi. La priorisation des actions est définie par chacun des responsables avec arbitrage de la direction en cas d'engagements financiers importants. Il est organisé une revue annuelle des obligations réglementaires. Un reporting est réalisé tous les deux mois au COVIRIS via un indicateur : pourcentage de réserves levées par rapport aux réserves émises. L'objectif est de 100 % en fonction du niveau de priorisation. L'établissement a prévu d'évaluer le respect des délais préconisés par les organismes de contrôles (janvier 2013). INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

24 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

25 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

26 Référence 13: La fin de vie Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge et droits des patients en fin de vie Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation, permettant l'évaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie, est en place. Oui L'établissement est rarement amené à prendre en charge des patients dont l'état de santé relève d'une démarche palliative. Lorsqu'une prise en charge justifie une telle démarche, une admission est prononcée dès lors que des objectifs fonctionnels peuvent être envisagés dans le cadre d'une amélioration de la qualité de vie. L'organisation de la stratégie palliative est alors développée de concert avec les établissements anticancéreux ressources d'où viennent les patients. Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipées sont définies. Oui La définition du projet de soins individualisé permet de recueillir le cas échéant les volontés du patient relatives à sa fin de vie (exemple : pose d'une prothèse esthétique pour «partir dignement»). L'identité de la personne de confiance est renseignée dans le dossier par le médecin qui prend en charge le patient. Il existe une procédure définissant les modalités de recueil et de conservation des directives anticipées. Elle est diffusée et accessible. INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

27 Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou les traitements de réanimation, et sur leur droit d'établir des directives anticipées. Oui Le patient est informé de l'existence de directives anticipées via le site Internet de l'établissement (rubrique «Droits des patients»). Un document d'information à l'attention des patients a été validé par le COPIL puis soumis aux représentants des usagers. Ce document a été mis en ligne sur le site Internet et inséré dans le livret d'accueil. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des projets de prise en charge des patients et de leurs proches sont définis et mis en œuvre. Les professionnels concernés bénéficient de formations pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur la démarche palliative. Dans les secteurs concernés, des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades sont mises en place. Dans les secteurs concernés, des actions de soutien des soignants, notamment en situation de crise, sont mises en œuvre. Oui Oui En grande partie En grande partie Un projet de soins individualisé est établi avec le patient par rapport à sa maladie en tenant compte de ses souhaits. Il est appréhendé en fonction de l'évolution de la maladie en réunion de synthèse pluridisciplinaire. Des psychologues interviennent pour accompagner les proches et soutenir les professionnels de santé si besoin. Trois séances d'information avec l'equipe Mobile de Soins Palliatifs (CHU) du Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor, ont été organisées au deuxième trimestre Les supports de formation sont disponibles sur l'intranet. L'EMSP du CHU s'est engagée à accueillir des professionnels de l'établissement en stage en son sein. Ces stages seront inclus dans le plan de formation Des réunions pluriprofessionnelles quotidiennes et un staff hebdomadaire permettent de façon collégiale d'évaluer régulièrement les stratégies thérapeutiques mises en place. Le CHU Henri Mondor s'est engagé, en août 2012, à signer la convention de partenariat élaborée entre l'établissement et l'emsp. L'objectif étant d'assurer une prise en charge coordonnée à l'accompagnement de fin de vie des patients adultes hospitalisés dans l'institut. La prise en charge des patients en soins palliatifs est rare. Le centre de rééducation Robert Merle d'aubigné dispose de psychologues qui sont susceptibles d'intervenir auprès des équipes afin d'éviter les situations d'épuisement professionnel. Le CHU Henri Mondor s'est engagé, en août 2012, à signer la convention de partenariat élaborée entre l'établissement et l'emsp. L'objectif étant de prodiguer des INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

28 En grande partie conseils téléphoniques de façon ponctuelle auprès des professionnels. Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin de vie. Oui Le personnel a bénéficié de l'intervention d'un juriste qui a développé les droits des patients par rapport à la loi du 4 mars La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie a été abordée dans le cadre de cette intervention. Des sessions de formation ont été organisées, un module portait sur la "loi dite Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie". La majorité des professionnels présents y a assisté. Le support de formation est disponible sur l'intranet. De plus, un protocole "Droits et volonté du patient" a été diffusé en juin L'action des associations d'accompagnement et de leurs bénévoles est facilitée. Partiellement Les patients sont informés de l'existence d'associations spécialisées et de permanence d'écoute. Le livret d'accueil précisera que les patients pourront être accompagnés par des bénévoles. Les équipes soignantes se chargeront de contacter ces dernières sur la base d'une liste d'association. Cependant, l'établissement n'a pas formalisé ses relations avec des associations. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec les structures concernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME, commission de soins, etc.). Partiellement En 2013, l'établissement a prévu de procéder à une évaluation du taux de recueil de la personne de confiance présent dans le dossier et le taux de présence des directives anticipées. Une évaluation complémentaire sera réalisée, au cas par cas, en cas de mise en oeuvre de la procédure collégiale. Les secteurs d'activité concernés mettent en place une réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. NA INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

29 Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Non L'évaluation de la prise en charge en soins palliatifs n'étant pas aboutie, aucune action d'amélioration n'a été identifiée. Celles-ci seront identifiées suite à l'analyse des indicateurs (taux de recueil de la personne de confiance et des directives anticipées, mise en oeuvre de la procédure collégiale). INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

30 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

31 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 11/10/2011 au 14/10/2011 Certification avec réserves rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AOÛT 2012 Certification avec recommandations plan d'action a (Sécurité des biens et des personnes) 6.b (Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)) 8.c (Obligations légales et réglementaires) 13.a (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Réserve Réserve Réserve Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée Recommandation INSTITUT ROBERT MERLE D'AUBIGNE / / OCTOBRE

32 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Fiches de suivi engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

33 Les fiches de suivi donnent à l établissement l opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d une problématique donnée et de rendre compte des actions menées. Ces fiches de suivi ont fait l objet d une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

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35 FICHE SUIVI CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.a : Sécurité des biens et des personnes Titre du projet d'amélioration: Assurer le suivi exhaustif des améliorations prescrites suite aux visites périodiques des installations techniques Problematique: E1-EA1 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Suivi non exhaustif de la réalisation des améliorations prescrites dans le cadre des vérifications périodiques des installations techniques. Action n 1 : Formaliser le circuit de réalisation et de suivi des visites périodiques des installations techniques et des améliorations préconisées par les organismes de contrôle. E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Absence de délégation de pouvoirs formalisés Action n 1 : Formaliser les délégations de pouvoir en matière de sécurité des biens et des personnes. Dysfonctionnement n 2 : Suivi non exhaustif de la réalisation des améliorations prescrites dans le cadre des vérifications périodiques des installations techniques Action n 1 : Formaliser le circuit de réalisation et de suivi des visites périodiques des installations techniques et des améliorations préconisées par les organismes de contrôle. E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Rédaction partielle des consignes concernant la sécurité des biens et des personnes Action n 1 : Rédiger les consignes de sécurité pour les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes. Dysfonctionnement n 2 : Non transmission du rapport de visite générale périodique des ascenseurs Action n 1 : Transmettre le rapport de visite générale périodique des ascenseurs, le suivi des observations et le rapport de levée de réserves. E3-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Non évaluation de la réalisation des améliorations prescrites dans le cadre des vérifications périodiques des installations techniques Action n 1 : Mettre en place des indicateurs de suivi permettant de s'assurer de l'exhaustivité de la réalisation des améliorations prescrites Résultats obtenus: E1-EA1 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Mise en place d'une procédure (cf. document) «Circuit de planification, réalisation et suivi des contrôles réglementaires» (QGDR PR 008) avec formalisation d'un logigramme qui a été validé en CoViRiS le 30 mai 2012 et diffusé aux responsables de services. Cette procédure a pour objectif de clarifier les responsabilités et rôles de chaque intervenant, afin d'améliorer la traçabilité et le suivi des levées de réserve. Elle prévoit notamment une revue au moins annuelle des obligations réglementaires en termes d'évolution de réglementation par la gestionnaire de risques, le responsable maintenance technique, le responsable achat et la Direction. Et met en place un circuit permettant le suivi en temps réel des visites et levées de réserves. Mise en place d'un serveur «Contrôles réglementaires» partagé entre la gestionnaire des risques, le responsable maintenance technique et la Direction sur lequel sont suivis les visites réglementaires programmées, les réserves éventuelles suites à ces visites, ainsi que les mesures correctives (cf. Tableau de suivi des visites périodiques et réglementaires) Outre le tableau synthétique des indicateurs (cf. Suivi global levées de réserves), une fiche de suivi par type de contrôle et risque permet de connaître la nature des

36 mesures à prendre, les délais de réalisations prévues et la date de leur réalisation effective. Un contrôle en temps réel est assuré par chaque responsable. Mise en oeuvre d'un reporting tous les deux mois au COVIRIS (cf. CR réunions) par le biais d'indicateurs synthétiques de suivi. (cf. Suivi global levées de réserves) L'indicateur suivi est le % de réserves levées par rapport au nombre de réserves émises lors des contrôles réglementaires par type de risques. L'objectif est une atteinte à 100 % en fonction du niveau de priorité défini. E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Définition des responsabilités en matière de sécurité des biens et des personnes La délégation de pouvoir entre le président de l'association et la directrice rédigée en juillet 2012 (cf. Délégation de pouvoir du président du CA à la directrice) précise le rôle et la responsabilité du directeur, notamment en matière de sécurité des biens et des personnes. La fiche de poste du responsable maintenance technique (cf. document) révisée en octobre 2011 dans la perspective du recrutement d'un nouveau responsable définit dans ses principales activités le respect des obligations légales et réglementaires liées aux infrastructures ainsi que son rôle de référent concernant les risques liés aux infrastructures et tout particulièrement le risque incendie. La directrice a formalisé en juillet 2012 des subdélégations de pouvoir (cf. documents) avec le responsable maintenance technique et l'administrateur d'astreinte en ce qui concerne la sécurité des biens et des personnes. E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Mise en place d'une procédure (cf. document) «Circuit de planification, réalisation et suivi des contrôles réglementaires» (QGDR PR 008) avec formalisation d'un logigramme qui a été validé en CoViRiS le 30 mai 2012 et diffusé aux responsables de services. Cette procédure a pour objectif de clarifier les responsabilités et rôles de chaque intervenant, afin d'améliorer la traçabilité et le suivi des levées de réserves. Elle prévoit notamment une revue au moins annuelle des obligations réglementaires en termes d'évolution de réglementation par la gestionnaire de risques, le responsable maintenance technique, le responsable achat et la Direction. Et met en place un circuit permettant le suivi en temps réel des visites et levées de réserve. Mise en place d'un serveur «Contrôles réglementaires» partagé entre la gestionnaire des risques, le responsable maintenance technique et la Direction sur lequel sont suivis les visites réglementaires programmées, les réserves éventuelles suites à ces visites, ainsi que les mesures correctives (cf. Tableau de suivi des visites périodiques et réglementaires) Outre le tableau synthétique des indicateurs (cf. Suivi global levées de réserves), une fiche de suivi par type de contrôle et risque permet de connaître la nature des mesures à prendre, les délais de réalisations prévues et la date de leur réalisation effective. Un contrôle en temps réel est assuré par chaque responsable. Mise en oeuvre d'un reporting tous les deux mois au COVIRIS (cf. CR réunions) par le biais d'indicateurs synthétiques de suivi. (cf. Suivi global levées de réserves) L'indicateur suivi est le % de réserves levées par rapport au nombre de réserves émises lors des contrôles réglementaires par type de risques. L'objectif est une atteinte à 100 % en fonction du niveau de priorité défini. E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Les consignes de sécurité incendie sont formalisées depuis juillet 1996 dans un document intitulé «plan d'organisation interne des secours» (LOG EN 014) (cf. document) qui est mis à jour au moins annuellement (dernière mise à jour février 2012). D'autres consignes (cf. documents) sont également rédigées et disponible sur le serveur Intranet de l'institut et dans la mallette de l'administrateur de garde, ce sont : le protocole de conduite à tenir en cas de disparition ou de fugue d'un patient (ACC PT 002) le protocole d'appel du médecin d'astreinte (SOINS PT 042) le protocole de dépôt des biens et des valeurs en dehors des heures d'ouverture de la caisse et de la bagagerie (ACC PT 001) le protocole d'ouverture des locaux dits «sensibles».par l'administrateur de garde (QGDR PT 001) le protocole de sortie d'un patient pour motif disciplinaire (ACC PT 004) Par ailleurs, un protocole de conduite à tenir en situation de crise et face à certaines difficultés notamment lors des périodes d'astreinte administrative et médicale (cf. document) a été rédigé et diffusé aux personnels en juillet 2012 (ACC PT 003). il vise notamment à préciser pour les équipes soignantes le champ de compétence médicale, administrative et technique.

37 E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Le rapport de vérification générale périodique des ascenseurs a été transmis à l'institut par notre prestataire en octobre 2011(cf. documents). Des travaux ont été réalisés par le prestataire et une attestation de levées de l'ensemble des réserves a été délivrée à l'institut par le prestataire ascensoriste le 16 juin 2012 (cf. document). Pendant toute la durée de ces travaux le suivi régulier était effectué au fur et à mesure des interventions par le responsable maintenance technique et les équipes techniques de l'institut. Ce suivi était également tracé sur un tableau informatisé «Tableau de synthèse des travaux réalisés par Otis» (cf. document). Un suivi trimestriel a eu lieu entre le prestataire ascensoriste et la direction auxquelles se sont ajoutées des réunions de travail afin de régler les planifications de travaux. Ces rencontres se sont déroulées le 9 novembre 2011, le 14 décembre 2011, le 10 janvier 2012, le 12 avril 2012 et le 5 juin La visite du bureau de contrôle annuelle est programmée pour octobre E3-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 La mise en place d'un tableau d'indicateurs de suivi des visites périodiques et réglementaires (cf. document) a été réalisé dès le 25 janvier 2012.Cette étape a été réalisée en remodelant les fiches de sécurité préalablement suivies en format papier afin de permettre aux responsables d'avoir une vision synthétique et d'accéder à cette information en temps réel à tout moment de l'année. Le contrôle des actions est ainsi réalisé à un triple niveau : par la Direction, qui accède directement au fichier de suivi rempli par les responsables et la gestionnaire de risque en temps réel. Par le Responsable maintenance technique qui y inscrit les informations de levées de réserves en lien étroit avec la gestionnaire de risque Par le CoViRiS qui lors de chacune de ces réunions (cf. CR réunions) examine les indicateurs et met en place si nécessaire les mesures correctives permettant de levées les réserves dans les plus courts délais. Responsabilités Chef de projet Directrice Equipe de réalisation Gestionnaire des risques, responsable maintenance technique, RAQ (formalisation des documents), directrice, responsable communication, surveillante générale, CoViRiS Personnes ressources Référents CoViRiS, responsable restaurant

38 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date E1-EA1 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Formalisation du circuit de réalisation et de suivi des visites périodique des installations techniques et des améliorations préconisées par les organismes de contrôle. Réalisée 30/05/12 00:00 E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Formalisation des délégations de pouvoir en matière de sécurité des biens et des personnes E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Formalisation du circuit de réalisation et de suivi des visites périodiques des installations techniques et des améliorations préconisées par les organismes de contrôle. Réalisée Réalisée 16/07/12 00:00 30/05/12 00:00 E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Rédaction des consignes de sécurité pour les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes. Réalisée 13/06/12 00:00 E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Transmission du rapport de vérification générale périodique des ascenseurs, le suivi des observations et le rapport de levée de réserve. Réalisée 06/06/12 00:00 E3-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Mise en place des indicateurs de suivi permettant de s'assurer de l'exhaustivité de la réalisation des améliorations prescrites Réalisée 25/01/12 00:00

39 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation E1-EA1 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Mise en place d'un tableau de suivi partagé E1-EA1 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Formalisation du circuit sur le volet évaluation (suivi en CoViRiS) E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Définition des indicateurs et suivi bimestriel en CoViRiS E1-EA2 (en grande partie) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Mise en place d'un planning prévisionnel des contrôles réglementaires E3-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Définition des indicateurs et suivi bimestriel en CoViRiS E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 2 : Action n 1 Suivi annuel par la gestionnaire de risques de la conformité du planning (prévisionnel par rapport au réalisé) Etat Réalisée 25/01/12 00:00 Réalisée 25/01/12 00:00 Réalisée 25/01/12 00:00 Réalisée 25/01/12 00:00 Réalisée 25/01/12 00:00 Prévue 21/11/12 00:00 Date Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Indicateurs présentés pour validation des plans d'actions en réunion bimestrielle du CoViRiS Taux de réalisation des visites périodiques et réglementaires : nombre de visites réalisées/ nombre de visites obligatoires Taux de recommandations levées : nombre de recommandations levées/nombre de recommandations Mesures d'impact présentées pour validation des plans d'actions en réunion du CoViRiS (1fois par an) Nombre et évolution du nombre de recommandations par type de risque. Délai moyen de levées des recommandations

40 Validation institutionnelle: Direction, CoViRiS : Présentation et validation du plan d'actions en CA (avril 2012) Suivi du plan d'actions en CoViRiS (janvier, mars, mai, septembre et novembre 2012) Intégration des indicateurs d'impact dans le rapport annuel d'activité de l'institut Allocation de ressources : Création d'un serveur partagé Temps dédié pour la gestionnaire de risques (1/3 temps) Temps dédié de secrétariat (0,25 ETP) Planification des revues de projet: Suivi réalisé lors des réunions du CoViRiS tous les 2 mois Suivi annuel en CA par le rapport annuel d'activité de l'institut (avril/mai)

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42 FICHE SUIVI CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.b : Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) Titre du projet d'amélioration: Assurer le suivi et la traçabilité de la gestion des infrastructures et des équipements Problematique: E1-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Suivi non exhaustif des opérations de maintenance réalisées en interne ou en externe Action n 1 : Assurer un suivi correct des opérations de maintenance par la mise en place d'un outil informatisé E1-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Pas de programme global de maintenance Action n 1 : Formaliser le programme global de maintenance E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Pas de suivi exhaustif des opérations réalisées par les prestataires externes. Action n 1 : Assurer le suivi exhaustif des opérations de maintenance réalisées par les prestataires externes. E2-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Points de non-conformité dans le rapport de vérification périodique des ascenseurs sans mesures correctives tracées. Action n 1 : Garantir la mise en sécurité des ascenseurs par la traçabilité de la levée des réserves du rapport du bureau de contrôle. E3-EA1 (non) : Dysfonctionnement n 1 : Pas d'évaluation du programme global de maintenance Action n 1 : Evaluer et réviser annuellement le programme de maintenance au travers du rapport moral Résultats obtenus: E1-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 : Afin d'assurer le suivi correct des opérations de maintenance, le nouveau responsable de maintenance technique qui a intégré l'établissement au 15 février 2012 a, dans un premier temps, mis en place des outils informatisés de suivi sous environnement Windows. Parallèlement un projet d'informatisation a été mis en oeuvre en lien étroit avec la Direction Générale. 1ère phase : Mise en place d'outils informatisés sous Windows - Mise en place d'outils permettant le suivi des travaux et des opérations de maintenance : 1) Mise en place d'un planning global de maintenance préventive interne et externe (cf. document) : ce document tenu par le responsable de maintenance est affiché au sein du service et permet aux cadres du service : - De répartir les tâches de maintenance préventive en fonction des compétences et présences des différents personnels du service. - De contrôler et d'accompagner les entreprises extérieures lors des opérations de maintenance 2) Mise en place d'une planification des travaux à réaliser (cf. document) : Ce document reprend le plan de travaux arrêté dans le cadre de la procédure annuelle d'investissement ainsi que les petits travaux réalisés suite à des demandes

43 des services client 3) Mise en place d'une feuille journalière de travail individuel (cf. document) : - Répartition des tâches entre les membres de l'équipe par le contremaître au vu de l'ensemble des besoins (préventifs et curatifs) - Traçabilité et quantification du travail effectué et du matériel utilisé par chaque membre de l'équipe - Retour de la fiche pour contrôle par le contremaître et le responsable de la maintenance technique Mise en place d'outil de suivi des travaux confiés aux entreprises extérieures par le responsable maintenance technique : Ce suivi comporte deux volets Suivi des bons de commande (cf. document) Mise à jour du planning de maintenance travaux (cf. document) 2ème phase : Mise en place d'un projet d'informatisation de GMAO (cf. documents) : Cette deuxième phase a été menée concomitamment, la mise en place d'outils permettant de préparer progressivement l'équipe de maintenance à l'utilisation d'un outil informatique métier. Le projet s'est déroulé selon le calendrier suivant : Définition des besoins (février 2012) Recherche de logiciels adaptés et prise de contact avec divers prestataires (mars 2012) Passation de commande du logiciel de GMAO (OptiMaint) en avril 2012 Définition des éléments de paramétrage structure du logiciel en juin 2012 Programmation des formations en septembre 2012 Déploiement du logiciel au dernier trimestre 2012 E1-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 : - Formalisation par le responsable de la maintenance technique en mars 2012 d'un planning global de maintenance préventive interne et externe (cf. document) qui sert de base à la planification pluriannuelle des travaux de maintenance composée : - D'un plan de maintenance préventive interne réalisé par l'équipe de maintenance, - D'un plan de maintenance préventive externe réalisée par des prestataires externes - D'un plan de travaux prévisionnels (listing des travaux à réaliser dans l'année ayant obtenue une autorisation financière de la Direction) E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 : Afin d'assurer le suivi correct des opérations de maintenance, le nouveau responsable de maintenance technique qui a intégré l'établissement au 15 février 2012 a, dans un premier temps, mis en place des outils informatisés de suivi sous environnement Windows. Parallèlement un projet d'informatisation a été mis en oeuvre en lien étroit avec la Direction Générale. 1ère phase : Mise en place d'outils informatisés sous Windows Mise en place d'outils permettant le suivi des travaux et des opérations de maintenance : Mise en place d'un planning global de maintenance préventive interne et externe (cf. document) : ce document tenu par le responsable de maintenance est affiché au sein du service et permet aux cadres du service : - De répartir les tâches de maintenance préventive en fonction des compétences et présences des différents personnels du service. - De contrôler et d'accompagner les entreprises extérieures lors des opérations de maintenance Mise en place d'une planification des travaux à réaliser (cf. document) : Ce document reprend le plan de travaux arrêté dans le cadre de la procédure annuelle d'investissement ainsi que les petits travaux réalisés suite à des demandes des services client Mise en place d'une feuille journalière de travail individuel (cf. document) : - Répartition des tâches entre les membres de l'équipe par le contremaître au vu de l'ensemble des besoins (préventifs et curatifs) - Traçabilité et quantification du travail effectué et du matériel utilisé par chaque membre de l'équipe - - Retour de la fiche pour contrôle par le contremaître et le responsable de la maintenance technique Mise en place d'outil de suivi des travaux confiés aux entreprises extérieures par le responsable maintenance technique :

44 Ce suivi comporte deux volets Suivi des bons de commande (cf. document) Mise à jour du planning de maintenance travaux (cf. document) 2ème phase : Mise en place d'un projet d'informatisation de GMAO (cf. documents) : Cette deuxième phase a été menée concomitamment, la mise en place d'outils permettant de préparer progressivement l'équipe de maintenance à l'utilisation d'un outil informatique métier. Le projet s'est déroulé selon le calendrier suivant : Définition des besoins (février 2012) Recherche de logiciels adaptés et prise de contact avec divers prestataires (mars 2012) Passation de commande du logiciel de GMAO (OptiMaint) en avril 2012 Définition des éléments de paramétrage structure du logiciel en juin 2012 Programmation des formations en septembre 2012 Déploiement du logiciel au dernier trimestre 2012 E2-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 : Le rapport de vérification générale périodique des ascenseurs a été transmis à l'institut par notre prestataire en octobre 2011(cf. documents). Des travaux ont été réalisés par le prestataire et une attestation de levées de l'ensemble des réserves a été délivrée à l'institut par le prestataire ascensoriste le 16 juin 2012 (cf. document). Pendant toute la durée de ces travaux le suivi régulier était effectué au fur et à mesure des interventions par le responsable maintenance technique et les équipes techniques de l'institut Un suivi trimestriel a eu lieu entre le prestataire ascensoriste (commercial et responsable technique) et la direction auxquelles se sont ajoutées des réunions de travail afin de régler les planifications de travaux. Ces rencontres se sont déroulées le 9 novembre 2011, le 14 décembre 2011, le 10 janvier 2012, le 12 avril 2012 et le 5 juin La traçabilité des travaux effectués est assurée par la levée de réserves du prestataire ascensoriste, le tableau de synthèse des travaux réalisés par Otis (cf. document) ainsi que par le tableau de suivi des visites périodiques et réglementaires (cf. document). La visite annuelle du bureau de contrôle est programmée pour octobre E3-EA1 (non) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 : - Le planning global de maintenance préventive interne et externe (cf. document) formalisé par le responsable de la maintenance technique sera évalué annuellement par ce responsable et inclus dans le rapport moral de l'institut pour présentation au CA. Des indicateurs ont été définis pour les 2 aspects Maintenance préventive : - % de réalisé / % de prévu Maintenance curative : - % de travaux réalisé / % de travaux prévus - % de travaux non programmés - % de travaux de programmés non réalisés Cette évaluation qui aura lieu en janvier 2013 permettra la révision et la rédaction du programme global de maintenance Le déploiement de l'outil informatisé de GMAO permettra en 2013 un suivi infra annuel des indicateurs.

45 Responsabilités Chef de projet Responsable maintenance technique Equipe de réalisation Responsable maintenance technique, contremaître, équipe maintenance technique, responsable informatique, directrice, acheteur, CoViRiS Personnes ressources Référents CoViRiS, gestionnaire de risques, RAQ (formalisation des documents) Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date E1-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Formalisation du programme global de maintenance E2-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Assurance du suivi exhaustif des opérations de maintenance réalisées par les prestataires externes Réalisée Réalisée 28/03/12 00:00 25/01/12 00:00 E2-EA2 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Garantie de la mise en sécurité des ascenseurs par la traçabilité de la levée des réserves du rapport du bureau de contrôle Réalisée 06/06/12 00:00 E1-EA1 (partiellement) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Assurance du suivi correct des opérations de maintenance E3-EA1 (non) : Dysfonctionnement n 1 : Action n 1 Evaluation et révision annuelle du programme de maintenance Prévue Prévue 02/01/13 00:00 24/01/13 00:00