M Raffard ANAP Alger Mai 2009

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1 Conjonctivite allergique 1 Michèle RAFFARD - Allergologue l - Institut t Pasteur - mraffard@free.fr f 8 ème Congrès International de l ANAP - Alger mai 2009

2 Définition et classification Conjonctivite Prurit oculaire Erythème Larmoiement Association fréquente avec la rhinite Conjonctivite Conjonctivite allergique Conjonctivite non allergique Conjonctivite IgE dépendante Conjonctivite non IgE dépendante A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, 2 Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56: Traduction in RFAIC 2004;44:

3 Révision de la nomenclature HYPERSENSIBILITE Hypersensibilité allergique H. Non allergique non immunologique non IgE dépendante IgE dépendante éosinophiles IgG lymphocytes T atopique non atopique eczéma venins rhinoconjonctivite médicaments autres asthme parasites A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, 3 Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56: Traduction in RFAIC 2004;44:

4 Atopie Tendance individuelle ou familiale à produire des anticorps IgE en réponse à de faibles doses d allergènes Pneumallergènes Trophallergènes à développer des symptômes typiques souvent associés asthme rhino-conjonctivite eczéma A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, 4 Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56: Traduction in RFAIC 2004;44:

5 Formes cliniques des conjonctivites allergiques Formes cliniques Conjonctivite aigue saisonnière Conjonctivite persistante perannuelle Kérato Conjonctivite Vernale Kérato Conjonctivite Atopique Conjonctivite Giganto Papillaire Fréquence ± ± Type IgE IgE Non IgE/ d allergie dépendant dépendant IgE dépendant Allergie Contexte t Allergie Allergie enfant Non IgE / IgE dépendant Adulte dermatite atopique sévère Non allergique Lentilles chirurgie i Papilles Papilles Papilles Conjonctive Papilles Papilles géantes fibrose géantes Paupières Eczéma mébomite 0 Cornée 0 Kératite rare Nodules de Trantas Kératite ulcère Plaque vernale Kératite ulcère chronique néovascularisation Rare 5 Adapté de JL Fauquert et P Demoly RFAIC 2005;45:226

6 IgE, mastocytes et médiateurs IgE Allergènes Récepteurs 6 Libération immédiate Contenu des granules : Histamine, TNF-α, α Protéases, Héparine En quelques minutes Médiateurs lipidiques : Prostaglandines Leucotriènes En quelques heures Production de cytokines : Particulièrement IL-4, IL-13 Production de mucus Eternuements Recrutement des éosinophiles Rhinorrhée, prurit Inflammation Larmoiements, prurit Inflammation et érythème oculaire

7 7

8 Conjonctive Conjonctives Bord de la cornée aux paupières 1. Palpébrale Epithélium 2. Bulbaire (sclérotique) Malpighien pluristratifié Cellules caliciformes Mucus pour le film lacrymal Cellules de Langerhans ou dendritiques Présentation de l allergène Tissu conjonctif sous-épithélial Lymphocytes Plasmocytes Mastocytes 1 Pas d éosinophile 2 1 8

9 Cornée Fonction Interface transparente = 8 µm Anatomie Air ambiant Milieux intra-oculaires Epithélium Cellules épithéliales cornéennes i Barrière passive Stroma = 9/10 de la cornée Tissu conjonctif i Lamelles de collagène i Disposition régulière i État de déshydratation relatif transparence cornéenne Kératocytes Fibroblastes modifiés Peu nombreux 9

10 Larmes 1.Glandes lacrymales Principales et accessoires Tissu conjonctif interstitiel Immunoglobulines i IgA, IGg, IgE Complément i Cascade de médiateurs de l inflammation Épithélium acineux Barrière hémato-lacrymale Sécrétion i Lysozyme, lactoferrine, IgA Défenses locales 10

11 Larmes 2. Film lacrymal = 3 couches 1. Couche lipidique externe Sécrété par les glandes de Mébomius Limite it l évaporation 2. Couche aqueuse 3. Couche muqueuse Fixé à la surface des c épithéliales cornéennes Effet mouillant Drainage des larmes dans l angle interne Rôle des clignements des paupières Pompage actif des larmes Pathologie : Œil sec ou Gougerot-Sjoëgren 11

12 Le film lacrymal Schéma de Serge Doan 12

13 Allergie oculaire Formes cliniques i 13

14 Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. 14 Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-22

15 Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for 15 future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-22

16 Conjonctivite allergique persistante Prurit Hyperhémie Sensation de corps étranger Larmoiement Œdème des paupières Symptomatologie BILATERALE +/- Troubles de la vision passager 16

17 Conjonctivite persistante Maladie chronique à problèmes diagnostiques Facteurs favorisants Lentilles de contact t Inflammation conjonctivale chronique Forte exposition allergénique Facteurs aggravants Pathologie iatrogène = collyre Cytotoxicité du Benzalkonium Allergie aux conservateurs Abus de vaso-constricteurs Abus de corticoïdes glaucome 17

18 Conjonctivite persistante Maladie chronique à problèmes diagnostiques >> thérapeutiques Symptômes cliniques Persistants Ni brûlure Ni douleur mais prurit bilatéral Sensation de grains de sable Hyperhémie Durée Plusieurs semaines Gravité Gêne Pneumallergènes Domestiques > Polliniques C. papillo-folliculaire Allergie oculaire UCB 18

19 Les allergènes domestiques 19

20 Diagnostic différentiel Conjonctivite persistante Irritations chroniques Polluants Troubles de la convergence Travail sur écran d ordinateurs : «fixation difficile» Conjonctivites infectieuses Chlamydiae Démodex Tumeurs Maligne i Lymphosarcome Bénigne i Ptérygion = membrane d origine conjonctivale, envahissant la cornée 20

21 Diagnostic différentiel Œil sec Désordre du film lacrymal Déficit des larmes Évaporation excessive des larmes Altération de la surface oculaire Étiologie Œil rouge, brûlures, douleurs, rarement prurit PAS d allergie Pollution Maladie de système : auto-immunité = Sy Gougerot-Sjögren Sécheresse buccale et vaginale +/- Atteinte articulaire 21

22 Œil sec : diagnostic Test de Schirmer Recueil de larmes avec une bandelette spéciale > 10 mm en 5 mn BUT = Break Up Time Lampe à fente + fluorescéine < 10 secondes Temps de rupture du film lacrymal Bilan oculaire spécialisé Electrophorèse des protéines lacrymales Osmolarité lacrymale Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine dans les larmes Empreintes conjonctivales : cellularité Biopsie des glandes salivaires Sy Gougerot-Sjögren 22

24 Conjonctivite allergique saisonnière Conjonctivite aigue des 2 yeux Prurit intense Larmoiement Sensations de grains de sables Vasodilatation conjonctive bulbaire et palpébrale Œdème des paupières Chemosis Conjonctive bulbaire Translucide à la partie inférieure Aspect en pneu Photophobie modérée 24

25 Conjonctivite allergique saisonnière Allergènes saisonniers Pollens Moisissures Souvent associée à une rhinite pollinique Fréquence Enfants près de 40% Souvent isolée Adultes = 10 à 30% Évolution Complication rare kératite ponctuée superficielle Guérison = rapide sans séquelles après éviction des allergènes 25

26 Pollens Grain Pollen dattier Arbres Cyprès Olivier Platane Palmier dattier Graminées = Poacées Herbacées Chénopode Pariétaire Allergène d olivier Platane 26 Poacées Cyprès

27 Moisissures Moisissures sensibilisantes Alternaria Cladosporium Aspergillus fumigatus Penicillium. 27 Alternaria alternata

28 Diagnostic différentiel Conjonctivite saisonnière Causes traumatiques Corps étranger végétal i Sous la paupière supérieure Branche dans l œil iulcère de la cornée Causes infectieuses Mais UNILATERALITE Kérato-conjonctivite virale : adéno-virus i Notion de contage i Adénopathie satellite Kératite herpétique ipas DE CORTICOIDES Conjonctivites bactériennes 28

30 Kérato-Conjonctivite Vernale KCV Maladie sévère à problèmes thérapeutiques >> diagnostiques Signes fonctionnels intenses Déclenchée par la lumière solaire Jeune garçon de 2 à 10 ans Photophobie intense Prurit + douleur + rougeur + larmoiement + blépharospasme + filaments blanchâtres Bilatérale / asymétrique Signes pathognomoniques à l éversion du tarse Pavés = papilles > 1 mm Parfois érosion (fluorescéine) frottements DOULEURS INTENSES 30

31 Kérato-Conjonctivite Vernale KCV Frottis ou biopsie Éosinophiles Larmes Éosinophiles IgE Interleukines = IL-4, IL-5, IL-13 Bilan allergologique Allergènes dans 40% des cas Pavés KCV Allergie oculaire UCB allergie ou sensibilisation Acariens, pollens Test de Provocation Conjonctivale en période calme 31

32 Étiologie de la KVC Inconnue Pas viral = ni VRS ni Chlamydiae Hormonal? Immaturité immunologique? Génétiques en cours d étude sur des familles Pas de marqueurs biologiques spécifiques de l inflammation Épidémiologie en augmentation Asie Afrique 32

33 Évolution de la KCV Complications cornéennes Kératite ponctuée superficielle Plages érosives Ulcère Ovalaire, 1/3 supérieur Cicatrice par néovascularisation Évolution Résolution spontanée en 2 à 10 ans Tissu fibreux cicatriciel grillagé baisse de l acuité visuelle 33

35 Kérato-Conjonctivite Atopique Très rare mais très grave, risque de cécité Contexte d eczéma allergique IgE Associé à rhinite et/ou asthme Signes fonctionnels intenses Prurit, photophobie, suintements, larmoiement et DOULEUR Examen oculaire Conjonctivite bulbaire Kératite Biologie 35 Hyperéosinophilie sanguine et lacrymale IgE totales sériques et lacrymales élevées Tests cutanés aux pneumallergènes pas toujours positifs if Associations Blépharo-conjonctivite séborrhéique à staphylocoques Herpès cornéen Évolution Chronique par poussées Nombreuses années Environnement + soleil Rétrocession dans 40% des cas Complications oculaires Astigmatisme irrégulier Décollement de rétine Cataracte sous-capsulaire antérieure Vision très abaissée

37 Conjonctivite giganto-papillaire Secondaire au contact prolongé d un corps étranger avec la surface oculaire Lentilles de contact Rigides : imperméables à l eau Souples : poreuses Dépots de protéines Débris microbiens Débris cellulaires Polluants Produits d entretien Rougeurs, irritations, brûlures, sécrétions Dépôts Délai d apparition = 10 à 30 mois Corps étrangers Sutures Prothèses Inflammation sans IgE Épithélium mastocytes Épithélium/tissu conjonctif éosinophiles / basophiles Larmes histamine, IgG, IgA, complément Examen Conjonctive palpébrale Érythème Papilles de grande taille > 3mm 37 Stimulus mécanique

38 Traitement de la conjonctivite giganto-papillaire Supprimer l agent responsable : lentilles Diminuer les dépôts Nettoyage Déprotéinisation i ti Diminution du temps du port des lentilles Collyres anti-dégranulants Almide CGP Allergie oculaire UCB 38

39 Allergie oculaire Œil rouge et Paupières Diagnostic différentiel 39

40 Autres formes cliniques Dermatite atopique Angiœdème Demodex Allergie de contact / collyre Blépharite 40

41 Allergie de contact Mécanisme d hypersensibilité médiée par les lymphocytes Réaction retardée Allergènes des collyres Principe actif Conservateurs Benzalkonium Néomycine Cosmétiques Teinture cheveux (homme) Diagnostic Tests épicutanés (48h) 41

42 Angiœdème ou? Œdème des paupières + prurit du cuir chevelu + eczéma du cuir chevelu Tests épicutanés é Après un shampooing colorant PPD = ++++ Allergie à la paraphénylène diamine 42

43 Blépharite Inflammation du bord libre des paupières Glandes de Mébomius Rosacée Vaso-dilatation ti Visage Œil Demodex (0,3 à 0,4 mm) Larve d acariens Base des cils Diagnostic Demodex folliculorum Famille des Démodécidés Ordre des Acariens Arracher 4/5 cils des 2 paupières aux 2 yeux Microscope : X 10 Classe des Arachnidées Traitement Embranchement des Arthropodes Oxyde jaune de mercure e 43

44 Allergie oculaire Bilan Moyens diagnostiques 44

45 Conjonctivite allergique Interrogatoire très minutieux 1. Facteurs prédisposants atopie 2. Facteurs étiologiques Unité de temps, unité de lieu 3. Facteurs favorisants Pollution, infections, sinusites 4. Etude de l environnement Vaincre l asthme in RFAIC 1996;36:

46 Bilan allergologique Allergie à IgE Prick-tests cutanés aux pneumallergènes Extérieurs Pollens régionaux Moisissures Intérieurs Acariens Blattes Animaux Plantes Moisissures Latex (Professionnels) Allergie de contact Conservateurs/collyres Cosmétologie personnelle 46

47 Dosage des IgE sériques IgE totales? = non (sauf KCA) Phadiatop = atopie Trophatop de l enfant? IgE spécifiques selon Clinique + Tests cutanés En cas de discordance Avant ImmunoThérapie Spécifique 47

48 L'allergène est-il responsable de la pathologie? Distinguer sensibilisation ET allergie Rapport ECP (Eosin Cationic Protein) lacrymale / sérum IgE totales t larmes /sérum IgE spécifiques larmes Micropipette Test de provocation conjonctivale 48

49 Test de Provocation Conjonctivale Chiambaretta F et al. Le test de provocation conjonctivale : quand et comment? RFAIC 2005;45:234 Examen à la lampe à fente Un œil témoin : diluant Doses progressivement croissantes d allergène aqueux lyophilisé ex-temporané Lecture à 15 mn Critères de positivité = scores Prurit = 1 à 4 Érythème = 1 à 3 Larmoiement = 1 à 3 Chémosis = 1 à 3 Score

50 Bilan ophtalmologique Équilibre oculomoteur Douleurs et sécrétions éti lacrymales l CONJONCTIVE = Dissociation signes fonctionnels et physiques Normale Œil sec Lampe àfente = Papilles, follicules, pavés Collaboration avec ± zones d'atrophie l ophtalmologiste+++ l l t CORNEE Kératite ponctuée superficielle, Ulcère Néovaisseaux Opacités stromales Plaque vernale 50

51 Allergie oculaire Pi Prise en charge thérapeutique ti 51

52 Prise en charge préventive Ophtalmologistes Compresses d eau froide Lavage des yeux Éviction des allergènes Mesures non spécifiques qui peuvent alléger les symptômes allergiques souvent inapplicables ou inefficaces Ono SJ, Abelson MB. JACI 2005 Allergologues g Histoire naturelle de l allergie Epidémiologie Prévention secondaire Modification de l environnement Quels allergènes? de Blay F, Grimfeld A, Just J. Les allergies, les comprendre, les prévenir. Ed ESF

53 Prévention secondaire Éviction des allergènes Quels allergènes? Identifiés par les tests Modification de l environnement Acariens Difficile Moisissures Cas particuliers Animaux dans la maison Pollens Impossible Prise en charge globale par l allergologue 53

54 Traitements médicamenteux Collyres sans conservateurs pour une utilisation prolongée Antidégranulants Cromones : Opticron, Cromadoses Naabak Almide Antihistaminiques Zaditen Opatanol Allergodil Corticoïdes = jamais sans examen ophtalmo Kératite herpètique = DANGER Vasoconstricteurs, antiseptiques : non au long cours Larmes artificielles i +++ Plusieurs fois par jour AH1 par voie générale = peu actifs 54

55 1 Indications de l ITS Désensibilisation et nouvelles thérapeutiques. Quelles avancées? Tonnel AB. Bull Acad Natle Méd 2005;189: Allergie IgE dépendante vis-à-vis de l allergène Tests cutanés positifs RELATION CAUSALE Histoire clinique / symptômes et tests Rhinite persistante modérée à sévère Conjonctivite perannuelle = persistante Asthme stable, VEMS > 70 % 2.Éviction de l allergène insuffisante (acariens) 3.Désensibilisation sans astreinte supérieure à la maladie 4.Bonne observance du patient 55

56 ITS 2 modalités Voie sous-cutanée Voie SubLinguale Par médecin Injection sous-cutanée Induction Hebdomadaire en 3 mois Entretien mensuel 3 à 5 ans Effets secondaires Études contrôlées Nombreuses (1911) Gouttes 2 mn sous la langue Matin, à jeun Induction en 10 jours Entretien quotidien ou 3 fois/semaine 3 à 5 ans Bonne tolérance Études contrôlées Nombreux allergènes Plus récentes (1990) Pollens > acariens 56 COMPRIMÉ

57 Un œil rouge n est pas toujours allergique L ALLERGIE OCULAIRE Coordonnateurs : JP Pisella, JL Fauquert Bulletin des Sociétés d Ophtalmologie de France. Rapport Annuel 2007 Groupe Ophtalmo-Allergo. JL Fauquert Président du GOA BLAPHARITIS AND CONJUNCTIVITIS Guidelines for Diagnosis and Treatment. D BenEzra. Ed glosa Merci 57