Le traitement du glaucome

Transcription

1 Le traitement du glaucome A.M.U.B DUFRANE REBECCA SERVICE D OPHTALMOLOGIE

2 Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : néant Participation à un «Advisory Board» : néant Etudes cliniques sponsorisées en cours : néant Consultance : néant Voyages Congrès : néant

3 Lexique des abréviations utilisées BAK: chlorure de benzalkonium CV: champ visuel ES: effets secondaires GPAO: glaucome primitif à angle ouvert HA: humeur aqueuse PIO: pression intra-oculaire TTT: traitement

4 Rappel anatomique

5 Le globe oculaire

6 La physiologie de l humeur aqueuse Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.

7 Le nerf optique dans le glaucome PRL: pression rétro-laminaire P LCS: pression du liquide cérébro-spinal -Le nerf optique au-delà de la lame criblée: une histoire de pression. Lamirel C. Réflexions ophtalmologiques. Novembre Inserm/Disc, F. Koulikoff

8 Introduction QU EST-CE QUE LE GLAUCOME?

9 Définition du glaucome Il existe différents types de glaucome: Primitifs: par fermeture de l angle ou à angle ouvert Secondaires: cortisoniques, uvéitiques, par dispersion pigmentaire, Développementaux Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.

10 Définition du glaucome

11 Epidémiologie du glaucome 2 e cause de cécité dans le monde En 2020: 80 millions de personnes atteintes 11 millions aveugles bilatéralement GPAO: forme la plus fréquente en Europe PIO > 21 mmhg et CA normale Altérations du NO et périmétriques caractéristiques Pas de signe de glaucome secondaire ou d atteinte non glaucomateuse du NO Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and Br J Ophthalmol ; 90 : 262 7

12 Pression intra-oculaire Résultat de la balance entre la production et l élimination de l humeur aqueuse Normale: entre 11 et 21 mm Hg Facteur de risque le plus important dans le développement du GPAO Sa réduction par des moyens médicamenteux, physiques et/ou chirurgicaux reste le seul traitement clairement établi Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier.

13 Les collyres

14 Principes généraux Une goutte suffit! Obturer les points lacrymaux et/ou fermer les yeux 2 minutes après instillation 5 minutes entre chaque collyre

15 Principes généraux Eviter le BAK Associer des médicaments ayant des mécanismes d action différents Pas plus de 3 principes actifs dans plus de 2 flacons Nécessité de combinaisons fixes!

16 Les analogues des prostaglandines Latanoprost, bimatoprost, tafluprost, travoprost l élimination de l humeur aqueuse par la voie uvéosclérale Anti-glaucomateux de première ligne Les + efficaces : PIO de 28 à 31 % Posologie simple: 1x/J

17 Les analogues des prostaglandines

18 Les bétabloquants Timolol, cartéolol, bétaxolol, lévobunolol la production d humeur aqueuse du corps ciliaire PIO de 20 à 30% Posologie: 2x/J (sauf Geltim et Artéoptic ) Bétaxolol: B1-bloquant: - efficace, - d ES pulmonaires Cartéolol: - de modification du profil lipidique

19 Les bétabloquants SNC: cauchemars, dépression Cardio-vasculaire: RC, TA, tachycardie d effort réactionnelle. Aggravation syndrome de Raynaud Respiratoire: bronchospasme Autres: impuissance, LDL et triglycérides, HDL, aggravation myasthénie

20 Les alpha2-agonistes Apraclonidine et brimonidine la production d humeur aqueuse par vasoconstriction des vx des procès ciliaires et l élimination uvéosclérale PIO de 20 à 25% Posologie: 2x/J ES: Locaux: allergiques (- avec brimonidine) Généraux: bouche sèche, fatigue, céphalée, hypotension

21 Les inhibiteurs de l anhydrase carbonique Topiques: brinzolamide et dorzolamide Production HA par action sur cette enzyme au niveau des procès ciliaires PIO de 15 à 20% Posologie: 2 à 3x/J ES locaux: allergie, dépôts blancs, épaisseur cornée Systémique: acétazolamide + efficace mais + ES graves Indications: IV pour PIO très hautes et PO en ttt adjuvant

22 Les médicaments neuroprotecteurs Glaucome = maladie neurodégénérative Dégradation de certains patients malgré PIO bien contrôlée Intérêt grandissant vis-à-vis de médicaments neuroprotecteurs Ginkgo Biloba Mémantine Aucune efficacité prouvée

23 La trabéculoplastie au laser

24 Principe

25 Résultats et indications Résultats: PIO de 20 à 30 % Efficacité indépendante de la compliance Peu de complications efficacité avec le temps: taux d échec de 10%/an Indications: Adjuvant au traitement médical Première intention si compliance -

26 La trabéculectomie

27 Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier. Principe

28 Indications et résultats Indications: Echec des autres traitements PIO cible non atteinte avec les autres traitements Inadéquation (problème de compliance ou d effets secondaires) ou indisponibilité des autres traitements Glaucome avancé avec une PIO de départ tellement élevée que les autres formes de traitement ont peu de chance de réussir Résultats: 90% de réussite à deux ans European glaucoma society III : Terminology and guidelines for glaucoma. Savona, Dogma, 2009

29 Kanski J.J. and Bowling B. Clinical Ophtalmology: a systemic approach. 7th edition. Elsevier. Complications

30 Conclusion

31 Conclusion Glaucome = pathologie grave, cécitante Impact socio-économique majeur Facteur déclenchant principal: altération trabéculum Nécessité de progrès dans sa compréhension, son dépistage et son traitement

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33 Les combinaisons fixes Timolol brinzolamide dorzolamide brimonidine travoprost latanoprost 2x/J 2x/J 2x/J 1x/J 1x/J Traitements multiples fréquents! Avantages: gouttes instillées flacons coût du traitement exposition aux conservateurs compliance

34 La trabéculoplastie au laser