Le tabagisme : Eléments de discours. AC Masquelet Orthorisq 2012

Transcription

1 Le tabagisme : Eléments de discours AC Masquelet Orthorisq 2012

2 Un problème de santé publique....et des risques mal maîtrisés Tabagisme Tabagisme péri-opératoire & chirurgie orthopédique

3 Tabac & santé publique aux Etats-Unis 1998: Master Settlement Agreement ( 46 états US) milliards E - déclassification des secrets de l industrie (13 millions de documents) Legacy Tobacco Documents Library Université de Californie (Stanford): R Proctor

4 L ouvrage par lequel le scandale arrive.. La plus grande entreprise de désinformation, de corruption, d intoxication et d infiltration des milieux culturels et scientifiques «Big Tobacco»

5 Données épidémiologiques en France (Enquête 2010) Évolution Fumeurs quotidiens: 2005: 27,3% 2010: 29,1% En 2010: 37,4% fumeurs chez H 30,2% fumeurs chez F Prévalence tabac quotidien F: de 23,3% à 26,1% ( ans: effet génération)

6 Tabac et Chirurgie 2005: Conférence d experts, OFT, AFC, SFAR «Tabagisme péri-opératoire» 2011: Conférence SOFCOT (EFORT 2014?) 2012: mise en garde de l OFT 2012: enquête SOFCOT Conclusion: nécessité d une Information spécifique au patient et de recommandations au praticien

7 Tabac & Chirurgie Oui, mais pourquoi? Complications générales Complications chirurgicales

8 Près de 4000 substances Nicotine : - addiction - vasoconstriction & - agrégation plaquettaire CO + HB = HbCO (1/2 vie élimination: 6-12H) Autres effets: - lésions C endothéliales - blocages enzymatiques - viscosité sanguine > - inhibition fonction leucocytaire hypoxie.ischémie.. nécrose..infection

9 La «Triade mortelle»

10 Épidémiologie & chirurgie orthopédique et traumatologique 29% de fumeurs réguliers dans population générale > 1M opérés adultes par an, en France > fumeurs opérés?

11 Tabac & complications en chirurgie ortho-traumatologique Complications des abords opératoires Moller (Lancet 2002, JBJS 2003) Arthroplasties hanche & genou 31% F, 5% NF Retard de consolidation osseuse et pseudarthrose - fracture fémur enclouée (Taitsman, 2009) - fracture tibia: Schmitz 1999, Adams 2001, Castillo 2005 Adams: Consolid: 36 sem F, 26 sem NF apport osseux: 26% F, 18% NF

12 Chirurgie osseuse et consolidation Brown (Spine 1986), Andersen (Spine 2001) Glassman ( Spine, 2000 ) : arthrodèse rachis non fusion : 27%F, 14%NF, 17%EF Ishikawa ( Foot&Ankle, 2002 ) : arthrodèse de l arrière-pied. RR pseudarthrose : 2.7 ( F vs NF ) Cob (Foot & Ankle, 1994): arthodèse TT: RR 3,75 F Little (J Hand Surg, 2006): échec du Tt pseudarthrose scaphoide. RR:3,7 études rétrospectives niveau de preuve?

13 Tabac & Chirurgie orthopédique 3 études prospectives: - Dahl (Acta Scand, 2005) : ostéotomie tibia. RR 2,5 (retard ou non consolidation) - Lindstrom(Ann Surg 2008): effets abstinence péri-opératoire (4 sem avant et après), prothèses hanche & genou complications: 41% F, 21% NF - Nasell (JBJS, 2010) effet abstinence sur fractures (6 sem post op) étude multicentrique, randomisée, contrôlée Complications: 38% F, 20% NF

14 Conséquences du tabagisme Lavernia (Cl Orth 1999): surcoût financier Moller (Lancet 2002) : Hanche & genou Augmentation de la DSH chez F/ Sevrés (Cicatrisation & complic cardio-pulmonaires) (2 jours en moyenne) Azodi (JBJS, 2006): augmentation DSH F

15 Résumé - message (pour les patients) Les fumeurs ont trois plus de complications au site opératoire, ont plus de risques d être transférés en réanimation et restent plus longtemps hospitalisés que les non fumeurs. Cesser de fumer 6 à 8 semaines avant l intervention et durant la phase post opératoire de cicatrisation ( 3 semaines pour la peau, 6 semaines pour les tendons, les nerfs et les muscles, 3 mois pour l os) annule l excès de risque dû au tabagisme. Un arrêt tardif ou une simple réduction du tabagisme réduit le sur-risque mais ne l annule pas.

16 Enquête SOFCOT 2012 : 439 réponses «Tabagisme & chirurgie orthopédique» 1. Le tabagisme fait-il systématiquement partie des données recherchées chez un patient? OUI 63% NON 37% 2. La dépendance d un patient fumeur est évaluée (test de Fagerström abrégé) OUI 5% NON 95% 3. Une simple recommandation ou une information détaillée des surrisques de complications dues au tabac est elle délivrée au patient? - recommandation 68% - information détaillée 15% - rien 17% 4. Le patient fumeur est- il adressé systématiquement à une consultation de tabacologie ou à un référent pour mise en route d un sevrage tabagique? OUI 3% NON 97% 5. L indication opératoire est elle maintenue en cas de poursuite du tabagisme malgré les dispositions prises? OUI 88% NON 12%

17 Enquête SOFCOT 2012 : 439 réponses «Tabagisme & chirurgie orthopédique» 6. Un test de nicotinurie pré-opératoire est-il pratiqué pour dépister la non observance du sevrage chez certains patients? OUI 2% NON 98% 7. Dans le cadre de l urgence une substitution nicotinique est elle proposée avant l intervention? ( à l arrivée aux urgences ou dès l admission dans le service) OUI 12% NON 88% 8. Un programme de sevrage est il mis en route dans les suites opératoires? OUI 18% NON 82% 9. Une politique de réduction du risque tabagique a -t-elle été instituée dans votre unité? OUI 24% NON 76% 10. L établissement dans lequel vous exercez possède t-il une consultation de tabacologie ou un soignant référent? (infirmière spécialisée, anesthésiste, tabacologue, chirurgien..) OUI 43% NON 57%

18 Complications liées à l acte chirurgical : 3 périodes L alerte: liftings Rees (PRS,1984), Riefkohl (PRS, 1986) - reconstruction du sein Hartrampf ( (Ann Surg,1987) Bailey (PRS,1989) - arthrodèses rachidiennes Brown (Spine 1986) La prise de conscience: études rétrospectives. Principe de précaution! La confirmation: études prospectives (randomisées) Principe de prévention!

19 Recommandations au praticien Poser la question : fumeur ou non Estimer la dépendance : test de Fagerström «écourté» Informer des sur-risques de complications générales et chirurgicales (+ physiopathologie du tabac) Proposer un sevrage

20 Cette démarche entre, dès à présent, dans le cadre de la gestion des risques Elle concernera à la fois l accréditation et la certification Ne pas y souscrire relèvera t-il de la faute?