Dispositifs Médicaux Implantables Endoscopie Digestive

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1 Dispositifs Médicaux Implantables Endoscopie Digestive Dr Romain GERARD Cliquez Service pour des modifier Maladies le style des l Appareil sous-titres du Digestif masque Hôpital Huriez CHU Lille

2 FOGD Endoscopie Digestive (Clips) Prothèses œsophagiennes, duodénales Coloscopie (Clips) Prothèses coliques CPRE Cathétérisme bilio-pancréatique Prothèses biliaires Prothèses pancréatiques Drains trans gastriques, drains naso-kystiques pancréatiques Endoscopie et nutrition

3 RESOLUTION TM CLIP Boston Usage unique Ré ouvrables mm de long 11 mm d ouverture Non Orientable

4 RESOLUTION TM CLIP Boston

5 Hémostase mécanique : les clips 3 clips différents QuickClip2 Olympus Resolution Clip Boston TriClip Wilson - Cook Efficacité (85 100%) Accessible pour des vaisseaux de moins de 2 mm

6 Prothèses digestives : indications Rétablir la perméabilité d une sténose Maligne : cancer Bénigne : sténose anastomotique, peptique, inflammatoire Obturer un trou Fistule post opératoire

7 Prothèses digestives : caractéristiques Fil de retrait Collerett e Corps Dispositif de largage TTS : Through the Scope OTW : Over the Wire Prothèse couverte ou non La couverture limite l envahissement tumoral, mais augmente le risque de migration Extirpabilité Les prothèses couvertes sont extirpables

8 Prothèses Œsophagiennes Indications : Reperméabilisation de l œsophage (sténose tumorale ou bénigne voire obstacle fonctionnel) Obturation d une fistule oesophagienne Caractéristiques Plastique ou métallique Couverte, semi couverte ou non couverte Taille et diamètre de la prothèses, et des collerettes Diamètre du porte prothèse TTS (Through the scope) ou OTW (Over The Wire)

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30 Prothèses coliques : synthèse Prothèse totalement couverte (extirpables) avec lasso pour les pathologies bénignes OTW si sténose proximale TTS si sténose distale Prothèse non couverte pour les sténoses malignes OTW si sténose proximale TTS si sténose distale

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32 Prothèses Duodénales Questions techniques Intubation trachéale Sous Radioscopie Dispositifs TTS : Coloscope ou Duodénoscope Repérage par opacification + clips Franchissement de la sténose par fil guide hydrophile (cathéter double lumière) Taille de la prothèse selon longueur de la sténose Prothèses duodénale NON COUVERTE Drainage biliaire AVANT la procédure duodénale Largage sous contrôle radio + endoscopique

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36 Collections abdominales après pancréatite aigue Définis par la classification d Atlanta en 1992, révisée en 2012: - les collections liquidiennes péripancréatiques aigues (Acute Fluid Peripancreatic Collection: AFPC), Pancréatite oedématointersticielle Pancréatite nécrosante - les pseudo-kystes, Bradley, Arch Surg, 1993 Banks, Gut, 2013

37 Drainage endoscopique trans-digestif Double queue de cochon 7 10 Fr 4 12cm

38 Autres drainages trans digestifs - Drainage multi-sites: MGMT (Multiple Transluminal Gateway Technique) - Prothèses métalliques autoexpansibles «en diabolo»: Améliorer le drainage endoscopique Réaliser d éventuelle nécrosectomie endoscopique Varadarajulu, Gastrointest Endosc, 2011 Itoi, Gastrointest Endosc, 2012 Yamamoto, Gastrointest Endosc, 2013

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40 Endoscopie et dénutrition Sondes de gastrostomies endoscopique (GPE) Nutrition entérale au long cours

41 Mise en place GPE:

42 Endoscopie et obésité Aujourd hui : le ballon intra gastrique 6 mois Effet restrictif temporaire Principe du «coup de pouce» ou préparation à la chirurgie Demain, Endobarrier?

43 Tumeurs des voies biliaires Prise en charge endoscopique Cliquez pour modifier le style des sous-titres du masque

44 Symptômes et qualité de vie Symptômes Ictère +++ Prurit +++ Fatigue Perte de poids Infections Qualité de vie améliorée par le drainage Valiozis I. Gastrointest Endosc 2000 Anderson ID Surg Oncol 1993 Cheung KL Am J Gastroenterol 1995 Schmassman A Am J Gastroenterol 1996

45 Quelles tumeurs? Sténoses basses de la VBP Cancer du pancréas Ampullome Cholangiocarcinome Sténoses hautes de la VBP Cholangiocarcinome Calculo cancer de la vésicule Métastases hépatiques Hépatocarcinome

46 Résécabilité? Sténoses biliaires basses (cancer du pancréas) Drainage pré opératoire? Quelles prothèses endoscopiques?

47 Prothèses biliaires : arsenal thérapeutique Taille Avantages Inconvénients Prothèses plastiques mm Changement aisé Sténoses bénignes Obstruction Migration P. métalliques couvertes 8 10 mm Retrait possible Limite obstruction tumorale Occlusion cystique Migration Pancréatite aigüe? P. métalliques non couvertes 8 10 mm Stabilité Inextirpabilité Kahaleh M ; Endoscopy 2007

48 Quelle prothèse? Considérations techniques, prothèses métalliques Taille des cellules du maillage Flexibilité et force d expansion radiale Radio-opacité et marqueurs Système de recapture, de retrait Nature du revêtement Ergonomie du système de largage

49 Cancer du pancréas : quelle prothèse pour un patient ictérique inopérable? Pas de prothèse «plastiques» Prothèse métallique non couverte Couverte : risque de migration et de cholécystite En cas d occlusion Prothèse métallique couverte dans la 1ère Fumex A ; Endoscopy 2006 Yoon W ; Gastrointest Endosc 2007

50 Cancer du pancréas : quelle prothèse pour un patient ictérique opérable? Indication? Ictère très symptomatique Délai incompressible avant la chirurgie Traitement néo adjuvant Doute diagnostique Prothèse métallique non couverte Néoplasie certaine Stabilité et drainage de qualité Permet le drainage de la vésicule sous tension «Emportée» par la résection Equipe entraînée Prothèse métallique couverte Extirpable, drainage de qualité Doute diagnostique

51 Sténoses biliaires hautes Cholangiocarcinome Distal % Hépatocholangiocarcinome 20-25% Tumeur de Klatskin 50-60% Carcinome vésiculaire Métastases Sténoses bénignes CSP, cholangite à IgG4, : 17% des sténoses hilaires opérées Erdogan D ; British J Surg 2008

52 Les défis à relever Quelle est la nature de l obstacle? Cytologie, biopsies, cholangioscopie Une résection curative est-elle envisageable? Concertation médico-radio-chirurgicale Si un traitement instrumental est décidé : Quelle voie d abord choisir? Un traitement complémentaire est-il envisagé? Drainage uni ou bilatéral? Prothèse(s) plastique(s) ou métallique(s)?

53 Quelle prothèse pour une sténose hilaire? Prothèses plastiques Projet de Photothérapie Dynamique Projet chirurgical Prothèse métallique non couverte Occlusion cystique / Wirsung si couverte Efficacité des PM supérieure à court / moyen terme 28 P plastiques vs. 34 P métalliques 39% vs 12% effets indésirables à J30 Perdue et al. ; J Clin Gastro 2008 Mais révisions compliquées sur PM obstruées en cas de survie longue.

54 Sténose hilaire - Synthèse Ne rien faire sans avis chirurgical Ne rien faire sans une bonne IRM Plus le stade de Bismuth est élevé moins l appareillage sera endoscopique Drainer les secteurs abordés et opacifiés Drainer 50 % des secteurs dilatés

55 Conclusions Développement des techniques, des matériaux donc des indications Presque tous les obstacles biliaires sont accessibles à l endoscopie Concertation médico-chirurgicale et bilan radiologique pré interventionnels Prise en charge plus complexe des sténoses hilaires Stratégie à définir avant tout geste Tenir compte des traitements complémentaires