Femme 52 ans amenée à l urgence par son mari. RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) / agitation / agressivité / accès de «colère»

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1 Démence et psychose Femme 52 ans amenée à l urgence par son mari RC: problème mnésique / baisse fonctionnement (AVQ/AVD) / agitation / agressivité / accès de «colère» Md.service consultation en psychiatrie: délire paranoïde / hallucinations auditives / amnésie antérograde / baisse orientation (temps-espace) aphasie (légère) À l urgence: discours incohérent / cris / dégradation FMS (delirium?) Évolution: gardée à l hôpital en soins prolongés Après 36 mois: incontinence, immobile, lit Après 48 mois: position fœtale, aphasie sévère Après 54 mois: décès (septicémie, pneumonie)

2 Alois Alzheimer Auguste D.

3 Ageism in first episode psychosis Étude P.A.C.E. (Population Adjusted Clinical Epidemiology, U.K) 537 patients * : 1 er épisode psychotique Diagnostic < 65 ans (411 pts) > 65 ans (126 pts) Schizophrénie 26% 8% Trouble délirant 7% 16% Trouble schizo-affectif 4% < 1% Manie 7% 3% Trouble Bipolaire 10% 1% Dépression 26% 28% Pbl. Organique 2% 36% Induit substance 20% < 1% Exclusion : Démence Int. J. Geriatric Psychiatry, 2010 : 25,

4 Psychose: 140 pts. Consécutifs, externes, clin.gérontopsy. Prévalence de psychose:27% 4 diagnostics expliquent 80% des cas 1: démence 35% 2: dépression 20% 3: délirium 15% 4: organicité 10% Holroy and Laurie(1999) intern.j.gériatric psy.

5 Démence et psychose Burns et all symptômes principaux: -Délire: idées/croyances fausses, irréductibles -Hallucinations: perception en l absence de stimulis -«Delusional misidentification» Personnages, images Télévision et miroirs

6 Démence et psychose Prévalence/incidence -prévalence cumulée: près de 80% des pts. Alzheimer (Ballard et all 1997) -prévalence moyenne:41%(12%à74%) Délire:32% Misidentification:30% Hallucination:21% (2/3 visuelle,1/3 audit.) (Jeste 2005) *pas d association avec :sexe/éducation/histoire psyc.familiale âge au début de la maladie

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8 Démence et psychose: prévalence Cummings et all (99) Lyketsos (01) Derouesné (01) Age moyen 75 ans 84 ans 70 ans 50 pts (C.E.) 208 pts (C.) 150 pts (C.E.) MMSE N.P.I. Apathie 72% 28% 59% Agitation/agressivité 60% 24% 52% Anxiété 48% 17% 55% Irritabilité 42% 21% 42% Dépression 38% 24% 35% Tr. moteur 38% 15% 61% Désinhibition 36% 9% 27% Délire 22% 19% 15% Hallucination 10% 14% 27% Euphorie 8% 1% 31% TOTAL: 88% 61% 76%

9 Démence et psychose: prévalence Variabilité selon stades de la maladie 60 % psychose de Clinical dementia rating score 478 patients: Dx. Démence (U.S.A.) R.A.Sweet. Brain 2010 vol.133

10 Demence et psychose:prévalence Variabilité selon stades d évolution de la maladie ADAMS study: 840 sujets: 303 N., 238 M.C.I., 299 alz. Communauté/c.d accueil, U.S.A. entrvue avec un tiers + N.P.I. Am.journ.of ger.soc. Februrary 2010 vol. 58 no.2 p.335

11 Démence et psychose Prévalence: (notes) Les symptômes psychotiques sont difficiles à répertorier, car tendance générale des patients déments à ne pas les rapporter d où la nécessité d utiliser : des outils d évaluation stantardisés Échelle Behave A.D. (Rosberg 1987) Échelle N.P.I. (Cummings 1994) :Entrevue avec un tiers Hallucination: prévalence x 2 Délire : prévalence x6 ( Ostling Am.j Geriat.psy. Dec.2007 )

12 Démence et psychose Palmarès TOP pts. Age moyen:81 ans sexe féminin:60% # 1: misidentification of people 24% # 2: délire paranoide (vol) 21% # 3: morts toujours vivants 19% # 4: maison n est pas la nôtre 17% # 5: hallucinations visuelles 17% # 6: hallucinations auditives 13% # 7: gens dans la maison 13% # 8: misidentification of things 13% # 9: télévision est réelle 7% #10: abandon 7% Absence d éléments schneidériens Absence de désorganisation du discours R.A.Sweet et al. Brain 2010

13 Démence et psychose Taux de résolution annuelle: 45 à 65% (Sur période de 3 mois) Plus persistant que éléments affectifs mais Moins persistant que agitation/agressivité Ballard et al. 2006

14 Démence et psychose Impacts: -Souffrance patient/environnement (1/3 détresse sévère) -Souvent concommitant avec agitation, agressivité -Institutionnalisation/placement plus hâtifs -Facteurs d accélération de pertes cognitives (x2 à 3) -Associé à limitations fonctionnelles (A.V.Q./A.V.D.) -Détérioration plus marqué des fcts. Exécutives -Prévalences accrue de S.E.P.

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16 Démence et psychose: traitement Utilisation des anti-psychotiques Schneider et al. Meta analyse: Efficacité et tolérabilité des anti--psychotiques «atypiques» chez les patients déments Base de données / Medline / Cochrame *(Tous sponsorisées) 15 études, double insu, contrôlée par placebo # total de patients: 5110 Âge moyen 81 ans Sexe féminin 70% American journal of Geriatric psychiatry mars 2006 pp

17 Psychose traitement Méta analyse (suite) 5016 patients Taux de mortalité Rx: Olanzapine / Risperidone / Quetiapine / Aripiprazole* Risque de mortalité augmenté par un facteur de 1.6 à 1.7: 65% 15 études sur 17 : Augmentation de mortalité Rx >placebo Causes Mortalité : Insuffisance cardiaque Mort subite Infection (pneumonie) U.S. Food and Drug Administration

18 Démence et psychose: traitement (suite) OLANZAPINE: - pas de différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur Échelle B.P.R.S. / N.P.I. - 1 étude ss échelle psychose /agitation si réponse: 50%, Rx 54%, placebo 34%, P= %, Rx 62%, placebo 66%, P=0.49

19 Démence et psychose: traitement (suite) RISPERIDONE: Différence statistiquement significative entre Rx et placebo sur échelle Behave A.D. / C.M.A.I., φ échelle C.G.I., B.P.R.S., N.P.I. Behave A.D. si amélioration > 50%, Rx 46%, placebo 33%, p= seule étude sur 4 rapporte des résultats stat-significatifs sur sous échelle psychose, Behave A.D. résultats non statistiquement significatifs ss échelle psychose N.P.I.

20 Psychose: Démence à corps de Lewy Définition: baisse des F.M.S. symptomes principaux: Fluctuation des F.M.S. Parkinsonisme Hallucinations visuelles symptomes de support: Délire Hallucinations autres

21 Démence corps Lewy Prévalence: Hallucinations visuelles : ad 75% Vs 15% alz. dans M.A. proport. Sévérité/peu auto critique dans D.C.L. inversem. propor./+auto critique le plus souvent complexes, détaillés bien formés, récurrentes/persistante Délires/hallucinations (autres) ad. 50% (pareil à M.A.) moins d auto critique que hall. vis. plus souffrant mécanismes pathologiques différents déficit cholinergique hall. visuelle?

22 Démence corps Lewy: traitement: 1 seule étude prospective: Mckeith 2000 rivastigmine améliore score global au N.P.I. résultats peu concluants quant à l amélioration d items spécifiques Traitement: analyse post-hoc, sous groupes - olanzapine 5 mg. analyse ouverte petit n - quétiapine 25 à 75 mg. engendre Parkinsonisme ad 60 % réponse peu impressionnante

23 Délirium: Prévalence de psychose Délire: 18 à 68% thème paranoïde (environnement immédiat) Hallucinations/troubles percepetuels: 17 à 55% Désorganisations de la pensée: ad 95% meagher and tozepacz j.geriatric psy.1998 Étude de Sandberg and all 315 patients en délérium Hall. Visuelles: 80% Hall. Auditives: 35% j.am.geriatric soc.1999 Hyperactif Hypoactif Hall. délire total 28% 31% 59% 15% 13% 28%

24 Psychose et conditions médicales: Population > 40 ans risque accru psychose secondaire Cummings (1985) a répertorié ad. 70 conditions médicales susceptibles de générer des éléments psychotiques. Voir tableau. D où l importance de: - histoire médicale, exam. physique et neurologique. - laboratoires - imagerie cérébrale - test neuro-psychologique

25 Parkinson et psychose Prévalence d éléments psychotiques: - Hallucinations entre 16 et 44% des pts. tx. (très rare chez non-traités) - Délires ad 10% ( concommitant à hallucinations) Halroyd et all 2001: étude sur 102 pts. consécutifs 34pts/102pts ( 33%) éléments psychotiques 4 patients psychose délirieuse 29 patients hallucinations: 26 visuels, 2 auditives, 1 gustative 1 patient délire

26 Parkinson et psychose (suite) Hallucinations visuelles 2 types : impression d une présence, d un passage (mild visual perception change) : hallucinations bien formées de figures d animaux, d humains etc. Stéréotypées à chaque patient Autocritique préservée Peu souffrant en général Associées à: baisse d acuité visuel/baisse F.M.S./sévérité de la maladie Non associées: histoire psy. Antérieur. Durée et dose du traitement

27 Parkinson:rôle de la dopamine Selon Cummings: psychose est conséquente a la thérapie 16/45 pts.(35%) ont développé une psychose soit après l amorce du traitement lévodopa ou à une augmentation de la dose. Cannas:co-existence de parkinson et de maladie psychiatrique elle-même révélée par l introduction de lévodopa

28 Parkinson: traitement de la psychose Cesser Rx antiparkinsonien dans l ordre suivant: 1-agoniste Dopa 2-anticholinergique 3-amantadine 4-Lévodopa (si vraiment nécessaire) Utilisation des antipsychotiques Ne pas utiluser F.G.A. 3 études controlées Clozapine>placébo (30 mg.) 3 études controlées olanzapine=placébo (+de parkins.) 2 études controlées quétiapine=placébo ( mg.) 2 études ouvertes aripiprazole=placébo

29 Psychose: état post-acv (post-stroke) Aussi appelé: psychose secondaire, release hallucination, peduncular psychosis Étude de Rabin 5 états psychotiques/300 pts. Post-ACV consécutifs L auteur retient 3 facteurs expliquant l apparition de psychose (délire, hallucination) 1. Lésion hémisphérique droite (cortex temp. Pariétal) 5/5 2. Présence de convulsion 3/5 3. Atrophie sous cortical j. Neuropsy. Clin. Neurosci.1991

30 Syndrome Charles Bonnet (naturiste suisse) Condition dans laquelle un patient expérimente des hallucinations visuelles complexes en l absence de délire et d hallucinations en d autres modalités. Autocritique préservé. Prévalence 1 à 2% Étude de Singapore: 1077 pts.consé.clin.ophtalmo. 4/1077=0.4% dx.s ch.bonnet Hall. Variées, colorées, de plantes/personnes/animaux Durée: de secondes à 60 minutes sur une période allant de 2 à 18 mois. Souffrance: 3/4 patients, 1/4 mention au M.D. * 4 pts = cataracte et/ou glaucome traitement:cligner/fermer les yeux, changer de pièce, augmenter l éclairage Br.j.ophtal.2004

31 Dépression: psychose Prévalence: 6 études 24 à 53% (moyenne de 35%) Étude de Baldwin: 134 pts. Déprimés, âge moyen 75 ans 30 pts. Délirants (22%) persécution: 12 hypochondrie: 11 nihilisme: 4 culpabilité: 3 pauvreté: 3 autre: 1 Hall.0 Fcts. Associés à psychose: sexe féminin, célibat, sévérité de la dépression. Fcts. Non associés: âge, fonctions cognitives, santé physique Int.j.geriatric psy 1995

32 Manie: psychose Manie à début tardif: souvent associée à un trouble organique cérébral et/ou neurologique. Résumé de 6 études. Prévalence de psychose: 43 à 86% Délire: de grandeur persécution Hallucination: rarement Tchen am.j of psy.1994

33 Symptomatologie psychotique Psychose arbre décisionnel F.M.S. oui aigu oui non Delirium Démence non Symptômes affectifs non oui éléments maniaques éléments dépressifs Manie Dépression Substances non oui Trouble psychotique induit par substance Condition médicale oui Trouble psychotique secondaire non Bizarrerie des conduites/discours avec éléments schneideriens oui < 40 ans oui non Schizophrénie Late Onset Schizophrenia non Hallucinations prédominantes oui non Very late onset Schizophrenia like psychosis (VLOSLP) Trouble délirant

34 The international late-onset schizophrenia group consensus conference «Pure Schizophrenia» L.O.S V.L.O.S.L.P Age Schizophrénie Tr. Délirant

35 M. G. I.D. Homme 74 ans, veuf (2 e mariage) X 1 an, père 3 enfants, ex-metteur en scène/écrivain, vit seul Ant. Ψ pers.: Dépression il y a 30 ans, tx ext. anti-dépresseurs, ØsuiviΨ Ant. Ψ fam.: nil Ant. Méd.: HTA/dyslipidémie/polynévrite sec. ROH Habitudes: ROH cessé en 2000 Drogues: nil Rx: Ramipril/Atélénol/Célexa 10mg depuis 07/2010 H.M.A.: Amené urgence par fille le 17/9/10 pour inappétence/perte poids ad 50 lbs/tristesse/anhédonie/baisse de concentration/anergie/isolement

36 M. G. (suite) en cours d hospitalisation Délires: De culpabilité: on s occupe trop de lui, dérange trop le personnel, il occupe une chambre, les autres se rendent compte de l arnaque, resp. mort de son épouse, il paye pour son bonheur antérieur, devrait être condamné par les juges De somatisation hypocondriaque: peur de contaminer les autres par maladie de peau, se dit infectieux (microbes), se dit diabétique (sa main est morte), se dit en décomposition. De dévalorisation: je suis sale, affreux, méchant, moins que rien

37 Mme C. I.D. Dame 73 ans, non mariée, Ø enfant, secrétaire à la retraite, vit seule en appartement Ant. Ψ pers.: tr. adaptation avec symptômes dépressifs (1967) Ø suivi Ant. Méd.: Maladie Crohn: colectomie / fx poignet ROH: 1 martini/j. drogue: nil Rx: nil

38 Mme C. (suite) H.M.A. Amenée par amb. à urgence après ingestion volontaire de 50 co Tylenol Voulait ainsi mettre fin à ses souffrances: se dit poursuivie/surveillée par un groupe d hommes. Le tout remonte à 1 an, alors qu elle a abandonné son bénévolat et ses sorties afin de se soustraire à ses bourreaux qui la prenaient en photo. Elle a déménagé dans un autre secteur mais sa photo fut envoyée à la «gang d Outremont» Croit également que son amie est elle aussi poursuivie

39 Approche (intervention) Phases : initiale, centrale, terminale Phase initiale: Créer lien/alliance/confiance Ennemi -> Allié Comment: Adresser la souffrance Dilemme: Confrontation? («suis-je folle docteur?») Position: not agreeing /not disagreeing Écoute > parler Emphase : Souffrance/mystère/solitude Challenge : transformer souffrance du patient en un problème médical (Rx) : Augmenter l estime de soi

40 Approche (intervention) Phases : initiale, centrale, terminale Phase centrale: Point ultime : Compliance Rx, Rendez-vous Recherche facteurs prédisposants / perpétuants Éléments dépressifs émergents (possible) Correction isolement / troubles sensoriels Phase terminale : Parfois laisser 1-2 symptômes psychotiques «Open-discharge» - revoir P.R.N.