REINTRODUCTION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT. 10 ème Congrès Francophone d Allergologie Avril 2015

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1 REINTRODUCTION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT Cas cliniques : allergie à l oeuf Eléna Bradatan, Dominique Sabouraud, Rachel Pontcharraud, Kai Kassmann, + 10 ème Congrès Francophone d Allergologie Avril 2015

2 REINTRODUCTION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT Cas cliniques : allergie a l arachide Eléna Bradatan, Dominique Sabouraud, Rachel Pontcharraud, Kai Kassmann D.A. Maizoumbou 10 ème Congrès Francophone d Allergologie 24 Avril 2015

3 Observation 1 Eliott

4 ElioM 5ans ATCD personnelles: eczéma modéré sévère ATCD familiaux: non contribu4fs Evic4on jusqu au 4 ans de l arachide et des fruits a coque(fac) suivant conseil médical,tolère tous les autres aliments Des érup@ons ur@caire, œdème localisé R/AH; a 2 reprises après avoir touché des FAC A 4ans et demie : 5min suivant consomma4on des chips lors d une fête en famille: œdème joues, lèvres, prurit langue et pharynx, ur4caire tronc 15min plus tard toux sèche fréquente et 1 vomissement Conduite à tenir? Anamnèse minu4euse, enquête alimentaire quant au repas respec4f Quel aliment(é4queqe) et en quelle quan4té, cofacteurs Mange et tolère gâteaux industriels, sésame, moutarde, pe4t pois, cassoulet, len4lles Quel bilan envisager?

5 Bilan 1 à 5 ans 1/Tests cutanés(mm):histamine 5/15 Arachide grillée 10, crue 12 Amande 5, NoiseQe 3 Noix, Macadamia, N.de Brésil, cajou, pistache, pignon pin, n. de coco, sésame, moutarde, soja, huile arachide néga4fs Pneumallergènes: néga4fs 2/Biologie: IgE ku/l Arachide:36,5;rAra h2:15,6;rarah1:9,3;rarah3:8,6; rarah8 et 9: 0,1 NoiseQe:1,3; rcora1:0,9;rcora14:0,6; rcora9:0,1,rcora8:0,1; Amande:2,6 Tryptase - normale 3/EFR,dosage NO - normales Quel est votre diagnos@c, conduite à tenir?

6 à 5 ans: Allergie à l arachide Sensibilisa@on à la noiseye et à l amande Recommanda@ons Evic4on de l arachide et des FAC Permission: huile arachide et traces arachide et FAC PAI, trousse d urgence : (AH, Epipen 2x,Ventolin,Celestone) Restaura4on scolaire avec panier repas Educa4on thérapeu4que, suivi diété4que Conduite a tenir la suite? Evic@on?Reintroduc@on?

7 TPO la suite TPO 5a 6m ARA 1 6a ARA 2 6a 8m ARA 3 7a 6m ARA 4 8a 2m ARA 5 NoiseMe Amande IgE ara ku/l rara h2 rara h1 rara h3 TC mm 36,5 15,6 9,3 8,6 10 avec pseudopodes DCR 190 mg 38,4 17,9 10,9 11, mg 22,5 12,2 8,6 5,4 8 1,9g 12,3 8,15 5,7 2,6 8 5g 8,2 1,3 1,2 0, g sans réacyon 3mm 2mm 11g 10g

8 TPO la suite 1/ DCR 190mg :ur4caire, douleur abdominale et vomissement ITO: 1/10 DCR soit 20mg pour aqeindre la dose de 1/2DCR soit 100mg avec augmenta4on de la dose par paliers de 1mois (pendant 6-8 mois ), paliers :20/40/60mg..100mg 2/DCR 940mg: d. abdominale, syndrome oral, ur4caire a minima paliers:100/200/ mg 3/ DCR 1,9g: ur4caire, douleur abdominale, 1vomissement paliers:500/600/700mg.1g Suivi en consulta4on : - pneumologie- allergologie (ITO:1x/3mois,PAI,TU,ETP) - diété4que - permanence téléphonique et par

9 En prayque: l introducyon progressive après TPO «Si DCR pe4te(ex. 40mg) débuter avec des doses pesées en pharmacie ou Curly coupé «Exemple pour réac4on après dose cumulé réactogène 940 mg «Commencer à 1 Curly par jour pendant 1 mois «Puis augmenter d un Curly tous les mois jusqu à 6 curlys «Quand on arrive à 6 Curlys, possibilité de donner 1 M&M S Equivalences 1 cacahuète = 300/600/800mg 1 M&M S = 600mg 1 Curlys =150(FR)/200mg(BE)

10 ITO les équivalences Doses pesées en pharmacie Ou aliments industriels standardises «Curly arachide Lorenz «MMS «Snickers mini «Snickers célébra4on «Snickers mg 500mg 4,3 g 2,2 g 12 g

11 1/Risk of peanut allergy can be reduced by 80% by including peanuts in infant diets, study finds, Kmietowicz Z.BMJ feb2015 2/Randomized trial of peanut in infants at risk for peanut allergy,du Toit G 1, Lack G, LEAP Study Team. N Engl J Med Feb CONCLUSIONS: 640 infants 4-11months, with severe eczema, egg allergy, or both At 60 months of age: 35.3% of the avoidance group and 10.6% of the consump4on group were allergic to peanuts peanut consump4on was associated with an 86% reduc4on in peanut allergy at 60 months of age among par4cipants who had nega4ve results on a peanut- based skin- prick test at study entry 70% reduc4on among those who had had posi4ve test results at study entry The early introduc4on of peanuts significantly decreased the frequency of the development of peanut allergy among children at high risk for this allergy and modulated immune responses to peanuts

12 Observation 2 Heloise

13 Héloïse Ø Anamnèse: 2,5 ans: ur4caire localisée après inges4on d une pâ4sserie contenant de la noix de pecan Eczéma modéré, asthme contrôle op4mal Pas d ATCD familiaux contribu4fs d atopie Ø Bilan a 3 ans par pneumologue: Tests cutanés(mm): Histamine 5/30 Arachide 3;Noix pecan 3;Cajou 3;Pistache3 Les autres FAC, sésame, soja, moutarde Pneumallergènes courants: néga4ves Biologie IgEs (kui/l): Arachide16,Noix pecan:0,9;cajou:0,8; Pistache:1,5 Ø Diagnos@c: Allergie à la noix de pecan Sensibilisa@on arachide, anacardiacées

14 RecommandaYons à 3 ans : Allergie noix de pecan SensibilisaYon arachide, anacardiacées Evic4on large: arachide et FAC, traces et huile arachide! Plan d accueil individualisé pour l école Prescrip4on d une TU contenant de l Adrénaline

15 A l'âge de 6 ans en consultayon d allergologie Pas d incident allergique, hormis a 2 reprises pe4t œdème de lèvres Rhino- conjonc4vite pollinique +++ de mars à juin Asthme et DA contrôle op4mal Régime d évic4on de l arachide et FAC - en place Mange en restaura4on scolaire avec panier repas Angoisse parentale+++ quant à un accident fatal «L Epipen est devenu sa poupée préféré!!!!on doit l avoir toujours avec nous» Que faites vous?

16 Bilan à 6 ans Tests cutanés(mm):histamine 4/20 Arachide 6,Noix pecan 3,Cajou 3,Pistache 2 Mélange12G:6,Bouleau:10 Les autres FAC et pneumallergènes courants : néga4ves IgE Rhino- conjoncyvite spécifiques (kui/l): allergique Arachide: Allergie 12,5; au bouleau rarah8: et 41,5 graminées ; rarah9: 1,6;rArah1/2/3 néga4fs Noix Allergie pecan1,8;cajou au noix de 0,5;Pistache pecan 0,4 Phléole:18,5; SensibilisaYon Bouleau: à l arachide(rc 23,2,rBetv1: par 32,3 PR10), anacardiacées DiagnosYc? Que faites vous?

17 Affiner le diagnosyque des sensibilisayons aux allergènes alimentaires Age de 6ans rara h8 + témoin de RC mais vu rara h9 + quelle est l expression clinique due a la sensibilité au LTP? Le régime d évic4on avait été basé juste sur base des TC Tolérance avant reac4on allergique de tous les autres FAC et ARA Tolérance à l arachide n implique pas tolérance des FAC et légumineuses; les sensibilisa4ons associées à évaluer séparément Inquiétude parentale excessive, évic4on très sévère longtemps Comment? Réintroduc@on progressive au domicile? OUI/NON prudence vu rarah9+ et sensibilisa4on aux anacardiacées régime d évic4on prolongé augmente le risque de RA sévère

18 Affiner le diagnosyque des sensibilisayons aux allergènes alimentaires TPO pour noix de pecan, arachide, cajou, pistache: (10-12g) Régime libre pour l arachide et fruits à coque ITSL pour Bétulacées RC par l intermedierepr10 Arachide rara h8, Noisette rcora1,amande,soja rgly m4 Quelle recommanda@on? Trousse d urgence et PAI? Oui/Non Administra@on régulière d arachide? Oui/Non

19 Exemple d introducyon progressive de l arachide après TPO négayf à 9 g «Consommer : «1 à 2 cacahuètes par jour pendant 3 mois puis «1 à 6 cacahuètes tous les 2 jours pendant 1 mois puis «1 à 8 cacahuètes 2 fois /semaine pendant 1 mois puis «1 à 10 cacahuètes 1 fois semaine pendant 1 mois «Ensuite consommer régulièrement de la cacahuète, si possible au moins 2 fois par mois

20 Arachis hypogaea cacahuète, cacahouète, cacao de terre, pois de terre, pistache de terre, pinotte

21 DiagnosYc:valeur des tests cutanés Plusieurs travaux: les seuils varient d une cohorte à une autre 1/Hill, en Australie : 2/cohorte du COCBAA : 4 mm< 2 ans et de 8mm > 2 ans 15mm VPP 100%, sensibilité à 9% 3/ALSPAC Grande- Bretagne: 8mm VPP 94,4%,sensibilité à 25% 4/Rancé : 16mm VPP 100% Enfant avant 2ans 4mm; après 2ans 8mm VPP 95% 5/Grundy, sur l île de Wight, pas de mesuré VPP mais 84% des TPO posi4fs étaient au- delà de 8 mm 6/Wainstein, Australie 8 mm 15mm VPP78% VPP 100% Différences au vu : âge moyen des pa4ents, prévalence de l eczéma atopique, type de test cutané (na4f ou non), etc.. TC 6 mm ou IgEs 3 kua/l < 2ans marquers independents de persistence de l AA à l age de 8ans Guerison : décroissance TC entre 1-4 ans Serial objective testing appear to be the best indicator of resolution or persistence of nut allergy Persistence : augmenta4on des TC HO MH JACI 2008

22 DiagnosYc: biologie Prick tests IgE spécifiques IgE spécifiques des allergènes moléculaires Extrait Natif huile >14kUA/ l,vpp95% Arachis hypogaea f13 rara h 1 rara h 2 0,35 VPP97,5% rara h 3 rara h 8 PR- 10 f352 rara h 9 LTP f427 rara h 10,11(recherche) Isac nara h 1 nara h 2 nara h 3 rara h 6 rara h 8 rara h 9 Sampson,JACI2004 Nicolaou,JACI 2010

23 DiagnosYc: recombinants lesquels? 94 pa4ents (3-20 ans) allergiques à l arachide TPO posi4f (7.7 mg à 7 g) rarah2 :93 - rara h1 : 74 - rarah3 : 62 - rarah8 : pa4ents allergiques aux pollens de bouleau sans allergie alimentaire IgEs (f13) : 22 - r Arah2 : 1 (0.11 ) et r Arah3 : 1 (0.13), r Arah8 : non atopiques (IgEs : néga4ves) Sensibilité % Spécificité % rara h rara h rara h rara h Arachide f Ara h8 : analogue de Bet v1 d où l existence de syndromes oraux à l arachide. Ara h9 :LTP donc plus à risque de réactions sévères. Ara h1-2-3 : protéines de stockage avec risque de réactions encore plus sévères. Risque allergénique : profilines<pr 10<LTP<protéines de stockage. Le tests d activation des basophiles a une bonne sensibilité en allergie alimentaire quand les TC et les IgE sont négatives ou non disponibles. As4er C et al. Alim Inter 2007

24 DiagnosYc: recombinants vs dose réactogène Ara h2 + : /- 2060mg Ara h2 + Ara h1+ Ara h3 : /- 1883mg Ara h2 + Ara h1+ Ara h3 : 620 +/- 329mg Popula4on suédoise ans polysensibilisa4on Ara h1, 2, 3 56% des pa4ents - réac4ons sévères (respiratoires, anaphylaxie) Les composants allergéniques majeurs de l arachide, dans des régions géographiques dis4nctes, sont très différents(nord rarah8,sud rarah2 et 9) l ED5(dose réac4ve chez 5% de la popula4on allergique à l arachide) est de 0.14 mg de protéines soit 0.553g de cacahuète)(blom) MAIS! La plupart des études diagnos4ques proviennent de pays à haute prévalence As4erC Alim Inter 2007 Moverare IAAI 2011

25 Anaphylaxis to peanut in a pa@ent predominantly sensi@zed to Ara h 6. Asarnoj A Int Arch Allergy Immunol 2012 Garcon Ara h ku(a)/l) Ara h 1, Ara h 2 and Ara h 3 nega4ves TPO à l arachide : r. anaphylac4que 2eme degré +9 mois Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 nega4ves +12 mois Ara h 6 :24 ku(a)/l, Ara h 2 : 0.12 ku(a)/l. CONCLUSION HS Ara h 6 à l origine de la RA Dosages des rec. avant TPO Ara h 2 >0.35 ku/l marqueur de séverité RA Associa4on rare Ara h 6 + Ara h 2- Ara h6 A novel immunoassay using recombinant allergens simplifies peanut allergy diagnosis Codreanu,Int Arch Allergy Immunol 2011 Homologue de ara h2 ;iden4té : 59% des AA 166 : allergie certaine 61 : pollinose 10 : contrôle 149 arah2 et arah6 10/166 : arah2 et 3/166 : arah6 seul CONCLUSION En associant Arah 2 et Ara h6 : bénéfice sensibilité à 98% et la spécificité à 85%, au seuil de 0.10kU/l Ara h2 et Ara h6 have similar allergenic activity and are substantially redundant. Chen X et al Int. Arch. Allergy Imm.2013

26 DiagnosYc: corrélayons? Il n existe AUCUNE entre v clinique (réac4ons antérieures, score au cours du TPO, etc..) et v la valeur IgE spécifique(ku/l) ou d un test cutané (mm) chez un pa4ent donné v 10% des cas avec IgE spécif > 100 ku/l - > TPO néga4f v 25% des cas avec IgE spécif > 15 ku/l - > TPO néga4f v 4-28% des TPO+ chez des pa4ents ayant TC et IgEs Ara<0,35kU/l TC et IgEs à l arachide ont une faible VPP WilmaVan Veen et al: Clin Transt Allergy, 2013 Beyer K 2009 Maloney JACI 2008

27 DiagnosYc: Test d AcYvaYon des Basophiles et Allergie à l Arachide BAT: biomarqueur de la sévérité des réac4ons allergiques à l arachide 124 enfants, avant et après le test de provoca4on à l allergène, en même temps évalua4on clinique, les tests cutanés, les IgE spécifiques. 52 sujets (5 ans de moyenne d âge) ont présenté des signes cliniques d allergie allant de discrètes réac4ons orales à une véritable anaphylaxie : 41 % de réac4ons sévères 52 % de sujets réagissant à moins de 0,1 g de protéine d arachide. Les résultats du BAT ont été les suivants : - La réac@vité : ( le quo4ent du % de CD63 après s4mula4on allergénique/s4mula4on par an4- IgE) est corrélée avec la sévérité des manifesta4ons cliniques Un taux >1,3 ou plus témoigne d un risque accru de réac4ons graves. - La sensibilité seuil in vitro a été significa4vement corrélée au seuil de déclenchement des symptômes cliniques au cours du test de provoca4on. Conclusion, ces 2 paramètres dis4ncts des critères objec4fs individuels de la sévérité +/- grande de l AA et rappellent les précau4ons nécessaires dans chaque cas Ils permeqent de mesurer la sévérité de l AA et aussi d établir la dose seuil limite 2015 A.F.Santos, JACI

28 DiagnosYc: Tryptase réacyon anaphylacyque Valeur basale tryptase(sbt) prédictive pour le risque d anaphylaxie chez l enfant ayant une AA Taux tryptase différents de manière significative en fonction de la présence et de la gravité de l'anaphylaxie ( P = 0,031). Les enfants ayant une allergie aux FAC / arachides avaient des niveaux significativement plus élevés de tryptase et des épisodes d'anaphylaxie plus graves, par rapport aux enfants allergiques au lait et aux œufs. Le taux de TB est predictif de la sévérite de l anaphylaxie Sahiner Allergy 2014

29 Poly sensibilisayon, réacyons croisées, sévérité 1/3 des enfants allergiques à l arachide sont sensibilisés aux fruits a coque Fruits a coque : 30-60% Sésame :25% Soja :13% graines: tournesol, pignon de pin entre fabacées (LTP) fabacées et bouleau Sensibilisa@on à l arachide et/ou FAC + risque de HS au sésame 13% si allergie à l arachide 15% si allergie aux FAC 50% si all. arachide + all aux FAC Ewan, BMJ 1996 du Toit,2009 Stu4us,PAI 2010 SampsonUpToDate,2014

30 Poly sensibilisayon, réacyons croisées, sévérité Arachide /soja perynence clinique? rgly m5,6 : réac4ons sévères(albumine 2S soja/arachide :Ara h2,6,7) rgly m4(pr10) : r. sévères lait soja en saison pollinique En pra@que Interroger sur la consomma4on du soja AQen4on si sensibilisa4on au PR10 Evaluer profile de sensibilisa4on au soja Vissers Allergy 2011 Holzhauster JACI 2009 Kosma Acta Ped2011

31 Allergie alimentaire asthme associayon à risque RéacYons mortelles, les adolescents et les jeunes adultes ameints d'asthme concomitant L Facteurs de prédiction d une réaction sévère! anaphylaxie dans le passé asthme concomitant type d allergène et niveau d exposi4on mastocytose épisode infec4eux en cours, stress sévérité des : rhinite, asthme et eczéma 30% AA ont un asthme associé;4-8% des Asthmes ont une AA associée Asthme signe isolé prouvé chez 2-6,8% des enfants Association A-AA majore le risque de RA grave de 14,4% pour tous les aliments confondus Du Toit JACI 2009 Roberts JACI 2003

32 Persistance Reac4on ini4ale sévère AA associées AA à >+ 2A FAC L asthme/ra/igesara élevées prolonge l histoire naturelle de l AA en retardant l âge de l acquisi4on de la guérison Recurrence si consomma4on trés espacé ou poursuite de l évic4on Tolérance TC réduites et peu/pas d AA associes IgEs basses ou nega4ves: le meilleur predicteur de TPO néga4f TPO essen4al car 10% pa4ents restent réac4fs: malgré TC et IgEs néga4ves Tolérance à l arachide n implique pas tolérance des FAC et légumineuses Ho MH, JACI 2008 Robert, UpToDate2013 Fleischer, JACI 2004 Hourihane BMJ 1998

33 Immunothérapies proposes en allergie alimentaire ITO,ITSL,ITEC

34 InducYon de la tolérance orale: protocole selon phenotype Débuter l ITO lors de la jeune âge!!! Prudence! 1/10 ème du seuil de réac4vité Induc4on: rush, semi- rush ou paliers Maintenance: de 6 à 12 mois (2ans?) Durée 17 ou 34 semaines selon le seuil de réac4vité et le profil allergique pour aqeindre la dose de 4 g d arachide pendant période d entre4en o Suivi rapproché, ETP (équipes spécialisées en allergie alimentaire) o Effets secondaires: légers à modères o Les valeurs de seuil de réac4vité basses n ont pas été un critère prédic4f de réac4ons sévères pendant l ITO o Savoir penser à l oesophagite à éosinophiles o Dose de maintenance seuil, durée, compliance? o Qualité de vie+++

35 Observation 3 Maxence

36 Maxence S. 10 ans Depuis 3mois érup4ons a plusieurs reprises de type ur4caire associe par intermiqence aux œdèmes visage et membres Evolu4on de plus en plus importante,bonne réponse aux AH Sy. dermo- respiratoire dans les premières années de vie Rhinite intermiqente modéré A 2ans et demi Tests cutanés : Histamine 4/15 12Graminées 4 Arachide2, soja 2, noiseqe 2, pecan 2 Néga4fs chat, chien, pollens bétulacées et fagacées, acariens, morue, blé, moutarde, sésame, noiseqe, kiwi, creveqe, banane, les autres FAC,soja. Recommanda4on d un régime alimentaire libre

37 Maxence S.10 ans Evolu4on banale jusqu au 10 ans, dispari4on de l eczéma Rhinite, conjonc4vite saisonnière À 10 ans bilan par pneumologue :Tests cutanés Histamine 4 12Graminées 7 Arachide 3, noiseqe 3, pecan 3 Néga4fs chat, chien, pollens bétulacées et fagacées, acariens, morue, blé, moutarde, sésame, noiseqe, kiwi, creveqe, banane, les autres FAC. Bilan sanguin: Phléole > 100 ku/l IgE Arachide: 1,6 ku/l rarah1,2,3< 0,10 ku/l rarah8,9< 0,10 ku/l NoiseQe cora8,9nega4f ;rcora14 :0,8;cora1 :0,1, Pecan néga4f Diagnos@c? Conduite à tenir?

38 Maxence S.10 ans Rhinite allergique par Allergie aux graminées Sensibilisa4on a l arachide, noiseqe, pecan Régime d evic4on arachide, noiseqe, pecan avec permission des traces et de l huile d arachide Trousse urgence AH,Ventolin, Adrénaline Proposi4on de TPO arachide, noiseqe, pecan Compléter le bilan par EFR

39 6 mois après TPO arachide - posi@f pour dose cumulée de 1,9g ITO arachide en cours - excellente tolérance Complément du bilan sanguin réalisé lors du TPO IgE arachide: 1,9 ku/l rarah1,2,3 <0,10 ; rarah8,9: 0,1; rarah6: 4,11 TPO aux autres FAC noiseqe,pecan néga4fs Régime d évic4on de l arachide avec permission pour les autres FAC ITSL graminées en cours

40 Merci pour votre attention!

41 Distinct parameters of the basophil activation test reflect the severity and threshold of allergic reactions to peanut Alexandra F. Santos, MD, MSc, George Du Toit, FRCPCH, Abdel Douiri, PhD, Suzana Radulovic, MD, Alick Stephens, PhD, Victor Turcanu, PhD, Gideon Lack, MD, FRCPCH Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 135, Issue 1, Pages (January 2015) DOI: /j.jaci Copyright 2014 The Authors Terms and Conditions

42 Fig 1 Journal of Allergy and Clinical Immunology , DOI: ( /j.jaci ) Copyright 2014 The Authors Terms and Conditions

43 Fig 2 Journal of Allergy and Clinical Immunology , DOI: ( /j.jaci ) Copyright 2014 The Authors Terms and Conditions

44 Fig 3 Journal of Allergy and Clinical Immunology , DOI: ( /j.jaci ) Copyright 2014 The Authors Terms and Conditions

45 popula4on de jeunes enfants (11 à 15 mois) Ara h 2 à 1,19 ku/l sensibilité : 60%, spécificité : 98% taux d Ara h 2 non prédic4f de la sévérité de la réac4on au TPO ouvert Dang JACI 2012

46 REINTRODUCTION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT TEST D INGESTION DE L ALIMENT EN HOPITAL DE JOUR PEDIATRIQUE 10 ème Congrès Francophone d Allergologie Avril 2015

47 OrganisaJon des TPO en pédiatrie Diagnos7c, suivi évolu7on AA, ini7a7on ITO Consentement éclaire, convoca7on Hospitalisa7on/accueil et prépara7on du pa7ent Protocoles Prise en charge médicale, diété7que,psychologique

48 Ø DIAGNOSTIC (HS vs AA) TPO- IndicaJons Gold standard diagnosjque Elargir le régime si plusieurs aliments suspects ( TC, IgE + et efficacité de la diète d exclusion) Evaluer des aliments qui ont été évités sur base des TC + Si aliment suspect au vu l histoire clinique mais IgEs- Diète d exclusion (aliment suspect) n a pas résolu les symptômes Lorsque les IgE ne sont pas contribu7fs de maladie allergique(seipa ou œsophagite à éosinophiles) Détermina7on de la dose réactogène- adapta7on individuelle des conseils d évic7on Ø SUIVI EVOLUTION (persistance vs guérison) Evaluer la tolérance et confirmer la guérison, permet l arrêt des régimes d évic7on (nuisant pdv. psychosocial) Ø EVALUER SEUIL REACTIVITE Débuter une ITO ou changer de palier ITO Ø MAIS AUSSI RA déclenchée par doses minimes d aliments Demande des parents - QV altérée Scott,Sicherer Up To Date 2014 Morisset M, et al. Alim inter 2003 Poisson A, et al. Rev fr Allergol 1987 Patriarca G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003 Meglio P, et al. Allergy 2004 Longo G et al. JACI 2008 Buchanan AD et al. JACI 2007 Feuillet-Dassonval C et al. RFA 2008

49 TPO en prajque TPO ouvert, après évic7on LV 2 à 8 semaines ( y compris la maman si AM) A jeun 2h avant test,arrêt des AH Supervision médicale avec voie d entrée (1 ou 2 jours) Dose ini7ale < dose réactogène (lait par ex. 0,1ml ) Doses 0,1/0,3 /1/3/10/30/100ml ou (1ml = 1%) 1%,4%,10%,20%,20%,20%,25% Toutes les 20 à 30 minutes Dose totale de 8-10g pour les aliments secs, 20g pour viande/poisson; 100ml pour liquides Doses de début selon guidelines EAACI ;J2 test réaliste arachide/noisehe 0,1mg, lait 0,1ml, œuf 1mg, soja 1mg, crustacées et poisson 5mg, dans 3% des cas TPO faux néga7fs (allergies gastro- intes7nales surtout) si doute test d introduc7on en ouvert sur une période de 10j

50 TPO en prajque Ouvert - observer réac7ons En aveugle pour réduire les biais Double aveugle contre placebo gold standard Sicherer OFC for diagnosis et management of food allergies UpToDate 2014 Surveillance selon clinique(ra aigue <3h ou retardée post TPO) Min 2h si RA légères immédiates (4 à 6 h) 6 à 8 h si aheinte respiratoire 24 h si anaphylaxie (6% réac7on bi phasique) >48h derma7te atopique >7jours pour symptômes intes7nales

51 TPO en prajque Contre indicajons formelles Histoire clinique significa7ve (anaphylaxie) Grossesse Maladie chronique en poussée Asthme non contrôlé Traitement par bêta bloquant Contre indicajons relajves Age <6 mois Traitements de fond par neurolep7ques, IS, CS générale, AINS, IEC Infec7ons aigues intercurrentes VPP>95% des autres examens diagnos7ques Aliment responsable d un syndrome oral avec all. pollinique croisé pendant la saison de pollinisa7on de ce pollen

52 InterprétaJon du TPO TPO posijf :au moins 1signe objec7f TPO négajf :absence de réac7on,y compris a distance TPO douteux :signes subjec7fs La conduite dépend du pa7ent, ATCD, de l allergene Arrêt /poursuite après observa7on avec la même dose ou dose antérieure /passage en test en double aveugle Toujours confirmer par un test ouvert un test néga7f en double aveugle Rancé RFAIC 2006

53 Réaction clinique stop test Doute pour une RA objective répéter la même dose après min Réaction subjective? Donner une dose placebo Absence de réaction - donner la dose suivante

54 TPO réalisajon Anamnèse infirmière Tt. en cours, régime prealable symptômes actuels recueil du consentement éclaire Examen clinique et paramètres Allergene administré sous la forme habituellement consommée par le pa7ent (arachide grillée, poisson cuit), parfois sous la forme la plus allergisante (œuf cru) préparés par la cuisine de l hôpital sur une balance de haute précision véhicule non allergisant, pauvre en graisse (diminu7on des syndromes oraux, de l absorp7on et diges7on des protéines lors d u7lisa7on d un véhicule gras) Plateaux repas du pajent - - respect strict du régime d évic7on alimentaire iden7fica7on très facile contrôle au moment du service par le personnel

55 TPO réalisajon Surveillance :surprendre les symptômes discrètes Bonne accessibilité du pa7ent, habillement minimal Rapidité de prise des paramètres EFR avant test Repos pour éviter érythème, toux, sifflement Pendant le TPO et au moins 4heures après Disponibilité téléphonique en soirée et les jours suivants vu réac7ons retardées Matériels : Scope CR, saturometre, tensiomètre, stéthoscope Débitmètre de pointe pédiatrique Otoscope et abaisse- langue Chariot d urgence complet pédiatrique Installa7on pour nébulisa7on et aspira7on murale Médicaments Adrénaline, Polaramine, Solumedrol, Ventolin O2,vasopresseurs,AH2

56 TPO réalisajon Personnel médical Ø Infirmières et médecins familiers à la réalisa7on des TPO, entrainées aux manœuvres de base de réanima7on Ø Téléphone du service interne d urgence de l hôpital Avis médical en fin de TP Ø Résultat : dose déclenchante, dose cumulée pour un pa7ent donnée, pour un aliment donné Ø Autorisa7on de réintroduc7on, prescrip7on de l induc7on de tolérance ou du régime d évic7on Ø Prescrip7on, explica7on du protocole de soins, explica7on du plan d accueil individualise, avis diété7que Ø Programma7on de consulta7on de contrôle à court, moyen et long terme

57 TPO réalisajon Observation 4-8h hospitalisation 24h si choc anaphylactique Réaction bi phasique 1-78h avec une majorité d incidents après 8h Sur 614 TPO positifs: 9 réactions bi phasiques soit 1.5% rares lors du TPO associées aux RA les plus sévères lors du TPO Corticoïdes 3j - prophylaxie réactions bi phasiques - NON PROFILE A RISQUE ü Maladies associées: asthmatique, maladie cardiaque, mastocytose/tryptase basale élevée ü Syndrome allergies alimentaires multiples ü Très faible dose réactogène ü Allergies aux aliments responsables d allergie sévère: arachide, fruits à coque, sésame moutarde, poissons, crustacés EAACI guidelines Dhami Allergy 2014 Lee AAP 2013

58 Cofacteurs : Allergènes alimentaires à risque presents ARACHIDE,CAJOU dans >39% des anaphylaxies des adultes Wolbing Allergy 2013 LAIT DE CHEVRE SOJA,SESAME,POISSON o maladie FRUITS cardiaque, A COQUE infection, mastocytose, asthme, régles o effort, fatigue, stress, anxieté, extremes de temperature o cocaine, LEGUMINEUSES cannabis, alcool SARASIN ALIMENTS MASQUES: SOJA,LAIT DE CHEVRE Lecture des é7quehes par 54% des parents des enfants allergiques à l arachide!!! Joshi JACI 2002, Worm CTA 2013 NC 10% Classe recrea7o n Can7ne 29% 61% o medicaments: AINS,IPP, antihipertenseurs bêtabloqueurs, inhibiteurs d'enzyme de conversion et à moindre degré les inhibiteurs calciques et les diurétiques o pic pollinique

59 Messages clés à la fin du TPO GTAA RFA 2014 Vérifier et renouveler contenu TU Technique ujlisajon disposijfs (adrénaline, AD) Relire et interpréter le plan d acjon(mise en situajon) Contrôle opjmal de l asthme, rhinite

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61 Dose réponses in DBPC OFC in children with atopic dermajjs SichererJACI TPO aux 6allergenes dose de start de 100mg ou< 11% des réac7ons lors de la première dose furent sévères RA lors de la première dose 50% TPO lait et œuf 25% des TPO arachide, soja, viande 15% TPO - poisson 22% des TPO au lait et 8% des TPO à l œuf ont été + à la dose de 250mg 3% des TPO au lait et œuf ont été posi7ves à la dose de 100mg Doses pour lesquels absence de RA 0,25mg arachide,0,13 mg œuf,0,02ml lait

62 Test de provoca7on oral Ø Pour affirmer ou infirmer l allergie en cas de sensibilisajon Même si les PT sont > à 8 mm et les IgE sont > à 15 ku/l Âge > 3 ans Ø Parents et enfants mojvés et acceptent l idée de remanger l aliment à l issue du TPO Ø S il est négajf: sensibilisajon sans allergie Con7nuer l inges7on régulière de l aliment A confirmer par un repas en ouvert avec l aliment servi dans sa forme naturelle (Nowak Wegrzyn JACI 2009) Ø S il est posijf, cela permet D adapter les conseils d exclusion De fixer la dose réactogène De mehre en place une induc7on de tolérance

63 General approach to diagnosis of adverse Fig 1 reactions to foods Food allergy: Epidemiol ogy, pathogene sis, diagnosis, and treatment Scott H. Sicherer, MD and Hugh A. Sampson, MD Source: Journal of Allergy and Clinical Immunology 2014; 133: e5 (DOI: /j.jaci ) Copyright 2014 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Terms and Conditions Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 133, Issue 2, Pages e5 (February 2014) DOI: /j.jaci

64 Merci pour votre attention!

65 Conflits d intérêt Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : co-fondatrice d EASSAFE Interventions ponctuelles : néant Intérêts indirects : néant

66 Sacha, vu en cs à 15 mois Pas d allaitement maternel, lait 1er âge Antécédents familiaux : père : asthme allergique Eczéma modéré vers 3 mois, TT local Bien contrôlé avec émollients et corwcoïdes locaux À 11mois, 1ère introducwon d un œuf dur enwer dans une purée A déjà mangé des biscuits avec oeuf Au réveil de la sieste : érythème de l abdomen non prurigineux, durée quelques heures Bilan allergologique : Tests cutanés BO : 5mn, T+ à 5 mn, négawfs: JO IgEsp Blanc d œuf 0,22 Ku/l, ovalbumine 0,22, Ovomucoïde neg, Jaune d œuf neg

67 Sacha, 15 mois : votre avis Poursuivre l évicwon de l œuf? Réintroduire? Comment? En hospitalisawon? À domicile? Comment?

68 RéintroducBon de l œuf à domicile sans TPO (RP) «Démarrer à domicile : 2 à 3 g d œuf par jour sous forme gâteaux, puis augmenter la quanwté de gâteaux. «Puis introduire l œuf dur : commencer par ¼ d œuf dur 1 à 2 fois par semaine (mélangé dans la purée) pendant 1 mois. «Puis augmenter à ½ œuf

69 EQUIVALENCES ŒUF 2 à 3 grammes d œuf = «2 Barqueges de Lulu de LU «2 Coquelines de Lulu de LU «½ Savane pocket BARR Chocolat de Brossard «½ Savane pocket Pépit Chocolat de Brossard «1 madeleine aux œufs extra frais St Michel «1 Boudoir de Brossard «½ Mini roulé original aux fraises de LU «½ Pain au lait PASQUIER «½ Muffin Pasquier «½ Briochege Pasquier

70 Thomas, vu à 15 mois (dec 2008) Histoire: À 11 mois, purée avec un jaune d œuf cru (1 ère fois) 4h après: urwcaire du visage, cou abdomen puis diarrhée, asthénie; cs urgences Solu, Pola : conseils d évicwon Eczéma du visage ayant disparu Tante paternelle : pollinose 2 autres accidents : Après spagheos «blédina» (traces d œuf) Vomissements 2h après et urwcaire Après pewt morceau de crèpe Vomissement 30 mn après

71 Thomas, bilan Signes évocateurs de rhinite allergique, signes d HRB Tests cutanés posiwfs Blanc d œuf : 12 mn, jaune d œuf : 8 mn Graminées posiwfs IgE sp : BO : >100 ku/l, JO : 10 ku/l ; ovalbumine : 54; ovomucoïde : 68

72 Thomas, 15 mois : votre avis? RéintroducWon de l oeuf? Si oui comment? EvicWon? Trousse d urgence? Laquelle?

73 EvoluWon sous évicwon Revu un an plus tard (2 ans et demi) Quelques épisodes d asthme en contexte infecweux Tests cutanés: BO : 12mn, JO : 4mn, témoin à 4mn PosiWfs aux acariens IgEsp BO: >100 ku/l; JO: 12,7; ovalbumine : 54 ovomucoïde : 62 Poursuite de l évicwon!

74 EvoluWon Baisse progressive et spontanée des IgE sp dont l ovomucoïde Nov 2011 : BO : 18,8 - Ovalbumine : 19 JO : 9,72 - Ovomucoïde : 12,6 Nov 2012 : BO : 9,8 - Ovalbumine : 9,7 JO : 3,7 - Ovomucoïde : 6,13 Peut- on réintroduire l œuf et comment?

75 RéintroducWons de l œuf en HdJ TPO posiwf à 1 madeleine (eq 2g d œuf) en nov 2011 : œdème du visage et toux protocole d ITO à l aide de madeleines Actuellement régime normal en œuf cuit Œuf cru pas encore réintroduit BO : 9,8 - Ovalbumine : 9,7 JO : 3,7 - Ovomucoïde : 6,13

76 InducBon de tolérance à l oeuf (DS, RP) après TPO posibf à 1 madeleine (=2 g d œuf) Commencer à domicile : (ne pas agendre plus de 2 jours pour commencer) Introduire 0,5 g d œuf par jour sous forme de gâteaux pendant 1 mois Puis, augmenter à 1 g d œuf par jour jusqu au prochain TPO En prabque : donner les équivalences pour 0,5 g d œuf Prévoir un nouveau TPO à l œuf cuit dans 6 à 8 mois Exemple de document (RP) remis à la fin du TPO

77 RéintroducBon de l œuf à domicile TPO négabf (RP) Démarrer à domicile : 5g d œuf par jour sous forme gâteaux ou pâtes aux œufs. Equivalences : 5 g d œuf = 5 barqueges les 3 chatons de LU = 5 coquelines les 3 chatons de LU = 1 savane pocket BARR Chocolat de Brossard =1 savane pocket Pépit Chocolat de Brossard = 2 madeleines aux œufs extra frais St Michel = 37g de pâtes sèches Lustucru (poids cru) = 45g de pâtes fraîches Lustucru (poids cru) Puis introduire l œuf dur : commencer par ¼ d œuf dur 1 à 2 fois par semaine (mélangé dans la purée) pendant 1 mois. Puis augmenter à ½ œuf

78 EQUIVALENCES ŒUF 4 à 5 grammes d œuf = «5 barqueges de Lulu de LU «5 coquelines de Lulu de LU «¾ savane pocket au chocolat de Brossard «1 savane pocket BARR Chocolat de Brossard «1 savane pocket Pépit Chocolat de Brossard «2 madeleines aux œufs extra frais St Michel «3 boudoirs de Brossard «1 Mini roulé original aux fraises de LU «1 pain au lait PASQUIER «100 g de pâtes aux œufs (poids cuit) Lustucru

79 Azilis, 20 mois Vue en cs pour réacwons urwcairiennes péribuccales après omelege Contexte atopique familial : mère pollinose, père asthme allergique Eczéma persistant modéré sur peau sèche DiversificaWon alimentaire sans problèmes, tolère œufs sous forme cuite Pas de signes de rhinoconjoncwvite, pas d HRB

80 Bilan allergologique Tests cutanés : PosiWfs jaune d œuf (6mn), blanc d œuf (10 mn), noisege (12 mn), témoin + 10 mn IgE spécifiques BO : 3 ku/l - Ovalbumine : 5 JO : 0,23 - Ovomucoïde : 1,2

81 Quels conseils donnez- vous? ÉvicWon de l œuf sous toutes ses formes? ÉvicWon de l œuf cru? Quand? Comment le réintroduire?

82 RéintroducBon de l œuf cru (RP) A`enBon : toujours commencer avec des pebtes quanbtés et augmenter progressivement. Diminuer le temps de cuisson de l œuf : Omelege baveuse ou œuf au plat, à la coque, mollet, ou poché ou Crème pâwssière ou Crème anglaise ou Soufflé. Puis introduire l œuf cru : Sauce mayonnaise maison, Sauce béarnaise, Mousse au chocolat ou Mousse aux fruits faite avec du blanc d œuf, œuf à la neige,ou meringue,blanc d œuf bagu en neige non cuit (exemple : crème pâwssière, mousseuse ou sauce mousseline (mayonnaise avec blanc montés en neige),tiramisu

83 Lola, 5 ans 1 ère cs d allergo à 2 ans et demi Pour allergie à l œuf, tomates, lenwlles Antécédents familiaux sœur allergique aux acariens Antécédents personnels 4 ème enfant (4) 35 SA, PN 2630g tabagisme maternel coliques et diarrhées sous lait 1 er äge dermawte atopique généralisée diversificawon alimentaire à? des bronchiolites

84 histoire Œuf dur dans purée à 14 mois De façon immédiate : malaise à type de somnolence puis vomissements et urwcaire généralisée (peur+++ de la maman) Mangeait déjà gâteaux maison à base de jaune d œuf Après tomates et lenwlles Œdème aigu du visage et prurit des mains

85 1 er bilan allergo à 18 mois Tests cutanés très posiwfs blanc d œuf, négawfs jaune d œuf, lait de vache, acariens, chat, chien IgE sp + à 2kU/l tomate; 2,33 lenwlles; 3,5 lait de vache; Ovomucoïde élevé à 14,9, ovalbumine 9,3 KU/l Eosinophiles élevés à 561/mm3

86 Bilan allergo à 2 ans et demi (DS) Examen clinique: DermaWte atopique généralisée, TT insuffisant Tests cutanés : posiwfs jaune et blanc d œuf, douteux tomate, très posiwf arachide : œdème à 18 mn (témoin à 4) NégaWfs pneumallergènes, soja, lupin, pois, amande, noiseges, autres FAC, crevege IgE spécifiques : Ovomucoïde>100 Arachide : 30,8,; r ara h1: 15,8; h2 : 17,3; h3 0,39, h8 et h 9 neg Noisege 5,8; cor a 1 et 8 neg Hyperéosinophilie à 1000/mm3

87 CAT AnWhistaminiques au long cours, ventoline en chambre d inhalawon si toux Cs éducawve Poursuite du jaune d œuf cuit ÉvicWon du blanc d œuf, arachide et fruits à coques PAI à la rentrée, trousse d urgence

88 suivi Adressée en dermatologie pour prise en charge de l eczéma et école de l atopie dispariwon de l eczéma mais peau très sèche 1 ère crise d asthme à 3 ans avec hospitalisawon Aérius et Singulair Voire SéréWde Quelques accidents d AA Érythèmes péri- buccaux après aliments histaminolibérateurs (fraises ) Après farine de pois chiches, de maïs Après 1 crevege : œdème aigu du visage

89 Suivi (suite) Plusieurs crises d asthme Déni de la famille (hospitalisée pour «insuffisance respiratoire», elle «couinait», «son corps se creusait» SéréWde au long cours accepté vers 5ans Tests cutanés (à 4 ans et demi) très posiwfs noix de cajou PosiWfs noix du Brésil, pignons de pin, tomate NégaWfs noix, noix de pécan, de coco, pistache, lupin, soja, pois, maïs IgEspécifiques > 100 ovomucoïde

90 Lola, 5 ans : que faire? Poursuivre l évicwon? Démarrer une ITO? Comment?

91 Décision de TPO aux madeleines En effet : a 5 ans, Pas de diminuwon spontanée des IgEsp Importance d induire une tolérance à l œuf cuit

92 Le TPO PosiWf à 4,68 g d œuf cuit (madeleines) Douleurs abdominales Vomissements 30 mn après la dose IgEsp ovomucoïde à 88 U/L Protocole d ITO 1/8 ème (0,25 g d œuf)madeleine à ¾ (1,5g d œuf) sur 6 mois Nouveau TPO prévu dans 6 mois

93 Histoire naturelle de l AA (DS)

94 Valeur de la taille des prick- tests Recours à des aliments nawfs (Rancé, 1997) Différentes études : déterminawon d un «cut- off» : Ä Valeurs au delà de laquelle allergie alimentaire certaine ou quasi certaine - Lait de vache (5 mm) ; œuf (6 mm) ; arachide (3mm) (Eigenmann, 1998) - Lait de vache (8 mm) ; œuf (7 mm) ; arachide (8 mm) (Hill, 2004) PosiWon paper» SFAIC et SP2A de 2009 (Rancé, 2009) Taille de la papule du prick- test (mm) Lait de vache De 6 mois à 2 ans : 6 mm Après 2 ans : 8 mm Blanc d œuf Avant 2 ans : 5 mm Après 2 ans : 7 mm Arachide Avant 2 ans : 4 mm Après 2 ans : 8 mm

95 Valeur des taux d IgE spécifiques ProposiWon de Sampson en 1997 q Enfant <14 ans (160 TRO) q VPP 95% : LV :32 kui/l ; œuf de poule : 6kUI/l ; arachide :15 kui/l Autres publicawons PosiWon paper» SFAIC et SP2A de 2009 Rancé, 2009 Lait de vache Blanc d œuf Arachide Taille de la papule du prick- test (mm) De 6 mois à 2 ans : 6 mm Après 2 ans : 8 mm Avant 2 ans : 5 mm Après 2 ans : 7 mm Avant 2 ans : 4 mm IgE spécifiques (ku/l)?? Avant 2 ans : 2 ku/l Après 2 ans : 7 ku/l 14 ku/l Après 2 ans : 8 mm 14 ku/l 32

96 1/3 des allergies à l œuf persistent après l âge de 5 ans. Ø Les pawents ayant une allergie persistante à l œuf développent plus d IgE envers les épitopes d ovomucoïde et d ovalbumine. Ø La présence dans le sérum d IgE envers ces séquences d épitopes pour l ovomucoïde pourrait être un marqueur de la persistance de l allergie à l œuf.

97 valeur des IgEsp blanc d oeuf et ovomucoïde Allergie à l oeuf cuit (et cru): IgE sp ovomucoïde >10,8 ku/l VPP 95% <1,2 ku/l VPN 95% : tolère œuf cuit Allergie à l Œuf cru : IgE sp blanc d oeuf >7,4 ku/l VPP 95% <0,6 ku/l VPN 95% : tolère œuf cru Ando, JACI, enfants

98 Intérêt de l ITO à l œuf cuit! TPO muffins ou gauffres 64/117 tolèrent œuf cuit (54%) Si tolérant à œuf cuit : conwnuent à en manger 40/64 (63%) deviennent tolérants œuf cru 14/27 (61%) des réacwfs œuf cru le tolèrent en 25 mois Nowak-Wegrzyn, AAAAI 2011

99 BE : backed egg (1/3 œuf par gâteau, 4,4g de protéines d oeuf) RE : regular egg : 1 œuf, 12g de protéines Léonard, JACI 2012 Anaforcal Caraïbes 2013

100 Suivis sur 37 mois (moyenne) Si TPO négawf au «Backed Eggs» (1 muffin et 1 gauffre, 4,4g protéines d oeuf) TPO à «Regular Eggs» (œufs brouillés,10 g protéines d œuf) Si négawf : ConsommaWon d œuf sous toutes ses formes au moins 2X/ semaine Si posiwf : Poursuite de l œuf cuit dans biscuits (2 à 3/jour) Nouveaux TPO au RE/ 3 à 6 à 12 mois Si TPO + au BE ÉvicWon et nouveau TPO/6 à 12 mois Groupe témoin en évicwon Jamais de réacwons systémiques graves, 0 Adrénaline

101 L évolubon des allergies alimentaires intérêt de la forme cuite de l oeuf 79 enfants, âge moyen 5,8 ans (1,6 à 15,8 ans), TPO muffins/gaufres 70% des enfants tolèrent l œuf cuit (1 er TPO) La chaleur détruit les épitopes conformationnels La tolérance à l œuf cuit facilite l acquisition de la tolérance à l œuf cru 53% des enfants en ITO vont tolèrer l œuf cru Diminution progressive des IgEsp et TC dans le groupe des tolérants BE traités par «gâteaux» L addition d oeuf cuit à l alimentation accélère la tolérance à l œuf cru Léonard S, JACI 2012 Nowak-Wegrzyn A et al. 2011

102 intérêt du suivi des tests cutanés et des IgEspécifiques 79/ 47 enfants, âge moyen 5,8 ans (1,6 à 15,8 ans), 14,6 fois plus de chance de développer une tolérance à l œuf si protocole TPO muffins et gaufres /versus éviction Moy IgE sp blanc d œuf : 13,5 ku/l : TPO+ BE 4,4 : TPO neg BE 3,1 : TPO neg RE 70% des enfants tolèrent l œuf cuit L addition d oeuf cuit à l alimentation accélère la tolérance à l œuf cru Léonard S, JACI 2012 Nowak-Wegrzyn A et al. JACI 2008 Tolérance plus rapide si protocole : 50 mois versus 78 mois Diminution progressive des TC et IgEsp dans le groupe des tolérants BE traités par «gâteaux»

103 Léonard S, JACI 2012 Sans titre - copie

104 Allergie à l œuf en prawque Agendre l âge de la tolérance (2 à 3 ans) S aider des dosages d IgEsp Allergie à l oeuf cuit (et cru): IgE sp ovomucoïde >10,8 ku/l, VPP 95% <1,2 ku/l, VPN 95% : tolère œuf cuit Allergie à l oeuf cru : IgEsp blanc d oeuf >7,4 ku/l, VPP 95% <0,6 ku/l, VPN 95% : tolère œuf cru TPO oeuf cuit (madeleines ) Si négawf consommawon quowdienne de produits contenant 5 g d œuf cuit jusqu à un œuf dur Puis consommer des produits contenant de l œuf de moins en moins cuit (omeleges puis mousses ) Si posiwf : ITO oeuf cuit 1/10 ème du seuil de réacwvité biscuits nouveau TPO 6 mois après Importance de la diétéwcienne++