Les garanties. APICIL Profil Santé (niveaux 1 à 5) Régime complémentaire frais médicaux

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1 APICIL Profil Santé (niveaux 1 à 5) SOINS MEDICAUX COURANTS * Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Consultations et Visites : Généralistes / Spécialistes 100 % BR-SS 150 % BR-SS 200 % BR-SS 250 % BR-SS 300 % BR-SS Actes techniques médicaux 100 % BR-SS 150 % BR-SS 200 % BR-SS 250 % BR-SS 300 % BR-SS Analyses médicales 100 % BR-SS 140 % BR-SS 190 % BR-SS 240 % BR-SS 290 % BR-SS Actes d imagerie et d échographie (y compris Ostéodensitométrie prise en charge par la SS) 100 % BR-SS 150 % BR-SS 200 % BR-SS 250 % BR-SS 300 % BR-SS Auxiliaires médicaux 100 % BR-SS 140 % BR-SS 190 % BR-SS 240 % BR-SS 290 % BR-SS Frais de transport 100 % BR-SS 145 % BR-SS 195 % BR-SS 245 % BR-SS 295 % BR-SS Pack confort : Ostéopathe /Acupuncteur /Podologue /Etiopathe / Chiropracteur /Diététicien /Psychomotricien /Psychologue e /séance 25 e /séance 30 e /séance 3 séances (1) 3 séances (1) 3 séances (1) Forfait Cure Thermale prise en charge par la SS (1) e 150 e PHARMACIE Pharmacie à 65 % et à 30 % 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS Pharmacie à 15 % % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Sevrage tabagique (1) e 40 e 40 e Vaccins prescrits et non pris en charge par la SS (1) e 55 e BR : Base de remboursement - A : Année civile - B : Bénéficiaire - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. (1) Par an par bénéficiaire.

2 APICIL Profil Santé (niveaux 6 à 11) SOINS MEDICAUX COURANTS * Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 Niveau 11 Consultations et Visites : Généralistes / Spécialistes 350 % BR-SS 400 % BR-SS 450 % BR-SS 500 % BR-SS 570 % BR-SS 570 % BR-SS Actes techniques médicaux 350 % BR-SS 400 % BR-SS 450 % BR-SS 500 % BR-SS 570 % BR-SS 570 % BR-SS Analyses médicales 340 % BR-SS 390 % BR-SS 440 % BR-SS 490 % BR-SS 560 % BR-SS 560 % BR-SS Actes d imagerie et d échographie (y compris Ostéodensitométrie prise en charge par la SS) 350 % BR-SS 400 % BR-SS 450 % BR-SS 500 % BR-SS 570 % BR-SS 570 % BR-SS Auxiliaires médicaux 340 % BR-SS 390 % BR-SS 440 % BR-SS 490 % BR-SS 560 % BR-SS 560 % BR-SS Frais de transport 345 % BR-SS 395 % BR-SS 445 % BR-SS 495 % BR-SS 565 % BR-SS 565 % BR-SS Pack confort : Ostéopathe /Acupuncteur /Podologue /Etiopathe / Chiropracteur /Diététicien /Psychomotricien /Psychologue 35 e /séance 40 e /séance 50 e /séance 55 e /séance 65 e /séance 70 e /séance 3 séances (1) 3 séances (1) 4 séances (1) 4 séances (1) 6 séances (1) 6 séances (1) Forfait Cure Thermale prise en charge par la SS (1) 200 e 250 e 300 e 350 e 500 e 700 e PHARMACIE Pharmacie à 65 % et à 30 % 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS 100 % BR-SS Pharmacie à 15 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Sevrage tabagique (1) 45 e 45 e 45 e 50 e 50 e 70 e Vaccins prescrits et non pris en charge par la SS (1) 60 e 65 e 70 e 75 e 80 e 100 e BR : Base de remboursement - A : Année civile - B : Bénéficiaire - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. (1) Par an par bénéficiaire. (2) Limité à 15 Jours par hospitalisation. (3) Limité à 900.

3 APICIL Profil Santé (niveaux 1 à 5) DENTAIRE Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Soins dentaires (y compris inlays - onlays) 100 % BR-SS 150 % BR-SS 190 % BR-SS 250 % BR-SS 300 % BR-SS Parodontologie non prise en charge par la SS (1) e 150 e Scellement des sillons non pris en charge par la SS et patch blanchissant (1) e 60 e Devis conseil obligatoire sur facture supérieure à e / pas de remboursement en l absence de devis préalable (2) (3) Prothèses prises en charge par la SS - Remboursement majoré dents visibles 125 % BR-SS 170 % BR-SS 205 % BR-SS 255 % BR-SS 310 % BR-SS - Remboursement dents non visibles 125 % BR-SS 145 % BR-SS 170 % BR-SS 205 % BR-SS 260 % BR-SS réparation pris en charge par la SS (3) 125 % BR-SS 170 % BR-SS 205 % BR-SS 255 % BR-SS 310 % BR-SS Prothèses non prises en charge par la SS - Remboursement majoré dents visibles 55 % BR 100 % BR 135 % BR 185 % BR 240 % BR - Remboursement dents non visibles 55 % BR 75 % BR 100 % BR 135 % BR 190 % BR réparation non pris en charge par SS (3) 55 % BR 100 % BR 135 % BR 185 % BR 240 % BR Implantologie : par implant limité à 2 (1) (3) e 200 e Orthodontie prise en charge par la SS (3) 125 % BR-SS 175 % BR-SS 200 % BR-SS 225 % BR-SS 260 % BR-SS Orthodontie non prise en charge par la SS (3) % BR 160 % BR OPTIQUE (1) (5) Option 1 - Formule Sélection Actil Une paire de verres «Zéro reste à charge» IRIS REGARD Option 2 - Hors Formule Sélection Actil Verres unifocaux (1) (4) 60 e 80 e 90 e 100 e 120 e Devis obligatoire pour remboursement (6) Verres progressifs (1) (4) 60 e 120 e 150 e 200 e 280 e Une monture (1) quelle que soit l option choisie 40 e 70 e 85 e 100 e 115 e Lentilles prises en charge ou non par la SS (1) - 80 e maxi 95 e maxi 105 e maxi 135 e maxi Chirurgie réfractive (par oeil) (1) e maxi 350 e maxi BR : Base de remboursement - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. (1) Par an par bénéficiaire. (2) Couronnes et bridges Inlay core et inlay core à clavette - Joindre une facture détaillant les numéros de dents. (3) Devis conseil obligatoire sur Facture > 2000 / Pas de remboursement en l absence de Devis préalable. (4) Pas de limitation pour les enfants en cas de modification de la vue. (5) Offre valable pour toute correction dont la sphère est comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est <2. (6) Aucun remboursement en l absence de devis préalable.

4 APICIL Profil Santé (niveaux 6 à 11) DENTAIRE Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 Niveau 11 Soins dentaires (y compris inlays - onlays) 370 % BR-SS 420 % BR-SS 480 % BR-SS 540 % BR-SS 600 % BR-SS 600 % BR-SS Parodontologie non prise en charge par la SS (1) 200 e 250 e 300 e 350 e 400 e 500 e Scellement des sillons non pris en charge par la SS et patch blanchissant (1) 70 e 80 e 90 e 100 e 110 e 150 e Devis conseil obligatoire sur facture supérieure à e / pas de remboursement en l absence de devis préalable (2) (3) Prothèses prises en charge par la SS - Remboursement majoré dents visibles 380 % BR-SS 420 % BR-SS 490 % BR-SS 540 % BR-SS 600 % BR-SS 620 % BR-SS - Remboursement dents non visibles 310 % BR-SS 380 % BR-SS 420 % BR-SS 470 % BR-SS 500 % BR-SS 520 % BR-SS réparation pris en charge par la SS (3) 380 % BR-SS 420 % BR-SS 490 % BR-SS 540 % BR-SS 600 % BR-SS 620 % BR-SS Prothèses non prises en charge par la SS - Remboursement majoré dents visibles 310 % BR 350 % BR 420 % BR 470 % BR 530 % BR 550 % BR - Remboursement dents non visibles 240 % BR 310 % BR 350 % BR 400 % BR 430 % BR 450 % BR réparation non pris en charge par SS (3) 310 % BR 350 % BR 420 % BR 470 % BR 530 % BR 550 % BR Implantologie : par implant limité à 2 (1) (3) 250 e 325 e 450 e 600 e 675 e 800 e Orthodontie prise en charge par la SS (3) 310 % BR-SS 350 % BR-SS 400 % BR-SS 500 % BR-SS 600 % BR-SS 650 % BR-SS Orthodontie non prise en charge par la SS (3) 210 % BR 250 % BR 300 % BR 400 % BR 500 % BR 550 % BR OPTIQUE (1) (5) Option 1 - Formule Sélection Actil Une paire de verres «Zéro reste à charge» REGARD CRISTAL Option 2 - Hors Formule Sélection Actil Verres unifocaux (1) (4) 160 e 190 e 250 e 280 e 320 e 400 e Devis obligatoire pour remboursement (6) Verres progressifs (1) (4) 330 e 390 e 450 e 520 e 570 e 700 e Une monture (1) quelle que soit l option choisie 135 e 150 e 180 e 220 e 260 e 300 e Lentilles prises en charge ou non par la SS (1) 160 e maxi 200 e maxi 250 e maxi 310 e maxi 380 e maxi 460 e maxi Chirurgie réfractive (par oeil) (1) 400 e maxi 450 e maxi 500 e maxi 550 e maxi 600 e maxi 700 e maxi BR : Base de remboursement - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. (1) Par an par bénéficiaire. (2) Couronnes et bridges Inlay core et inlay core à clavette - Joindre une facture détaillant les numéros de dents. (3) Devis conseil obligatoire sur Facture > 2000 / Pas de remboursement en l absence de Devis préalable. (4) Pas de limitation pour les enfants en cas de modification de la vue. (5) Offre valable pour toute correction dont la sphère est comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est <2. (6) Aucun remboursement en l absence de devis préalable.

5 APICIL Profil Santé (niveaux 1 à 5) HOSPITALISATION Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Frais de séjour conventionnés 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Honoraires conventionnés (y compris maternité) 100 % BR-SS 180 % BR-SS 230 % BR-SS 280 % BR-SS 330 % BR-SS Frais de séjour non conventionnés Honoraires non conventionnés (y compris maternité) e /J max 250 % BR max 350 e /J max 350 % BR max Forfait journalier hospitalier 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Chambre particulière (y compris maternité) e /J 40 e /J 55 e /J Nuitée d accompagnement (lit + repas du soir) (enfant de moins de 16 ans et adulte de plus de 70 ans) (2) e /J 30 e /J 35 e /J Télévision /téléphone si hospitalisation > = 15 J remboursement dés le 15 ème (1) (3) jour Allocation maternité par enfant (sur présentation de l acte de naissance ou d adoption) e /J 5 e /J - 50 e 100 e 150 e 200 e Fécondations In Vitro non prises en charge par la SS et limitées à 2 (1) e /FIV 150 e /FIV Amniocentèse non prise en charge par la SS e 100 e APPAREILLAGE Grand appareillage (fauteuil roulant, lit médicalisé...) Forfait supplémentaire en e (1) Petit appareillage : Orthopédie dont semelles, collants de contention, prothèses mammaires, prothèse capillaire (4) (5) Appareil auditif / oreille Forfait supplémentaire en e / oreille GARANTIE OBSEQUES Allocation obsèques en cas de décès de l assuré ou de ses ayants droit 100 % BR-SS % BR-SS e/a/b 145 % BR-SS e/a/b 150 % BR-SS e/a/b 155 % BR-SS e/a/b 100 % BR-SS 150 % BR-SS 200 % BR-SS 250 % BR-SS 300 % BR-SS Devis conseil obligatoire / pas de remboursement en l absence de devis préalable 100 % BR-SS % BR-SS e/oreille 105 % BR-SS e/oreille 110 % BR-SS e/oreille 115 % BR-SS e/oreille % PMSS 30 % PMSS BR : Base de remboursement - A : Année civile - B : Bénéficiaire - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. (1) Par an par bénéficiaire. (2) Limité à 15 Jours par hospitalisation. (3) Limité à 900. (4) Aucun remboursement en l absence de devis préalable. (5) Maxi 1 équipement (2 oreilles) tous les 2 ans sauf enfants (-18 ans) : 1 seul autre équipement remboursé si modification de l audition.

6 APICIL Profil Santé (niveaux 6 à 11) HOSPITALISATION Niveau 6 Niveau 7 Niveau 8 Niveau 9 Niveau 10 Niveau 11 Frais de séjour conventionnés 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Honoraires conventionnés (y compris maternité) 380 % BR-SS 430 % BR-SS 480 % BR-SS 530 % BR-SS 580 % BR-SS 580 % BR-SS Frais de séjour non conventionnés Honoraires non conventionnés (y compris maternité) 350 e /J max 350 % BR max 400 e /J max 450 e /J max 500 e /J max 550 e /J max 700 e /J max Forfait journalier hospitalier 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Chambre particulière (y compris maternité) 70 e /J 85 e /J 100 e /J 115 e /J 130 e /J 150 e /J Nuitée d accompagnement (lit + repas du soir) (enfant de moins de 16 ans et adulte de plus de 70 ans) (2) 40 e /J 45 e /J 50 e /J 55 e /J 60 e /J 80 e /J Télévision /téléphone si hospitalisation > = 15 J remboursement dés le 15 ème (1) (3) jour Allocation maternité par enfant (sur présentation de l acte de naissance ou d adoption) 6 e /J 7 e /J 8 e /J 9 e /J 10 e /J 15 e /J 250 e 300 e 350 e 400 e 450 e 500 e Fécondations In Vitro non prises en charge par la SS et limitées à 2 (1) 200 e /FIV 250 e /FIV 300 e /FIV 350 e /FIV 400 e /FIV 500 e /FIV Amniocentèse non prise en charge par la SS 150 e 200 e 250 e 300 e 350 e 400 e APPAREILLAGE Grand appareillage (fauteuil roulant, lit médicalisé...) Forfait supplémentaire en e (1) Petit appareillage : Orthopédie dont semelles, collants de contention, prothèses mammaires, prothèse capillaire (4) (5) Appareil auditif / oreille Forfait supplémentaire en e / oreille GARANTIE OBSEQUES Allocation obsèques en cas de décès de l assuré ou de ses ayants droit 160 % BR-SS e/a/b 165 % BR-SS e/a/b 170 % BR-SS e/a/b 180 % BR-SS /A/B 200 % BR-SS e/a/b 200 % BR-SS e/a/b 350 % BR-SS 400 % BR-SS 450 % BR-SS 500 % BR-SS 560 % BR-SS 610 % BR-SS Devis conseil obligatoire / pas de remboursement en l absence de devis préalable 120 % BR-SS e/oreille 125 % BR-SS e/oreille 130 % BR-SS e/oreille 140 % BR-SS e/oreille 160 % BR-SS e/oreille 140 % BR-SS e/oreille 30 % PMSS 40 % PMSS 40 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS 100 % PMSS BR : Base de remboursement - A : Année civile - B : Bénéficiaire - Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100 % des dépenses engagées. * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. (1) Par an par bénéficiaire. (2) Limité à 15 Jours par hospitalisation. (3) Limité à 900. (4) Aucun remboursement en l absence de devis préalable. (5) Maxi 1 équipement (2 oreilles) tous les 2 ans sauf enfants (-18 ans) : 1 seul autre équipement remboursé si modification de l audition.

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