LES GERMES TRICHOMONAS VAGINALIS

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1 LES GERMES TRICHOMONAS : 4-35 % CANDIDA ALBICANS : % PATHOGÉNIE : RÉPONSE TROP AGRESSIVE DES PNN VAGINOSE BACTÉRIENNE : % INFECTIONS GÉNITALES BASSES BANAL (7-72 %) : STAPHYLOCOQUE, COLIBACILLES, PROTEUS, AUTRES ENTÉROBACTÉRIES... T. LINET COURS ESF TRICHOMONAS VAGINALIS PROTOZOAIRE FLAGELLÉ. INFECTION VAGINALE PRIMAIRE ET RAREMENT DE L ENDOCOL, URÈTRE, GL. DE BARTHOLIN ET DE SKENE. IST : RETROUVÉ CHEZ 80 % DES PARTENAIRES LES AGENTS RESPONSABLES FDR : TABAC, PARTENAIRES MULTIPLES, DIU LES 3 TYPES DÉCRITS REPRÉSENTENT 90 % DES INFECTIONS...

2 TRICHOMONAS VAGINALIS DANS 85 % DANS LES PAYS EN VOIE DE DÉVELOPPEMENT (JHONSTON AJ 2008). PLUTÔT CHEZ LES PATIENTES PLUS ÂGÉES ( CHLAMYDIAE...) (HELMS DJ 2008). TRICHOMONAS VAGINOSE BACTÉRIENNE 50 % DES VAGINITES EN CAUSE : GARDNERELLA VAGINALIS (COCCOBACILLE GRAM VARIABLE), MOBILINCUS SP., MYCOPLASMA HOMINIS, PEPTOSTREPTOCOCCUS SP, ATOPOBIUM VAGINAE, LEPTOTRICHIA AMNIONII, BVAB1, 2 ET 3 (FREDERICKS DN. N ENGL J MED 2005;353: ). TRICHOMONAS 3D

3 FACTEURS DE RISQUE GROSSESSE TABAGISME FACTEURS PROTECTEURS CONTRACEPTIFS HORMONAUX, PORT DE PRÉSERVATIF [1] ( PH?) TAUX ÉLEVÉS D ESTROGÈNES [2] DIU NOUVEAU PARTENAIRE SEXUEL HYGIÈNE : DOUCHE VAGINALE UNIQUEMENT PAS LA FRÉQUENCE, LE TYPE DE SAVON OU DE SOUS-VÊTEMENT (KLEBANOFF MA,. SEX TRANSM DIS 2010;37(2):94-9.)... [1] BRADSHAW CS. CLIN INFECT DIS [2] WILSON JD. INT J STD AIDS 2007;18: CANDIDOSES PLUSIEURS ESPÈCES : C. ALBICANS, C. GLABRATA, C. PARAPSILOSIS, C. KRUSEI, C. LUSITANIAE... COMMENSAL CHEZ 50 % DES PATIENTES CAUSE DE VAGINITE FRÉQUENTE CLUE CELLS

4 FACTEURS DE RISQUE CONTRACEPTION ORALE, DIU, ÂGE PRÉCOCE DU PREMIER RAPPORT, RAPPORTS FRÉQUENTS, RAPPORT ORO- GÉNITAUX, DIABÈTE HIV, IMMUNODÉFICIENCE, ANTIBIOTHÉRAPIE CHRONIQUE, GROSSESSE COLLANTS PROTÈGES-SLIPS (SI MYCOSE À RÉPÉTITION SEULEMENT) [1] LE CHAMPIGNON EN 3D... [1] PONTES AC. INT J GYNAECOL OBSTET COMBIEN CHEZ DES PATIENTES ASYMPTOMATIQUES : % UREAPLASMA % MYCOPLASMA (HOMINIS, GENITALIUM) MYCOPLASME ET UREAPLASMA LES SERPENTS DE MER...

5 LEUR RÔLE MAIS PATHOLOGIE U. SPP M. HOM M. GEN VAGINOSE ± ± - CERVICITE MAL. INFLAM. PELVIENNE INFERTILITÉ ± - ± CHORIOAMNIOTITE + ± - FAUSSE COUCHE + ± - PRÉMATURITÉ RCIU ± - - ENDOMÉTRITE DU POST-PARTUM EXTRAGÉNITAL (ARTHRITES...) LES ANTIBIOTIQUES N ONT PAS D EFFICACITÉ SUR L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ EN CAS DE DÉCOUVERTE D U. UREALYTICUM KLEIN LL AM J OBSTET GYNECOL 2004, RAYNES GREENOW CH COCHRANE LE TRAITEMENT N EST PAS DÉMONTRÉ SUR LES CONSÉQUENCES FOETALES (PNEUMONIES, BACTÉRIÉMIES ET MÉNINGITES) WAITES 2005 TZ, B., & SCHELONKA, R. L. (2005). MYCOPLASMAS AND UREAPLASMAS AS NEONATAL PATHOGENS CLIN MICROBIOL REV 18(4) LA SÉROLOGIE LES FAUX AMIS... PAS ASSEZ IMMUNOGÈNE POUR ÊTRE INTÉRESSANTE GONOCOQUES ET CHLAMYDIA DONNENT DES INFECTIONS GÉNITALES HAUTES (QS) NE DONNENT PROBABLEMENT PAS PLUS DE LEUCORRHÉES... WAITES, K. B., KATZ, B., & SCHELONKA, R. L. (2005). MYCOPLASMAS AND UREAPLASMAS AS NEONATAL PATHOGENS. CLIN MICROBIOL REV, 18(4),

6 LA FRÉQUENCE DIFFICILE À ÉVALUER CAR : ASYMPTOMATIQUES +++, AUTODIAGNOSTICS, AUTOPRESCRIPTIONS INADÉQUATES % DES SYMPTOMATOLOGIES GYNÉCOLOGIQUES GÉNÉRALES JUSQU À 65 % DES SYMPTOMATOLOGIES D IST ++ CHEZ LES AFRO-AMÉRICAINS ET - CHEZ LES ASIATIQUES ++ CHEZ LA FEMME JEUNE EN ÂGE DE PROCRÉER MORBIDITÉ (1) ++ SI RÉCURRENT : IRRITATIONS CHRONIQUES, EXCORIATIONS, CICATRICES ± ALTÉRATION DE LA FONCTION SEXUELLE PEUT FAVORISER LA TRANSMISSION D IST DONT HIV PEUT GÉNÉRER UN RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL OU PSYCHOSOCIAL. MORBIDITÉ (2) MORBIDITÉ (3) VAGINOSE BACTÉRIENNE (VB) PEUT SE COMPLIQUER D UNE ENDOMÉTRITE (RISQUE X 2 EN POST-OP), D UNE MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE, D INFECTION DE CICATRICES APRÈS CHIRURGIE PELVIENNE. VB ET TRICHOMONAS AUGMENTENT LE RISQUE PENDANT LA GROSSESSE DE RUPTURE PRÉCOCE DES MEMBRANES (RPM) MENACES D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ (MAP) ACCOUCHEMENTS PRÉMATURÉS RÔLE DU PH? (BROWN 2004)

7 LES PERTES NORMALES ET MAINTENANT LA PHYSIOLOGIE... POURQUOI 1-4 ML/24H EN MILIEU DE CYCLE ± MALODORANTES ± SYMPTOMES IRRITATIFS (PRURIT...) PATHOGÈNES ± TROUVÉS CHEZ DES PATIENTES ASYMPTOMATIQUES... GARDNERELLA FAIT PARTIE DE LA FLORE VAGINALE NORMALE LE LACTOBACILLE LE VAGIN N EST PAS STATIQUE NOURRIT PAR LE GLYCOGÈNE VAGINAL DÉPENDANT DES ESTROGÈNES PRODUIT DE L EAU OXYGÉNÉE VARIATIONS DE LA FLORE FONCTION DU CYCLE MENSTRUEL, DE LA COMPOSITION BACTÉRIENNE INITIALE ET DE L ACTIVITÉ SEXUELLE. SUR UNE JOURNÉE DONNÉE 25% À 30 % DES PATIENTES ONT UNE VAGINOSE BACTÉRIENNE (GAJER P ET COL. SCI TRANSL MED 2012). PRODUIT DE L ACIDE LACTIQUE

8 CARACTÉRISTIQUES QUANTITÉ COULEUR CONSISTANCE ODEUR L ENTRETIEN SIGNES ASSOCIÉS... LEUCORRHÉE, ET ALORS... LA QUANTITÉ TRICHOMONAS : ABONDANT VB : FAIBLE CANDIDA : FAIBLE À ABONDANT. LA COULEUR TRICHOMONAS : BLANC, GRIS, JAUNE OU VERT SI LEUCOCYTES. VERT PEU SENSIBLE MAIS TRÈS SPÉCIFIQUE. VB : BLANC-GRIS CANDIDA : BLANC

9 LA CONSISTANCE TRICHOMONAS : NORMALE VB : HOMOGÈNE CANDIDA : EPAIS (LAIT CAILLÉ) ODEUR TRICHOMONAS : PLÂTRE FRAIS VB : MALODORANT (POISSON, FROMAGE...) SE = 78 %, SP = 75 % CANDIDA : INODORE SIGNES ASSOCIÉS TRICHOMONAS : % ASYMPTOMATIQUE % DE DYSURIE, 25% DE PRURIT, ± HÉMORRAGIE POST-COÏTALE (CERVICITE) VB : RARES (DOULEURS VAGINALES, IRRITATIONS VULVAIRES) CANDIDA : PRURIT (70-90 %), DYSPAREUNIES ASSOCIATION ++ AVEC VULVITE (ÉRYTHÈME, BRÛLURES, BRÛLURES MICTIONNELLES, DYSPAREUNIES) A RECHERCHER PAR AILLEURS EPISODES SIMILAIRES ANCIENS ET TRAITEMENTS ATCD D IST ET CHANGEMENT DE PARTENAIRE MOYEN DE CONTRACEPTION (PRÉSERVATIF, DIU), DATE DES DERNIÈRES RÈGLES TOILETTE VULVAIRE, DOUCHE VAGINALE? ANTIBIOTIQUES DE PRISE RÉCENTE? ATCD MÉDICAUX, SIGNES GÉNÉRAUX...

10 CEPENDANT LA DESCRIPTION DES LEUCORRHÉE N APPORTE RIEN DE SPÉCIAL (MATTHEW 2004) SAUF UN ASPECT CAILLÉ PLUS EN FAVEUR D UNE MYCOSE UN ASPECT LIQUIDIEN PLUS EN FAVEUR DES AUTRES CAUSES... FAIRE LE DIAGNOSTIC MÊME SI 30 % DES PATIENTES N EN AURONT PAS TRICHOMONAS VULVE ± ÉRYTHÉMATEUSE, OEDÉMACIÉE, EXCORIATIONS LEUCORRHÉES HOMOGÈNES DE COULEUR VARIABLE COLPITE PONCTUÉE (2-5 %) ± HÉMORRAGIES VAGINALES L EXAMEN CLINIQUE SURPRISE...

11 LEUCORRHÉES SPUMEUSES COLPITE COLPITE PONCTUÉE ULCÉRATIONS

12 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA VB 3 ÉLÉMENTS SUR 4 SUIVANTS (CRITÈRES D AMSEL) : LEUCORRHÉES HOMOGÈNES, BLANCHES ADHÉRENTES PH VAGINAL > 4,5 LEUCORRHÉES ÉPAISSES SNIFF TEST POSITIF CLUE CELLS À L EXAMEN SUR LAME CANDIDA ALBICANS ERYTHÈME ET OEDÈME DES LÈVRES AVEC DES LÉSIONS SATELLITES (PAPULO- PUSTULES) ERYTHÈME VAGINAL LEUCORRHÉES ÉPAISSES, ADHÉRENTES, CAILLEBOTTÉES. COL D ASPECT NORMAL LEUCORRHÉES TYPIQUES

13 ERYTHÈME, VERNISSÉ ET LEUCORRHÉES FISSURES D ORIGINE INFECTIEUSE CERVICITES À C. TRACHOMATIS, NEISSERIA GONORRHOEAE, TRICHOMONAS VAGINALIS, HSV, HPV... PRIMO-INFECTION OU RÉCURRENCE À HERPES SIMPLEX VIRUS 1 OU 2 CYSTITES, ZONA... LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

14 HERPES ZONA D ORIGINE DERMATOLOGIQUE MALADIE DE PAGET ECZÉMA DE CONTACT LICHEN SCLÉRO-ATROPHIQUE, LICHÉNIFICATION PSORIASIS BASOCELLULAIRE PEMPHIGUS... BOWEN

15 LICHENIFICATION ECZEMA LICHEN SCLÉRO-ATROPHIQUE PEMPHIGUS

16 PATHOLOGIE VAGINALE ADÉNOSE VAGINALE CANCER DU VAGIN NÉOPLASIE INTRAÉPITHÉLIALE VAGINALE (VAIN) ULCÈRE VAGINAL PEMPHIGUS CHRONIQUE DE HAILEY HAILEY ADÉNOSE VAGINALE ULCÈRE VAGINAL

17 AUTRES PATHOLOGIES VAIN CORPS ÉTRANGER ALLERGIES AU LATEX, AU SPERME, À DES PRODUITS IRRITANTS VAGINITE ATROPHIQUE LEUCORRHÉES PHYSIOLOGIQUES ABONDANTES ECTROPION CERVICAL ÉTENDU EXAMENS COMPLÉMENTAIRES INCOMPRIS DES GYNÉCOLOGUES... DIRECT SUR LAME AVEC UNE GOUTTE DE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE

18 TRICHOMONAS VAGINALIS % DE SENSIBILITÉ PROTOZOAIRE FUSIFORME DE 15 ΜM DE LONG (COMME UN PNN) MOBILITÉ LABILE, ONDULATOIRE. NOMBREUSES CELLULES ÉPITHÉLIALES ET NOMBREUX LEUCOCYTES. LEUCOCYTES PLUS NOMBREUX QUE LES CELLULES ÉPITHÉLIALES (SE = 13 %, SP = 75 %) TRICHOMONAS EN DIRECT VAGINOSE BACTÉRIENNE 60 % DE SENSIBILITÉ, 98 % DE SPÉCIFICITÉ CLUE CELLS : CELLULES ÉPITHÉLIALES RECOUVERTES DE BACTÉRIES FLORE VAGINALE PAUVRE : SE = 90 %, SP = 68 %. BACILLES AVEC UNE MOBILITÉ EN TIRE-BOUCHON : SE = 65 %, SP = 100 % PAS DE LEUCOCYTES EN COLORATION (FROTTIS)

19 EN DIRECT TOUT SEUL CANDIDA ALBICANS FILAMENTS MYCÉLIENS EN MILIEU SALIN (SE = 65 %, SP = 75 %) AVEC DU BLEU DE MÉTHYLÈNE (SE = 64 %, SP = 83 %) AVEC UNE COLORATION DE GRAM (SE = 65 %, SP = 100 %) AVEC DE LA POTASSE À 5 % (SE = %, SP = %) FILAMENTS AU DIRECT

20 POURQUOI L ODEUR RELARGAGE D AMINES AUX DOUX NOMS DE : PUTRESCINE CADAVERINE HISTAMINE LE SNIFF-TEST TRIMETHYLAMINE TRICHOMONAS /!\ PEUT ÊTRE POSITIF... VAGINOSE UN DES TESTS LES PLUS SPÉCIFIQUE MAIS... LE MOINS SENSIBLE

21 MYCOSES NÉGATIF % DE SENSIBILITÉ LE PH ATTENTION AU GEL SUR LE SPECULUM LES RÉSULTATS TRICHOMONAS : 5,0-7,0 VAGINOSE : 5,0-6,0 CANDIDOSE : < 4,5 SE = %, SP = 23 % SI PH > 4,5 => INFECTION À T. VAGINALIS OU VAGINOSE SE = % SP = % MAIS ATTENTION... N EST PAS VALABLE SI RAPPORT RÉCENT DOUCHE VAGINALE GLAIRE CERVICALE SANG...

22 PRÉLÈVEMENT VAGINAL? TRICHOMONAS : OUI SI DOUTE IST VAGINOSE : NON 40 % DE GARDNERELLA CHEZ LES FEMMES ASYMPTOMATIQUES MICRO-ORGANISMES RÉCENTS NE PEUVENT ÊTRE MIS EN CULTURE (CROWLEY T. SEX TRANSM INFECT 1998;74(3):228.). CANDIDA : PEUT-ÊTRE (/!\ COMMENSAL) AU DÉPISTAGE LE PRATICIEN! LES BARRIÈRES : CONNAISSANCES INSUFFISANTES SUR LES IST ET LEUR PRISE EN CHARGE (BOEKELOO BO, AM J PUB HEALTH 1991). MANQUE DE CONFIANCE ET INCONFORT À ABORDER CES SUJETS (HANSEN L, AIDS PATIENT CARE STDS. 2005) MAUVAISE PERCEPTION DU RISQUE (BLUESPRUCE J, AIDS PATIENT CARE STDS 2001) TEMPS MANQUANT (ASHTON MR SEX TRANSM DIS 2002). FAIBLE CONFIANCE DANS L INTÉRÊT DU «COUNSELING» (MC NULTY CA, SEX TRANSM DIS 2004) FACTEURS DE RISQUE IST LES 5 «P» PARTENAIRES : NOMBRE DEPUIS LES 3 DERNIERS MOIS PROTECTION GROSSESSE : CONTRACEPTION PRÉCAUTIONS IST : PRÉSERVATIF PRATIQUES SEXUELLES PASSÉ : ANTÉCÉDENTS D IST LES MOTS POUR LE DIRE... «QUELLE EST VOTRE CONTRACEPTION?» (HÉTÉRO?) «POUVEZ VOUS ME DIRE SI VOUS AVEZ CHANGÉ DE PARTENAIRE DANS LES 2 DERNIERS MOIS» «POUR POUVOIR MIEUX CHOISIR LES PRÉLÈVEMENTS À FAIRE J AI BESOIN D ÉVALUER VOTRE RISQUE D INFECTION SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE» WORKOWSKI KA, ET AL. MMWR RECOMM REP. 2010;59:1-110

23 LES PATIENTES A RISQUE IST EN COURS ANTÉCÉDENT D IST DANS LES 12 DERNIERS MOIS PARTENAIRES MULTIPLES RAPPORTS NON MONOGAMES DANS DES GROUPES À FORT TAUX D IST SCORE DE NUGENT : LE «GOLD «STANDARD» [1] SCORE LACTOBACILES GARDNERELLA & BACTEROÏDES MOBILINCUS / / GROUPE FLORE NORMALE GROUPE FLORE INTERMÉDIAIRE GROUPE VAGINOSE TAM MT. INFECT DIS OBSTET GYNECOL 1998 CRITÈRES D HAY/ISON EQUIVALENT DU NUGENT (COLORATION GRAM) + MESURE DU PH. GRADE I : FLORE NORMALE GRADE II : FLORE INTERMÉDIAIRE ( LACTOBACILLES, PRÉSENCE D AUTRES MORPHOTYPES) GRADE III : FLORE ANORMALE (LACTOBACILLES ABSENTS OU RARES, NOMBRE ACCRU D AUTRES MORPHOTYPES) VB SI GRADE III OU GRADE II + PH > 4,5 B : BACTEROÏDES G : GARDNERELLA C : MOBILINCUS P : PEPTOSTREPTOCOCCI

24 GRADE I GRADE II ET LE FROTTIS? GRADE III - CELLULES INDICES

25 TRICHOMONAS PEUT ÊTRE CONFONDU AVEC DES KOÏLOCYTES D HPV... PEUT MIMER UNE DYSPLASIE LÉGÈRE! VAGINOSE BACTÉRIENNE PEUT CRÉER INFLAMMATION ET ASCUS... POURRAIT ÊTRE LIÉ AVEC DES CIN MYCOSE SI ASYMPTOMATIQUE : PAS DE TRAITEMENT (COMMENSAL) LE TRAITEMENT...

26 TRICHOMONAS VAGINALIS SYSTÉMIQUE (L URÈTRE, GLANDES DE SKENE ET DE BARTOLIN...) + PARTENAIRE(S) MÉTRONIDAZOLE-FLAGYL DE PRÉFÉRENCE : MINUTE : 2 G CLASSIQUE : 500 MG X 2 PDT 7 JOURS RÉCURRENCE : 2 G/J PDT 3-5 JOURS SI IMPOSSIBLE (5% RÉSISTANCE): AUGMENTER LA DOSE (MAIS RÉSISTANCE) TRAITEMENT TOPIQUE PAR NONOXYNOL-9(SPERMICIDE)+ BÉTADINE TRAITEMENTS ORAUX DIVERS (PAROMOMYCIN SULFATE, FURAZOLIDONE) SECNOL/FASIGYNE VAGINOSE BACTÉRIENNE TINIDASOLE-FASIGYNE DE PRÉFÉRENCE [1] (THULKAR J. 2012) : 2 G PAR JOUR PENDANT 3 JOURS [2] MÉTRONIDAZOLE-FLAGYL PROTOCOLE CDC : 500 MG X 2 PENDANT 7 JOURS [2] CLINDAMYCINE-DALACINE 300 MG X 2/JOUR PENDANT 7 JOURS [2] LAISSER LE PARTENAIRE TRANQUILLE LES RÉCURRENCES > 3 / AN TRAITEMENT PAR OVULE DE FLAGYL 2/SEM PENDANT 4 À 6 MOIS [1] TRAITEMENT DE CINQ À SEPT JOURS PAR IMIDAZOLÉ ORAL À LA DOSE DE 400 MG DEUX FOIS PAR JOUR TRAITEMENT PAR FLAGYL PENDANT 7 JOURS [2]. ACIDE BORIQUE INTRAVAGINAL POSSIBLE. MAIS C EST LE COMPORTEMENT (SEXUEL) QUI EST LE FACTEUR DE RISQUE [2] : LE PORT DE PRÉSERVATIF DIMINUE DONC LE RISQUE (PH?) [2] [1] THULKAR J [2] WORKOWSKI KA. MMWR [1] WORKOWSKI KA. MMWR [2] BRADSHAW CS. CLIN INFECT DIS. 2013

27 MESURE PRÉVENTIVES MESURES POUVANT ÊTRE EFFICACES EVITER LES DOUCHES VAGINALES. UTILISER UN PRÉSERVATIF (PH SPERME) [1] /!\ ALCOOL (EFFET DISULFIRAME) LA CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE [2] ARRÊTER DE FUMER [3] ON PENSE QUE LES PRODUITS D'HYGIÈNE INTIME À BASE DE POLYSACCHARIDES? LES PRODUITS D'HYGIÈNE INTIME À BASE D'ACIDE LACTIQUE DIMINUENT LE PH DU VAGIN? APPLICATION INTRAVAGINALE DE YAOURT? [1] BRADSHAW CS. CLIN INFECT DIS [2] VODSTRCIL LA. PLOS ONE [3] BROTMAN RM. BMC INFECT DIS MESURES NON EFFICACES APPLICATION INTRAVAGINALE D'HUILE ESSENTIELLE D'ARBRE À THÉ PROBIOTIQUES (SENOK AC. COCHRANE DATABASE SYST REV 2009; (4):CD ) PAR EXEMPLE NE SERT À RIEN LES ANTISEPTIQUES (VERSTRAELEN H. BMC INFECT DIS. 2012). LES PROBIOTIQUES (BRADSHAW CS. PLOS ONE 2012).

28 ET LA GROSSESSE? 7,1 % DES PATIENTES (DESSEAUVE D. EUR J OBSTET GYNECOL 2012). FDR : ÂGE JEUNE, TABAC, FAIBLE NIVEAU SCOLAIRE. TRAITEMENT INEFFICACE EN POPULATION GÉNÉRALE (OKUN 2005, CAREY 2003, MCDONALD 2005). SUR LES PATIENTES AUX ATCD DE PRÉMATURITÉ PROBABLE AMÉLIORATION SUR LES RPDM ET LES PETITS POIDS DE NAISSANCE (MCDONALD 2005). ET APRÈS % DE SUCCÈS SEULEMENT À 4 SEMAINES QUELQUE SOIT LE PROTOCOLE. 70 % DE RÉCIDIVE À LONG TERME... (LARSON 2005) CANDIDA OVULES D AZOLÉ MULTIPLES EN PRISE UNIQUE LE SOIR OU EN JOURNÉE (BARNHART 2005) TRAITEMENT 7 JOURS SI GROSSESSE (COCHRANE) TRAITEMENT DE LA VULVITE PAR DE LA CRÈME PENDANT 7 À 14 JOURS ± ACIDE BORIQUE SI RÉSISTANT : 600 MG DANS UNE CAPSULE TAILLE 0 INTRAVAGINAL PENDANT 10 À 14 JOURS (SAUF GROSSESSE). LES NON ALBICANS DE PLUS EN PLUS FRÉQUENTS AUTOMÉDICATION? CLASSIQUE (LONG ÉVITE LES RÉSISTANCES) FLUCONAZOLE (BÉAGYNE, TRIFLUCAN) 150 MG / SEM 4 SEM TRAITEMENT POSSIBLE PAR OVULES D AMPHOTERICINE B (PHILLIPS 2005) 50 MG D AMPHO B DANS 2 G DE POLYETHYLENE GLYCOL

29 RÉCURRENCES > 4 / AN /!\ AU DIAGNOSTIC PORTEUSES OU INFECTÉES? SYMPTOMATOLOGIE OU DOCUMENTÉE? /!\ À L HYGIÈNE EXCESSIVE, AU DIABÈTE, À L IMMUNODÉPRESSION (HIV) RECHUTES 5e p OR épisodes 95e p TRAITEMENT PAR 150 MG FLUCONAZOLE/SEM 6 MOIS (SOBEL 2004, ROSA MI. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2012.) LES CONSEILS DE GRAND-MÈRE LE PORT DE VÊTEMENT SERRÉS OU EN SYNTHÉTIQUE N EST PAS DÉMONTRÉ (FOXMAN B AM J PUBLIC HEALTH 1990). CAUSES SPÉCIFIQUES LACTOBACILLES INEFFICACES DANS LE TRAITEMENT DES MYCOSES POST ATB (PIROTTA 2004) LES SOUS-VÊTEMENTS «RESPIRANTS» NE CHANGENT RIEN À LA FLORE VAGINALE (GIRALDO PC INT J GYNECOL OBSTET 2011).

30 EXEMPLE DE CAT Caractéristiques des pertes Symptômes associés Les questions Facteurs de risque IST Signes d'infection haute? Premier épisode, non compliqué, > 25 ans Idéalement examen simple et traitement empirique Traitement Vaginose si pertes faines et odorantes Traitement mycose si prurit ou vulvite Compliqué, récurrent ou 25 ans Examen complet Examen au spéculum : aspect des pertes, vulvite? ph vaginal sur le mur latéral Eliminer si nécessaire une infection haute par un toucher bimanuel Prélèvement d'endocol + chlamydia si nécessaire ph 4,5 ph > 4,5 Vaginose peu probable Traitement d'une mycose. Discuter infection haute ou IST Vaginose ou Trichomonas Traitement d'une vaginose. Discuter infection haute ou IST