Pneumopathies médicamenteuses

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1 Pneumopathies médicamenteuses Stanislas FAGUER DESC Réanimation médicale Bordeaux, Mars 2009

2 3 % des pneumopathies interstitielles Fréquence variable 1/ pour la Nitrofurantoine 1-2% Amiodarone > 40% chimiothérapie (BCNU) Facteurs aggravants : radiothérapie, BPCO Evolution de l épidémiologie Disparition : anti-hta (hexamethonium ) Stabilité : amiodarone, PFC Emergence : antitnfα, sirolimus Gravité variable 0-40% de mortalité (MTX, chimiotherapies)

3 Evolution par palier : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Fièvre, érythème papulo-pustuleux Cytopénies, hépatite, néphrite, myocardite Hyperéosinophilie 30% Pneumopathie interstitielle 10% Anticonvulsivant (Carbamazepine) Sulfonamides (Allopurinol)

4 Aiguës Sub-aiguës / chroniques Pneumopathies médicamenteuses Isolées Syndromique -DRESS -Vascularite -Maladie veino-occlusive

5 Mécanismes physiopathologiques Agression oxydative par ingestion chronique Dose et âge dépendante Effet cytotoxique direct sur les cellules endothéliales des capillaires alvéolaires Accumulation de phospholipides intracellulaires Réaction de type immunologique Contact antérieur avec l allergène

6 1. Quand y penser? 2. Comment faire le diagnostic? 3. Comment traiter?

7 Quand y penser? Des signes cliniques non spécifiques Fièvre Toux sèche Dyspnée Hypoxie +/- Crépitants pulmonaires +/- pleurésie associée

8 Quand y penser? Toujours Pneumopathie interstitielle Avec ou sans fibrose pulmonaire Avec ou sans composante alvéolaire Médicament inducteur / antécédents HTAP d origine indéterminée Signes extra-pulmonaires Néphrite interstitielle aiguë, hépatite Vascularite (purpura, glomérulopathie, polyarthrite) Hyperéosinophilie (20 30%)

9 Dg différentiels Maladie de Churg et Strauss Hyperéosinophilie Fièvre, syndrome inflammatoire «Asthme» récent, infiltrats pulmonaire Vascularite rénale, cutanée, neurologique Microangiopathie thrombotique Sarcoïdose

10 Quels outils diagnostiques? Biopsie pulmonaire (TB / TP) Imagerie (RT TDM) LBA

11 Des aspects histo-pathologiques variables mais souvent intriqués Pn. Interstitielle lymphocytaire non spécifique Pn. à Eosinophile Pn. d hypersensibilité Hémorragie alvéolaire Vascularite Pn. Interstitielle desquamative avec œdème alvéolaire Bronchiolite oblitérante avec pneumonie en voie d organisation (BOOP) Fibrose

12 Place de la biopsie pulmonaire Critères histo-pathologiques ne sont plus considérées comme indispensables au diagnostic BOOP HIA

13 Des aspects radiologiques variables mais souvent intriqués Hypersensibilité (pseudo-nodulaire) À éosinophiles Pneumopathie à la Minocycline

14 Des aspects radiologiques variables mais souvent intriqués Pneumopathie à Eosinophiles

15 Des aspects radiologiques non spécifiques Pneumopathie granulomateuse aiguë au Methotrexate (Indépendante de la dose et de la durée d exposition)

16 Des aspects radiologiques non spécifiques Pneumopathie sub-aiguë au Methotrexate (plages de condensation alvéolaires)

17 «Poumon de chimiothérapie» Pendant / rapidement après une chimiothérapie Bleomycine, alkylants, BCNU, ATRA, antitnfα, imatinib, IL2 Œdème pulmonaire Fibrose rapidement évolutive Dg : OAP, Sd de fuite capillaire, infection opportuniste

18 Fibrose pulmonaire Prédominance aux bases Rayons de miel Opacités rétractiles

19 Dg différentiels : Intérêt du LBA LBA Normal : 100 à 200 x10 3 /ml 80 90% macrophages 10 12% lymphocytes < 2% de PNN < 1% de PNEo Critères biologiques LBA: hypercellularité++ o PNNeutro: oédème lésionnel, pneumopathie fibrosante o PNÉosino: agents anti-infectieux, AINS o Alvéolite lymphocytaire: sous population CD8, présence de mastocytes++ o Alvéolite panachée LBA séquentiel

20 Dg différentiels : Intérêt du LBA

21 Critères diagnostiques Identification du médicament Inputabilité extrinsèque Inputabilité intrinsèque Caractéristiques Cliniques Radiologiques Biologiques (sang, LBA) Diagnostic d exclusion

22 Evolution Thérapeutique Pneumopathies à Eosinophiles (Minocycline, AINS) Régression rapide après arrêt du médicament +/- corticothérapie Pneumopathie d hypersensibilité (Méthotrexate) Corticosensible Pneumopathies fibrosantes Chronique (Bléomycine, Busulfan) : mime les fibroses idiopathiques Aiguë : peu corticosensible Pneumopathie à la cordarone Formes variables Régression lente après arrêt du médicament +/- corticothérapie

23 Evolution Thérapeutique Pneumopathie à l Amiodarone 3 ème mois

24 Une forme particulière : le TRALI Critères diagnostics : ALI : Infiltrats alvéolaires bilatéraux PaO2/FiO2 < 300 mmhg Absence d IVG Absence d ALI avant la transfusion Début dans les 6 heures suivant la transfusion Diagnostic d élimination Forme classique: Apparition en 2-6 heures Fièvre Ac anti-pnn Résolution complète en 48-96h Mortalité 5-10%

25 Quel message? Pneumopathie médicamenteuse : pathologie rare mais grave en l absence d arrêt du traitement en cause de diagnostic difficile : faisceau d arguments positifs et surtout négatifs intérêt des stéroïdes dans certaines formes déclaration en pharmacovigilance