CUISSE 1. ANATOMIE 1.1 OSTEOLOGIE

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1 CUISSE Depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé à la fois sur le plan osseux et musculaire. Ce phénomène retrouvé dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles...), n'a disparu que chez les vertébrés ayant, au cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes...). Chez les primates, la cuisse constitue le membre propulseur le plus puissant. A cette fonction essentielle s'ajoute, chez les bipèdes la lutte antigravitaire. 1. ANATOMIE La cuisse est formée de trois loges musculaires réparties devant, derrière, et sur le côté interne du fémur. + Fémur 1.1 OSTEOLOGIE Le fémur est un os long comprenant trois faces, trois bords et deux extrémités. L'anatomie de ces deux dernières est développée dans les paragraphes hanche et genou. = La face antérieure est lisse, elle donne insertion sur ses deux tiers supérieurs au muscle crural. = La face postéro-externe ne donne insertion qu'au muscle crural = La face postéro-interne ne comporte aucune insertion musculaire = Bord postérieur. C'est la région anatomique du corps fémoral qui donne le plus d'insertions musculaires. Le bord postérieur ou ligne âpre, comprend trois parties:. En haut, une trifurcation qui donne insertion sur sa branche externe au grand fessier et au grand adducteur, sur sa crête moyenne au pectiné, et une branche interne sur laquelle s'insère le vaste interne.. Au milieu, la ligne âpre donne insertion au vaste externe sur son bord externe et au vaste interne, au grand, petit et moyen adducteurs, et à la courte portion du biceps.. En bas, la ligne âpre donne naissance à deux lignes externe et interne. Il n'existe pas d'insertion musculaire à ce niveau.. 1

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3 1.2 MUSCLES + Muscles antérieurs Ce sont le quadriceps et le couturier = Quadriceps Le quadriceps est le plus gros muscle de l'organisme humain. Il est formé de quatre muscles se terminant sur un tendon commun, les vastes externe et interne, le crural et le droit antérieur.. Le crural est le plus postérieur des quatre muscles. Il prend naissance des faces antérieur et externe de la partie supérieure du corps fémoral, descend verticalement pour donner naissance au tendon quadricipital.. Le vaste externe prend naissance sur la face antérieure du grand trochanter, sur la crête du grand fessier et sur le bord externe de la ligne âpre. Il se dirige en bas et légèrement en dedans et se fixe par son aponévrose postérieure au tendon quadricipital.. Le vaste interne s'insère sur la partie interne de la ligne âpre du fémur. Il descend verticalement sur la face antéro-interne de la cuisse et se termine sur le tendon quadricipital.. Le droit antérieur est le seul muscle biarticulaire du quadriceps. Il prend ses insertions sur l'épine iliaque antéro-inférieure (tendon direct) et au dessous du sourcil cotyloïdien (tendon réfléchi). Ces deux tendons s'unissent sur une lame tendineuse médiane qui s'étend jusqu'à la moitié de la cuisse. Il franchit ensuite l'arcade crurale, descend verticalement devant la cuisse et s'insère sur le tendon quadricipital. Le tendon quadricipital s'insère sur la rotule, franchit en partie cet os qu'il enveloppe et se confond avec le tendon rotulien fixé sur la tubérosité tibiale antérieure. Le quadriceps est le seul extenseur de la jambe. Il est également fléchisseur de la cuisse sur le bassin par le droit antérieur. = Couturier Le couturier est un muscle long et fusiforme qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure au tibia, sur lequel il se fixe au niveau de la patte d'oie. Il croise obliquement le quadriceps de dehors en dedans, puis contourne le condyle interne avant de s'insérer sur le tibia par un tendon commun avec le demi-tendineux et le droit interne. Le couturier est un fléchisseur de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. + Muscles postérieurs Les muscles postérieurs sont au nombre de trois, le demi membraneux, le demi-tendineux et le biceps. Ces trois muscles, du fait de leur insertion sur l'ischion et la jambe constituent le groupe des ischio-jambiers. = Demi-tendineux Le demi-tendineux est un muscle fusiforme qui prend ses insertions au niveau de l'ischion par un tendon commun à la longue portion du biceps à la face postérieure de la tubérosité ischiatique. Le demi-tendineux descend obliquement vers le condyle interne et s'attache sur le tibia en arrière du couturier, au niveau de la patte d'oie. Son tiers inférieur est constitué d'un tendon fin et long. Le demitendineux est fléchisseur de la jambe, extenseur de la cuisse sur le bassin et rotateur interne de la jambe. 3

4 = Demi-membraneux Le demi-membraneux est un muscle aplati et mince. Il s'insère en haut sur la partie externe de la tubérosité ischiatique par une membrane tendineuse qui se prolonge jusqu'au milieu de la cuisse. Au niveau du condyle interne son tendon terminal se divise en trois: le premier, ou tendon direct, gagne la partie postérieure de la tubérosité interne, le second (tendon réfléchi) passe sous le ligament latéral interne du genou, et se fixe en avant dans la gouttière horizontale de la tubérosité interne tibiale, enfin le troisième, ou tendon récurrent, constitue le ligament poplité oblique. Le demi-membraneux est extenseur de la cuisse sur le bassin, fléchisseur et rotateur interne de la jambe. = Biceps Le biceps est le plus volumineux des muscles postérieurs de la cuisse. Contrairement au biceps brachial sa courte portion est mono-articulaire. La longue portion du biceps s'insère avec le demitendineux sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique. La courte portion prend naissance au niveau de la ligne âpre entre le grand adducteur et le vaste externe. Ces deux muscles se rejoignent au tiers inférieur de la cuisse pour former un tendon commun qui s'insère sur la tête du péroné et sur l'apophyse styloïde, mais aussi sur la tubérosité externe du tibia. Le biceps est fléchisseur de la jambe. Cette manœuvre étant réalisée il devient extenseur de la cuisse sur le bassin par sa longue portion et rotateur externe de la jambe. + Muscles internes Tous les muscles de cette région sont des adducteurs de la cuisse. Ils sont classés en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. = Grand adducteur Le grand adducteur est un muscle triangulaire qui s'étend des deux tiers postérieurs de la branche ischio-pubienne et de la tubérosité ischiatique à la ligne âpre fémorale et au tubercule du grand adducteur (au-dessus du condyle interne). Lors de son trajet le grand adducteur se divise en trois faisceaux qui se croisent comme une draperie. Le faisceau supérieur, pratiquement horizontal, se termine sur la lèvre interne de la branche externe de la ligne âpre, le faisceau moyen, plus oblique, décrit un trajet très similaire à celui du précédent pour se fixer sur la ligne âpre, enfin le faisceau inférieur, encore appelé grande portion, se dirige verticalement vers le tubercule du grand adducteur. Le grand adducteur est adducteur de la cuisse sur le bassin. = Moyen adducteur Le moyen adducteur est un muscle triangulaire, aplati, situé à la partie superficielle de la loge interne, sous le pectiné. Il s'insère en haut à l'angle du pubis, descend obliquement en dehors pour se fixer sur la partie moyenne de la ligne âpre. Son insertion pubienne se confond avec les muscles abdominaux (grand droit, grand oblique et pyramidal de l'abdomen), formant un rideau tendineux prépubien, particulièrement vulnérable. Le moyen adducteur est adducteur, fléchisseur et rotateur externe de la cuisse. = Petit adducteur Le petit adducteur s'insère sur la branche ischio-pubienne par un court tendon. Le muscle se divise ensuite en deux faisceaux qui gagnent la branche externe de la ligne âpre. Il est situé entre le moyen adducteur en avant et le grand adducteur en arrière. L'angle qu'il forme avec le fémur lui donne une très grande force d'adduction. Comme le grand adducteur il est également fléchisseur et rotateur externe de la cuisse. 4

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6 = Pectiné Le pectiné prend naissance au niveau du pubis par une insertion en V ouvert en haut et en dehors. Les deux corps charnus issus de cette insertion fusionnent juste avant de s'insérer sur le fémur, au niveau de la branche moyenne de la trifurcation de la ligne âpre. Comme le petit et le moyen adducteur le pectiné est également rotateur externe et fléchisseur de la cuisse. = Droit interne Le droit interne est un muscle aplati situé à la partie la plus interne de la cuisse. Il prend naissance au niveau de la lame quadrilatère du pubis, le long de la symphyse pubienne, descend verticalement pour gagner son insertion commune avec le demi-tendineux et le couturier (patte d'oie). Le droit interne est adducteur et fléchisseur de la jambe. + Muscle externe Un seul muscle longe la cuisse sur son bord externe, le tenseur du fascia lata. Ce muscle, qui ne présente aucune insertion fémorale, est décrit dans les paragraphes destinés à la hanche pour son extrémité supérieure et dans celui consacré au genou pour son insertion inférieure. 2. PHYSIOLOGIE Les muscles de la cuisse sont soumis à deux types de stimulation. La première correspond à la lutte antigravitaire, c'est-à-dire aux contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes), tandis que la seconde est en rapport avec le mouvement volontaire de l'individu, et dans le cas du sportif, très différent d'un athlète à l'autre, en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoutent celles engendrées par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion. + Lutte antigravitaire La lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède sporadique à celle de bipède permanent. Chez les premiers individus la marche debout, la jambe et la cuisse fléchies de quelques degrés donne au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation. Le muscle est volumineux, puissant et le rapport quadriceps/ischio-jambiers très élevé. Inversement chez les bipèdes permanents, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculent l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces. La position verticale est alors assurée par des contractions antérieures et postérieures sans donner une véritable prédominance à l'un ou l'autre groupe. Dans ces conditions le quadriceps est spontanément plus faible et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé. + Contractions volontaires Les contractions volontaires des muscles de la cuisse sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur, et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre. = Stimulation du quadriceps Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et des flexions en charge. 6

7 = Stimulation des ischio-jambiers Les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension du cyclisme. Ces déséquilibres musculaires relatifs à l'activité elle-même, doivent être combattus par des programmes de musculations spécifiques destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles. La musculation interviendra toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. + Physiologie des adducteurs Les adducteurs sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux, et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont d'autre part soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités pratiquées en souplesse (danse, gymnastique...). Au cours de l'évolution la physiologie de ses muscles s'est considérablement modifiée. Chez les primates l'obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou confère à ces muscles un rôle antigravitaire important. Cette position assure à ces muscles une très grande force d'adduction. Le valgus physiologique acquis chez les bipèdes modifie totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs est à l'origine d'une force pratiquement verticale dont la composante horizontale (adductrice) est très faible. Cette particularité explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse est le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales de ces muscles sur le réseau tendineux prépubien. + Contraintes musculaires postérieures Les contraintes musculaires postérieures résultent de l'allongement des chaînes musculaires de cette région, rendu indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré un étirement quasiment permanent de ces structures lors de la marche ou des mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers tendent à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible. Leur stimulation lors de la course notamment accentue ce phénomène. Ces différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives décrites sous le nom de "Syndrome de Lucy" par l'auteur retentissent sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque). Elles sont à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou microtraumatiques du membre inférieur: = Microtraumatiques. Tendinite d'achille. Pubalgies. Syndrome fémoro-patellaire. Lombalgies fonctionnelles. Tendinite des adducteurs = Macrotraumatiques. Rupture du droit antérieur. Claquage des ischio-jambiers. Claquage du jumeau interne. Claquage des abdominaux Le sportif se trouve ainsi dans l'obligation permanente de lutter contre l'inadaptation de ses structures propulsives au risque de se blesser gravement. L'étirement des ischio-jambiers et le 7

8 renforcement des chaînes musculaires antérieures doivent être un souci permanent des sportifs et de leurs entraîneurs. 3. TRAUMATOLOGIE La traumatologie concernant la cuisse est essentiellement musculaire. Le fémur du fait de sa très grande résistance n'est brisé que dans des circonstances exceptionnelles. 3.1 FRACTURE + Fracture du fémur La fracture du corps fémoral est un accident du jeune sportif par opposition aux fractures du col ou de la tête. Il s'agit dans tous les cas d'un choc extrêmement violent provoqué par une chute en porte à faux ou un coup. Le blessé a ressenti une très vive douleur au niveau de la cuisse accompagnée d'un craquement. Il est totalement impotent. Le bilan clinique s'attachera essentiellement à apprécier le degré du choc (conscience, pouls, pression artérielle), l'existence d'une plaie et l'importance de l'hématome.. Examen radiologique Pratiqué en préopératoire, il précisera le type de fracture (verticale, oblique, spiroïde...), le déplacement, ainsi que le nombre des fragments. Les principales déformations consistent en: une rotation externe du fragment inférieur, un déplacement en dedans secondaire à la traction des adducteurs, une ascension du fragment inférieur. Il est toujours chirurgical par clou centro-médullaire, plaque vissée ou fixateur externe. Le retour sur les terrains ne sera autorisé qu'en fonction de la qualité du cal et du type de sport pratiqué (trois à six mois). L'ablation du matériel sera réalisée entre 12 et 18 mois après l'intervention. 3.2 ATTEINTES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES Elles constituent la grande majorité des lésions observées au niveau de la cuisse. Les atteintes musculaires concernent les trois groupes musculaires, quadricipitaux, adducteurs et ischio-jambiers. Le quadriceps est le plus volumineux des muscles et aussi le plus fort. La pathologie de ce muscle chez l'enfant est sensiblement différente de celle observée chez l'adulte. En effet la moindre résistance de l'insertion haute du droit antérieur sur le bassin et la fragilité de la tubérosité tibiale antérieure font que les ruptures du droit antérieur (relativement fréquentes chez l'adulte) n'existent pas chez l'enfant. Les mouvements brusques en extension de la jambe sur la cuisse ou de flexion de la cuisse sur le bassin seront à l'origine d'arrachements osseux mais respecteront l'intégrité du muscle. 8

9 Le vaste externe et le crural pourront être l'objet de traumatismes directs par écrasement, coups de genou ou de pied, chute sur une surface dure. Le risque essentiel est l'apparition d'un hématome profond susceptible de se calcifier ultérieurement. Le vaste interne de par sa fonction adductrice est certainement le chef le moins stimulé du quadriceps. Cette particularité fait que ce chef musculaire est souvent insuffisamment développé (très net chez les enfants longilignes en période pubertaire). Cette amyotrophie relative peut être à l'origine d'un dysfonctionnement passager de l'articulation fémoro-patellaire. Une musculation isométrique devrait être systématiquement proposée aux sportifs pratiquant une activité de course. + Hématome du crural Le crural est le plus profond des muscles du quadriceps, c'est aussi celui qui est le plus proche du fémur, donc le plus sujet à s'écraser contre cet os. Tout choc direct sur la face antérieure de la cuisse est susceptible d'engendrer un saignement intra-aponévrotique du crural. Le sportif consulte pour une douleur profonde de la face antérieure de la cuisse, le plus souvent située au tiers moyen, ne permettant pas l'appui au sol du membre lésé. A l'examen la peau est tendue et rénitente, de température comparable au côté opposé, il n'existe pas d'hématome superficiel. La pression du doigt augmente la tension douloureuse.. Examen radiographique L'échographie pratiquée trois ou quatre jours après le choc visualise un volumineux hématome (cinq à huit centimètres de long pour une épaisseur de un à trois centimètres), profondément situé, localisé à la face antérieure du crural, entre ce muscle et le droit antérieur. Il consiste comme pour tout hématome du membre inférieur à placer le membre en décharge, à limiter les automassages et à glacer. La prescription de physiothérapie peut diminuer significativement le temps de régression de cet hématome. Cette localisation est une des plus longues à se régulariser (deux à trois semaines). + Rupture du droit antérieur Le droit antérieur, comme beaucoup de muscles biarticulaires est particulièrement fragile et sujet à des ruptures totales. La rupture survient lors d'un étirement brutal de la cuisse ou d'une extension contrariée. La rupture du droit antérieur survient plus volontiers chez un sportif de 30 à 40 ans, fatigué ou insuffisamment échauffé. 9

10 De manière assez classique le sportif consulte souvent à distance de son accident parce qu'il est inquiet de l'apparition de deux tuméfactions siégeant au dessus du genou et à la racine de la cuisse. Cette pathologie passe en effet souvent inaperçue lors de l'accident du fait de son caractère peu douloureux. Le sujet ressent comme "un coup de genou", et termine généralement la partie. A l'examen de profil le quadriceps présente en son milieu une dépression, accentuée par les rétractions musculaires distales. La palpation est indolore, la motricité conservée, de même que la force musculaire.. Examen radiographique L échographie montre deux moignons flottant dans un liquide séro-sanglant. L'aponévrose étant rompue il n'existe pas de risque de voir se constituer un hématome profond. En général l'abstention est de règle. La suture chirurgicale ne donne pas de bons résultats si le patient est examiné à plus de 48 heures, ce qui est habituel dans cette pathologie. La cicatrisation est spontanée en quelques semaines. La rééducation consistera à renforcer le triceps restant. Sur le plan fonctionnel le sportif peut être considéré comme normal. + Claquage du quadriceps Les claquages quadricipitaux concernent les vastes et le droit antérieur, le crural, du fait de son type d'insertion étant peu touché par cette pathologie. Les causes de claquages sont très proches de celles décrites pour les ruptures quadricipitales Cependant elles concernent plus volontiers des sujets jeunes (20 à 30 ans), très musclés mais insuffisamment étirés. Contrairement à la rupture la douleur est brutale, intense, en coup de fouet et nécessite dans tous les cas l'éviction du joueur. Le joueur ressent comme un déchirement, parfois accompagné d'un bruit. La palpation permet de localiser le muscle concerné et d'évaluer l'étendue du claquage. La contraction quadricipitale est impossible du fait de la douleur.. Examen radiologique L'échographie note l'importance des lésions, de la simple déchirure localisée (désorganisation des fibres musculaires et œdème) sans hématome, à l'épanchement sanglant majeur, noyant la région. Dans ce dernier cas l'hématome est toujours antérieur au crural et localisé dans une aponévrose. Le claquage quadricipital nécessite une cryothérapie immédiate, la mise en décharge du membre et la prescription d'ains. Après l'échographie, on débutera une kinésithérapie à visée 10

11 antalgique et anti-inflammatoire. La rééducation ne débutera qu'après la résorption de l'hématome. Elle comprendra des étirements et une remusculation du quadriceps. + Tendinite quadricipitale La tendinite quadricipitale est une pathologie de l'adulte jeune. Moins fréquente que la tendinite rotulienne, elle répond plus facilement au traitement. L'apparition de cette tendinite est favorisée par l'existence d'un quadriceps rétracté et/ou insuffisamment musclé, et le port de chaussures présentant un talon trop élevé. Le diagnostic est assez facile à poser compte tenu de la localisation sus-rotulienne de la douleur. Il s'agit habituellement d'une douleur d'intensité modérée, plus intense à froid, relativement calmée par l'activité sportive. A l'examen le tendon quadricipital est globalement douloureux, sans zone exquise. La palpation peut mettre en évidence une atteinte des fibres du droit antérieur et des vastes au niveau du franchissement antérieur de la rotule. Dans ce cas il est parfois possible de palper des nodules fibreux. La recherche d'une douleur quadricipitale en extension contrariée est inutile et peu probante. L'examen se terminera par une mesure des rétractions quadricipitale (distance talon fesse) et ischio-pubienne (test de Wallace).. Examen radiologique Les clichés de face et de profil sont strictement normaux. En présence d'une tuméfaction antérieure il peut être intéressant de pratiquer une échographie pour explorer la qualité du tendon et la nature du nodule (liquidien ou fibreux). Un scanner des genoux permettra de vérifier l'absence de trouble de la dynamique rotulienne, facteur favorisant le développement de cette pathologie. Comme pour toute atteinte tendineuse microtraumatique la thérapie doit être précédée d'une enquête étiologique sérieuse destinée à supprimer l'origine de la tendinite (statique des membres inférieurs, étude des rétractions et de la dynamique rotulienne, examen des chaussures, modification de l'entraînement (de l'intensité, de la technique ou de la surface)... Le traitement ne nécessite qu'exceptionnellement l'utilisation d'ains per os. Le caractère très "superficiel" du tendon quadricipital (le tendon du crural n'est jamais atteint) autorise un traitement kinésithérapique par ultrasons et ionisations. En cas d'atteinte dégénérative fibreuse (tendinose) le MTP et/ou les ultrasons viennent aisément à bout de cette tendinite. + Rétraction et contracture des ischio-jambiers La contraction douloureuse des ischio-jambiers est une pathologie fréquente, avant coureuse de claquages ou de ruptures. La contracture des ischio-jambiers a pour origine une rétraction de ces masses musculaires. Ce phénomène, à l'origine du syndrome de Lucy, est en rapport avec une inadaptation parfaite à notre situation de bipède. Toutes les activités physiques de course, c'est à dire réalisant un travail en position semi-fléchie de la jambe aggravent ces rétractions. 11

12 Le sujet consulte pour des douleurs généralisées de la loge postérieure de la cuisse, souvent responsables de crampes. A l'examen les masses musculaires sont tendues, globalement sensibles sans qu'aucun point douloureux ne soit perceptible. La rétraction est mesurée par le test "mains sol" et de Wallace. Ce dernier test consiste à mesurer l'angle de la jambe et de la cuisse, le sujet étant en décubitus dorsal, une cuisse placée à 90 de flexion (l'autre étant étendue). L'examinateur maintient la cuisse verticale tandis qu'avec son autre main, placée au niveau de la cheville il étend, la jambe sur la cuisse. L'angle est mesuré quand l'extension se trouve bloquée. On s'assurera que le sportif ne fausse pas la manœuvre en décollant les fesses de la table (par bascule du bassin), ou ne fléchit pas l'autre jambe. Chez les sujets souples l'angle est de 0, les sujets sont rétractés au-delà de 15. Certains sportifs peuvent présenter des angulations de plus de 45.. Examen radiologique Le seul examen susceptible de présenter un intérêt consiste en la réalisation de clichés du bassin de profil, le sujet étant debout. Trois clichés sont demandés: - En position verticale - En flexion antérieure maximale du tronc - En flexion antérieure maximale, le bassin étant retenu par une sangle. Les mesures des angulations entre le plateau sacré et les fémurs permettent d'apprécier l'importance des rétractions et de suivre l'évolution du traitement. Le traitement consiste à:. Etirer le sportif en cabinet de kinésithérapie (10 séances).. Apprendre au sportif à s'étirer avant et après les entraînements et les compétitions.. Rééquilibrer les musculatures antérieures et postérieures. + Rupture du biceps La rupture de la longue portion du biceps est un accident relativement fréquent mais assez peu évoqué lors de l'élaboration du diagnostic. La rupture survient lors d'un étirement brutale de la cuisse (sprint, saut), la loge postérieure étant en extension. Elle se produit plus volontiers chez des sportifs très musclés et rétractés. Lors du saut le sportif a ressenti une violente douleur postérieure, en "coup de fouet", mais de durée relativement courte, permettant parfois au sujet de reprendre son activité (football, rugby). L'examen est assez pauvre, la douleur est difficile à localiser (1/3 supérieur), la rétraction du moignon 12

13 impalpable du fait du caractère relativement grêle du long biceps. La loge postérieure est globalement contractée et sensible.. Examen radiologique L'échographie pratiquée trois jours après l'accident est relativement pauvre (épanchement), elle ne permet pas de visualiser la rupture. La tomodensitométrie du 1/3 supérieur de la cuisse permet de visualiser, en comparatif avec le côté opposé, l'absence du long biceps. L'abstention chirurgicale est de règle. On se contente généralement de réaliser quelques séances de rééducation comprenant de la physiothérapie, des étirements et une remusculation des chaînes postérieures. + Claquage et élongation des ischio-jambiers Les ischio-jambiers sont au nombre de trois : le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux. Les pathologies des ischio-jambiers varient en fonction de l'âge du sportif: - Chez le jeune enfant, les ischio-jambiers ne constituent pas le point faible du système fléchisseur du genou qui se situe au niveau de leurs insertions hautes sur l'ischion. - Chez l'adolescent, les ischio-jambiers constituent un système à haut risque du fait de leur structure riche en lames tendineuses faiblement élastiques et de leur tendance à se rétracter. Les lésions observées sont des élongations, des claquages et plus rarement des ruptures musculaires (plus fréquentes sur le biceps crural). Cliniquement, le sportif ressent une violente douleur postérieure lors d'un saut ou d'un démarrage brusque au niveau du 1/3 moyen et postérieur de la cuisse.. Examen complémentaire Le diagnostic est confirmé par l'échographie pratiquée quatre à cinq jours après l'accident (désorganisation de la structure fibrillaire, œdème, épanchement hématique). Le traitement associe la cryothérapie, la décharge du membre et de la kinésithérapie immédiate, enfin une rééducation par étirements. Compte tenu du haut risque de lésions des ischiojambiers, il est indispensable d'apprendre aux athlètes la pratique des étirements postérieurs actifs avant chaque entraînement 13

14 + Claquage du grand adducteur Deux mécanismes lésionnels sont habituellement décrits: + Passif, par étirement + Actif, lors de la course et surtout des changements brusques de direction ou les contres. Le claquage se produit le plus souvent au niveau du 1/3 moyen, 1/3 supérieur du grand adducteur sur un mouvement contré ou un étirement violent involontaire. L'impotence fonctionnelle est immédiate, empêchant la marche. A l'examen, le muscle est souvent contracté et hyperalgique. Il est rare de constater un hématome superficiel.. Examen radiographique L'échographie, pratiquée au quatrième jour recherchera un éventuel hématome profond, assez rare à ce niveau.. Glacer la région douloureuse. Placer le membre en décharge. Mettre en place une kinésithérapie précoce anti-inflammatoire (physiothérapie) La durée de la décharge varie de 15 jours à 3 semaines, la reprise du footing est généralement autorisée (dans l'axe) entre 3 semaines et un mois, la reprise des dribbles sera fonction de la clinique et de l'avancement de la rééducation (étirements). + Tendinite d'insertion haute des adducteurs Contrairement au claquage, cette pathologie survient progressivement à la suite de microtraumatismes répétés (stage, entraînement sur terrain dur, élongation tendineuse non traitée, mauvais appui plantaire, rétraction des muscles ischio-jambiers...). Plus douloureuse à "froid" qu à "chaud", elle peut se transformer peu à peu en pubalgie, ou dégénérer en tendinose. A l'examen, il existe une douleur exquise à la palpation du tendon ou de son insertion sur la branche pubienne, potentialisée par l'adduction contrariée et l'abduction forcée. 14

15 . Examen radiographique Si la lésion est ancienne, l'échographie peut montrer un tissu fibrosé.. Toujours rechercher la cause de la tendinite en insistant sur l'interrogatoire.. Simultanément arrêter toute activité sportive douloureuse, glacer la région douloureuse trois fois par jour, prescrire des AINS per os.. La kinésithérapie sera anti-inflammatoire au stade de la tendinite (physiothérapie), ou défibrosante par des massages transverses profonds au stade de la tendinose. La reprise sera progressive, et toujours précédée de séances d'étirements des adducteurs. En cas de douleurs résiduelles cicatricielles, il sera proposé au sportif de "casser" la cicatrice par étirements et massage transverse profond. 15