Dépistage de la Trisomie 21. Cela parait simple...

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1 Dépistage de la Trisomie 21 Cela parait simple...

2 Marqueurs Sériques Maternels Des peptidessont présents à des taux différents lorsque la mère attend un enfant atteint de T21. Le principe est decomparer une valeur mesurée chez un patiente «X»aux valeurs préalablement observées dans 2 populations différentes: une population normale une population avec T21 «MoM»

3 Le calcul de risque de T21 correspond au calcul d un risque individuelalors que le risque lié à l âge maternelest un risque moyen pour une population de patientes d un âge donné. Le risque individuel est obtenu enpondérant l âge maternel par un facteur lié - aux valeurs des concentrations de chaque marqueur sérique -à la mesure de la CN

4 Les Marqueurs biochimiques T1 T2 βhcg libre HCG ou βhcg libre PAPP-A α foetoprotéine Oestriol E3

5 3 stratégies de dépistage coexistent MSM T1 +CN = Dépistage combiné du 1 er trimestre βhcg libre Clarté Nucale PAPP-A 11 SA + 0 jours à 13 SA + 6 jours MSM +CN = Dépistage séquentiel intégré du 2 ème trimestre HCG totale / βhcg libre α foetoprotéine (oestriol) Clarté NUCALE 14 SA + 0 jours à 17 SA + 6 jours MSMT2 = Dépistage du 2 ème trimestre HCG totale / βhcg libre α foetoprotéine (oestriol) 14 SA + 0 jours à 17 SA + 6 jours

6 Marqueurs Biochimiques + Données Echographiques Estimation du risque de Trisomie 21

7 Mais rien n est simple

8 Les Marqueurs biochimiques T1 T2 βhcg libre HCG ou βhcg libre PAPP-A α foetoprotéine Oestriol E3

9 Les Marqueurs biochimiques T1 βhcg libre Origine placentaire T2 HCG ou βhcg libre PAPP-A Origine foetale α foetoprotéine Origine unité foeto-placentaire Oestriol E3

10 un taux élevé d βhcg libre doit évoquer: Trisomie 21 (Médiane de 2.02 MoM): + au cours du 1 er trimestre: PAPP-Abasse + au cours du 2 nd trimestre: αfp basse HCG élevée: due à une immaturité placentaire : modification de la différenciation du cytotrophoblaste en syncitiotrophoblaste entrainant une dysrégulation de la synthèse de βhcg.

11 Mais aussi. (βhcg élevée > 2.5 MoM). Pathologie placentaire -môle - choriocarcinome - aneuploïdie confinée au placenta - RCIU d origine vasculaire -HRP - Prématurité - Mort fœtale. Certaines Triploïdies (mais le taux de βhcg n est pas augmenté dans la trisomie 13 et 18, les syndrome de Turner et Klinefelter). Pathologie maternelle -Insuffisance rénale chronique -Pré éclampsie -Syndrôme Hellp

12 Parfois on ne constate pas une augmentation mais une valeur basse de βhcg. (< 0.5 MoM) Trisomie 18 / Trisomie 13 au cours du 1 er trimestre: Risque accru de pathologie obstétricale

13 A quoi penser devant un taux bas de PAPP-A? Trisomie 21 Mais aussi : - Pré-éclampsie -valeurs très basses de PAPP-A et βhcg libre:trisomie 13 /18 -augmentation des complications obstétricales (<0.4 MoM), surtout si associée à un taux faible de βhcg (< 0.5 MoM).

14 alpha Foetoprotéine (2 ème trimestre) < 0.5 MoM. Trisomie 21associée àβhcg élevée. Syndrome de Williams Beuren. Déficit congénital en αfp. Avortement spontané. risque de prématurité > 2.5 MoM. Défaut de fermeture du tube neural/de la paroi abdominale. Si > 10 MoM: Epidermolyse bulleuse Syndrôme néphrotique. Pathologie vasculaire: RCIU, HTA, HRP. Chorangiome, Tumeurs de l ovaire. perte de jumeau. réduction embryonnaire. Placenta praevia

15 En plus du fait que d autres pathologies peuvent entrainer une variation des taux des marqueurs biochimiques intervenant dans le calcul du risque de T21, il faut impérativement connaitre certains facteurs pouvant «influencer» ce calcul.

16 Facteursinfluençantle calcul de risque âge maternel âge gestationnel poids maternel gémellité tabagisme antécédents de T21 origine géographique FIV diabète

17 Tabac: Facteur affectant les taux de dès 1 ère cigarette HCG totale/ PAPP-A diminue le taux d HCG totale (de 15 à 20%) 2T: sous estimation du risque diminuele taux de PAPP-A (de 15 à 20%) 1T: sur estimation du risque * délai de normalisation à l arrêt du tabac: 15 jours

18 Exempled influence du «Tabagisme» sur un dépistage du 2 ème trimestre Mme E. 36 ans 73 kg MSM à 16.9 SA. AFP: 0.6 MoM. HCG totale: 0.84 MoM Mme V. 38 ans 64 kg MSM à 16.4 SA. AFP: 0.71 MoM. HCG totale: 0.94 MoM Risque: 1/407 Risque: 1/369 fumeuse. HCG totale: 1.02 MoM Risque : 1/276 fumeuse. HCG totale: 1.14 MoM Risque : 1/245

19 Exempled influence du «Tabagisme» sur un dépistage combiné du 1er trimestre Mme G. 32 ans 60 kg CN: 0.8 mm / LCC: SA. β HCG libre: 1.00 MoM. PAPP-A: 0.98 MoM Risque: 1/10717 fumeuse. β HCG libre: 1.04 MoM. PAPP-A: 1.18 MoM Risque : 1/12200

20 Facteur affectant les taux de HCG/βHCG Origine géographique : Taux plus élevé dans les population d Asie, antillaise vivant hors métropole. sur estimation du risque

21 Poids: La concentration des MSM diminue quand la masse corporelle augmente. αfoetoprotéine: +40% βhcg libre et PAPP-A: +30% poids PPAPP-A HCG libre 45 kg 0,6 MoM 0,7 MoM 90 kg 1.5 MoM 1.5 MoM Exemple Mme G. Dépistage combiné du 1 er trimestre: Risque =1/310 pour un poids de 60 kg Risque =1/245 pour un poids de 75 kg

22 Facteurs influençant le calcul de risque Terme exact de la grossesse: Une erreur de terme de 5 jours peut modifier le risque d un facteur 2. Si la grossesse est plus jeune de 5 jours par rapport au terme réel: le risque est sous-estimé du double. Si la grossesse est plus âgée de 5 jours par rapport au terme réel: le risque est surestimé du double.

23 Facteurs influençant le calcul de risque FIV: Valeurs inchangées pour les MSM T2 MSMT1: diminution de la PAPP-A (15 à 20%) Don d ovocyte: âge maternel de la donneuse Implantation d embryons congelés: âge maternel = âge au moment du prélèvement d ovocyte

24 Facteurs influençant le calcul de risque Antécédents de T21: Le calcul de risque doit intégrer un facteur de correction lié à l antécédent ATCD de T21 libre: augmentation (faible) du risque ATCD de T21 par translocation: risque important (1/4) Dans ce cas, le dépistage ne s applique pas: un caryotype fœtal doit être effectué en première intention

25 Facteurs interdisant le calcul du risque: Amniocentèse : AFP > 8 MoM Insuffisance Rénale Chronique: HCG

26 Dépistagecombiné au 1 er trimestre de grossesse Le prélèvement sanguin doit être fait entre: 11.0 SA et13 SA + 6 jours

27 Documentsindispensablesà la réalisation du calcul prescription médicale (avec l identification et la signature du prescripteur). nom, prénom, date de naissance de la patiente. Les éléments nécessaires au calcul de risque: -Poids -Tabagisme - Gémellité. le formulaire type signé attestant de l information délivrée à la femme enceinte et de son consentement nom et n identifiant RPN de l échographiste (1erT). La date de l échographie et le compte rendu de la CNet de la LCC (sauf en cas de dérogation par convention) (1erT).

28 Quelques chiffres globaux concernant le dépistage de la Trisomie 21 sur le plan national.

29 Année (taux de couverture de 82%) Patiente <38 ans nb de dépistage: à risque: 6,8 % T21 observées: 408 T21 dépistées: 79,2% (323) VPP: 1/131 Fréquence T21: 1/1500 Patiente >38 ans nb de dépistage : à risque: 45 % T21 observées: 207 T21 dépistées: 97,2% (201) VPP: 1/74 Fréquence T21: 1/163 MSM 2T

30 Année (bilan provisoire) Patiente <38 ans à risque: 6,3% T21 observées:135 VPP: 1/157 Patiente >38 ans à risque: 44 % T21 dépistées: 100 VPP: 1/88 MSM 2T Patiente <38 ans à risque: 2.7 % T21 dépistées: 27 VPP: 1/47 Patiente >38 ans à risque: 22 % T21 dépistées: 50 VPP: 1/15 2T(MSM + CN)

31 Année (bilan provisoire) Patiente <38 ans à risque: 2.3 % T21 dépistées: 193 VPP: 1/26 Patiente >38 ans à risque: 2.7% T21 dépistées: 105 VPP: 1/32 1T (MSM +CN)

32 Au total pour les chiffres Marqueurs sériques du 1 er trimestre et Intégration de la CN : Taux d amniocentèse très diminué : 3,5% ( / 7%) VPP plus performante

33 Année (bilan provisoire) Dépistage1 er trimestre: 37% (217874) Dépistage2 ème trimestre +CN: 8% (47055) Dépistage2 ème trimestre: 55% (335541)

34 John Langdon Haydon DOWN ( ) Jérôme LEJEUNE( )