HTA & GROSSESSE. Dr Omar Qasmieh Service de Gynécologie-Obstétrique EHS EL-BOUNI Annaba - Algérie

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1 HTA & GROSSESSE Dr Omar Qasmieh Service de Gynécologie-Obstétrique EHS EL-BOUNI Annaba - Algérie

2 Définitions PA systolique >= 140mmHg et/ou PA diastolique >= 90mmHg ( à deux reprises à qqs heures ) HTA permanente ou découverte avant 20 SA. HTA induite par la grossesse après 20SA (G1) Prééclampsie : HTAG+Protéinurie> 300mg/j

3 Epidémiologie 6 à 8 % de toutes les grossesses. 15 % de la mortalité maternelle. Une 1ere grossesse chez une femme de moins de 20ans constitue le facteur de risque le plus important. Lors d une 2eme grossesse l incidence est de : 1% si 1re grossesse normale. 7% si G1 prééclampsie. 65% si PE sévère ou éclampsie.

4 Physiopathologie simplifiée La cause est une anomalie d implantation du placenta (un défaut d invasion trophoblastique des artères spiralées maternelles) avec une diminution de 50% de leur diamètre. L ischémie placentaire résultante induit la libération de substances qui altèrent la fonction endothéliale. Modifications caractéristiques de la PE : métabolisme anormal des PG, activation d une CIVD, augmentation de la réponse vasculaire aux vasopresseurs. 4

5 Interrogatoire ATCD PERSONNELS ATCD FAMILIAUX (prééclampsie, HTA, diabète) chez des ascendants ou dans la fratrie. Poids, Taille, ATCD OBSTETRICAUX : HRP, Prééclampsie, RCIU MFIU ou éclampsie (récidive dans 15 à 20 %). Une brève hospitalisation pour cycles tensionnels, voire une mesure continue sur Plusieurs heures ou sur 24 heures.

6 PROTEINURIE Fait partie de l examen clinique de toute femme enceinte. Si bandelettes + la diurèse des 24 h. dosage pondéral sur Significative si > 0.30g en tout cas à 0.50g Péjorative si > 1g /24 h. Traces d albumine : ECBU

7 OEDEMES Leur présence ou leur apparition est préoccupante. Une brusque prise de poids, une bouffissure du visage sont souvent associés à une prééclampsie surtout si se révèle une oligurie.

8 Le Bilan Biologique Ionogramme sanguin et urinaire. Créatinémie Glycémie à jeun et post-prandiale. NFS ( anémie?, Hématocrite) HK (hypovolémie) signe de mauvais pronostic. La thrombopénie est un signe de gravité (CIVD, HELLP). L Uricémie si > 350umol/l signe de gravité, si >600umol/l (interruption de la grossesse?? )

9 Etude de l hémostase et du bilan hépatique Dans les formes sévères.? Une CIVD : PDF, D-dimères et VIII. Transaminases : élevés + thrombopénie (HELLP) il faut rechercher les signes d hémolyse : ( schizocytes, diminution du taux d haptoglobine, Bb > 20 mg/ l, élévation LDH ).

10 L hospitalisation se justifie devant la clinique : Chiffres élevés... PA diastolique>= 10mmHg ; Confusion mentale, bouffissure du visage, œdèmes généralises; Métrorragies (HRP ); Douleurs épigastriques (éclampsie). Devant le bilan biologique: Protéinurie>= 0.5 g/l avec ou sans œdème ; Elévation brutale de l uricémie; Thrombopénie.

11 Le bilan fœtal Echographie Doppler RCF

12 L échographie Biométrie : courbes de référence(rciu) Morphologie Bien-être : score de Manning Placenta : Granum A répéter; 12

13 Eléments de gravité : L importance du RCIU La présence d un oligamnios La sénescence placentaire La diminution brutale des MAF

14 La vélocimétrie Les anomalies observées au niveau de l artère utérine traduisent les altérations précoces de la placentation. Les signes de gravité : L existence d une diastole nulle sur l artère ombilicale; L association d une redistribution fœtale au profit du cerveau. 14

15 RCF L élément décisionnel majeur quotidien Les variations du rythme de base ne sont pas significatives; La réduction des oscillations témoigne d une souffrance fœtale; Les décélérations isolées précède l apparition de SFA de 24 à 48 h. 15

16 Ainsi, devant la découverte d une HTA au cours de la grossesse, un bilan clinique, biologique, échographique et cardiotocographique s impose.

17 Traitement Le traitement radical est de faire naître l enfant. Les complications peuvent survenir avant que l HTA ne soit démasquée. Les antihypertenseurs ne traitent que le symptôme HTA, ils n empêchent pas les complications. Sa seule efficacité : éviter un AVC. Il ne faut pas abaisser rapidement la PA.

18 Principes généraux L arrêt du travail Le repos (DLG) Pas de RSS Lutte contre l anxiété Surveillance Les anti-hypertenseurs contre-indiqués: * les IEC * les diurétiques

19 Traitement des formes modérées A.Les sympatholytiques A.1.Les hypotenseurs à action centrale. Methyldopa (Aldomet) 750mg à 2g /j en 3 prises. Clonidine (Catapressan) 0.45 à 1.35 mg/j per os et à la pompe. A.2.Les inhibiteurs périphériques A.2.1.Les -bloquants : peuvent être administrés, effets néonatals? 19

20 B.Les hypotenseurs à action périphérique B.1 Hydralazine (Nepressol) pour les formes sévères, 75 à 250 mg/j, mauvaise tolérance. B.2 Diazoxyde action rapide états d urgence.

21 C.Les inhibiteurs calciques: Nifédipine (Adalate) ou Nicardipine (Loxen) Au 1er T risque fœtotoxique. En 2eme intention en cas d échec des précédents. Effet rapide par voie sublinguale mais risque d hypotension important. Leur intérêt au T2 et T3 est leur action tocolytique.

22 Les complications maternelles L éclampsie imminente : céphalées (frontales, le matin station allongée) flou visuel et bourdonnements d oreille. Nausées barre épigastrique augmentation des ROT. 22

23 TRT de l eclampsie: Diazépam MgSO4 est le trt de choix surveillance:fr,rot,diurèse. Gluconate de ca++si surdosage.

24 HELLP syndrome Hémolyse, élévation des transaminases et thrombopénie. Survenue fin T2 début T3. Morbidité et mortalité fœto-maternelle.. 24

25 Signes cliniques de gravité: douleur épigastrique: HSC du Foie Signes biologiqus de gravité plaquettes < Si thrombopénie < mauvais pronostic, < extraction

26 Complications: IRA OAP

27 Traitement des formes sévères Correction de la volémie avant l utilisation des vasodilatateurs hydralazine par voie veineuse prévention de l éclampsie par diazépam ou MgSO4 si nécessité de tri-thérapie pour une PAD mmHg envisagez l extraction. Si terme < 34 sa : corticothérapie. 27

28 L extraction est la seule alternative si éclampsie, HELLP, HRP. Le trt conservateur si prématurité importante et ne doit pas faire courir un risque démesuré à la mère.

29 Conduite obstétricale Césarienne immédiate si : HTA très sévère, HRP, éclampsie L HTA est contrôlée ;surveillance jusqu à l accouchement par déclenchement à 37-38sa en fonction des conditions locales. La situation n est pas contrôlée, l accouchement est souhaitée dés que possible: plus le terme est précoce, plus l efficacité du déclenchement est faible, donc risque de césarienne plus élevé.

30 Prévention ultérieure Aspirine à faible dose 75 à 100 mg/j de la 12 SA jusqu à la 36 SA Semble avoir un effet sur la prévention de la prééclampsie Chez les femmes aux ATCD de : RCIU MFIU HRP ECLAMPSIE PREECLAMPSIE

31 L effet n est pas établi s il s agit d une HTA isolée

32 Pronostic à long terme Un bilan au moment de la visite du post-partum puis 2-3 mois plus tard. 10 à 20% resteront ou deviendront hypertendues. 20 % présenteront une hypercholestérolémie ou une intolérance au glucose. 5 % pourront présenter une néphropathie. Surtout ce sont les prééclamptiques qui présenteront cette évolution, plutôt que les HTA isolées.

33 MERCI