L ECG du sportif. Dr S. Doutreleau 3 ième congrès de Cardiologie du Sport CŒURS DU FOREZ Mise à jour

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1 L ECG du sportif Dr S. Doutreleau 3 ième congrès de Cardiologie du Sport CŒURS DU FOREZ 2008 Mise à jour CCS Club des Cardiologues du Sport

2 Plan Cadre réglementaire Pourquoi faire un ECG? Les modifications de l ECG pouvant être liées à la pratique sportive Les anomalies qui ne sont pas liées à la pratique sportive : quand aller plus loin? Tracés ECG conclusion

3 Introduction La pratique régulière d une dune activité physique peut s accompagner de modifications morphologiques et fonctionnelles du système cardiovasculaire : le «cœur d athlète» On ne peut pas avoir de modifications importantes t liées à la pratique sportive quand on ne fait «que» 2 heures de sport par semaine (même si c est bénéfique ) éfi

4 Cadre réglementaire : à qui faire un ECG? Un ECG de repos annuel pour tous les sportifs inscrits sur liste de Haut Niveau Recommandation de la SFC avant toute délivrance d une licence Chez tous les sportifs symptomatiques Chez les sujets désirants reprendre une activité physique régulière En cas de FRCV

5 Pourquoi faire un ECG? 95 % des morts subites survenant lors de la pratique du sport sont d origine cardio- vasculaires Avant 35 ans : cardiomyopathie hypertrophique Après 35 ans : maladie coronaire L ECG, associé à l interrogatoire et à l examen clinique, est actuellement le meilleur moyen de détecter une population potentiellement à risque de mort subite 60 % des pathologies modifient l ECG

6 L enregistrement de l ECG lecg Pas de particularité chez le sportif Au repos, couché Enregistrement automatique ou manuel Attention à la calibration automatique de l amplitude li sur certains appareils Analyse automatique avec mesure des intervalles Attention à l interprétation automatique sauf Attention à l interprétation automatique sauf lorsqu il dit ECG normal!

7 L interprétation de l ECG Doit tenir compte du sportif : âge, FRCV, symptômes, antécédent familial de mort subite+++ Sport pratiqué (étude de Pellicia) et niveau d entraînement Évolution dans le temps du tracé : ancien tracé, moment du tracé dans la saison

8 Étude prospective p de Pelliccia Circulation 2000 ; 102 : athlètes consécutifs (75 % d hommes) Âge moyen : 23 ans Tous blancs sauf deux (africains) 785 sujets systématiques ti 220 sujets examinés pour suspicion d anomalies cardiovasculaires i Haut niveau : 440 de niveau olympique, 565 de niveau national

9 Résultats 40 % des athlètes avaient des anomalies ECG 41,3 % avaient des anomalies mineures typiquement liées à l activité physique 17,8 % seulement avaient un ECG normal (au sens électrocardiographique)! 5 % d anomalies CV : PVM avec IM, bicuspidie idi aortique avec IAo, CIA ou CIV, CMD, sténose pulmonaire, myocardite, HTA et WPW

10 Résultats Rouge : ECG anormal Orange : anomalies moyennes Bleu : anomalies mineure ou ECG normal équitation ski alpin judo/karaté lutte tir hockey/glace water-po lo gymnastique escrime baseball volley-ball boxe natation football athlétisme rugby basket aviron/canoé-kayak tennis ski de fond cyclisme

11 Le message à retenir L ECGdusportifestleplussouventnormal LECG plus souvent normal Il peut y avoir des particularités mais ne JAMAIS les attribuer rapidement et systématiquement à la pratique du sport

12 Les modifications ECG liées à la pratique sportive Ce qui peut être considéré comme Des modifications liées à la pratique Sportive sans arrière pensée

13 Dans tous les cas 1. On ne peut dire que des modifications de l ECG lecg sont liées à la pratique d une activité sportive que chez un sujet ASYMPTOMATIQUE 2. Après avoir éliminé i é une anomalie cardiaque pouvant contre-indiquer la poursuite du sport (au moins à haut niveau).

14 Les anomalies du rythme La règle = le rythme sinusal (RS) Ce que lon l on peut rencontrer : Bradycardie sinusale ++++ très fréquente (surtout chez les sportifs d endurance) Rythme jonctionnel (plus d onde P) ou alternance avec un RS Particularités en rapport avec l hypertonie vagale disparition à l effort Pas de corrélation entre la bradycardie et le niveau de performance

15 M. DUZ Cyclisme route FFC 24 heures par semaine - Asymptomatique Fc de repos 34/min ; PR : 0,16s

16 Marathonien 35 ans 14 heures par semaine - Asymptomatique Fc de repos 36/min ; PR : 0,20s

17 Anomalies de l intervalle PR Autre conséquence de l hypertonie vagale, l intervalle PR peut s allonger Ce que l on peut rencontrer : Un BAV du premier degré avec un PR > 0,20 s Un BAV du deuxième degré de type LW (type 1) c està-dire avec un allongement progressif de l espace PR jusqu à une onde P bloquée Jamais au-delà Disparition à l effort

18 Modifications du complexe QRS Modifications df en amplitude Fréquent +++ Indice de Sokolow (SV 1 + RV 5 ou 6 ) peu sensible et spécifique (limite = 50 mm?) Indice de Lewis (RD I -RD III ) + (SD III SD I ) : peut-être plus spécifique Le Bloc incomplet droit

19 Bloc incomplet droit BAV I

20 Modifications du segment ST et de l onde T Le sus-décalage du point J (< 3 mm) dans les dérivations précordiales (V 1 à V 3 ) ou périphériques (D II -D III -avf) peut accompagner une pratique sportive intense (repolarisation précoce) Grandes ondes T positive (hautes ou aplaties) NB : l onde londe T peut-être négative en V 1, avr, D III et avf

21 En résumé : aspects pouvant d emblée attribués à un entraînement important Bradycardie sinusale, BAV 1 et BAV 2 de type 1 Rythme d échappement jonctionnel disparaissant à l effort Bloc incomplet droit Les grandes ondes T positives Les ondes T négatives en avr, D III, avf ou V 1 U d l i i é d l Un aspect de repolarisation précoce dans les précordiales droites

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23 Les anomalies qui nécessitent t un avis spécialisé et la réalisation d examens complémentaires Avant l autorisation à la pratique d une activité i sportive

24 Les anomalies du rythme Troubles du rythme auriculaire paroxystiques ou permanents (fibrillation auriculaire, flutter) Extrasystolie ventriculaire

25 Les anomalies de l intervalle PR Les BAV II de type 2 et les BAV complets Les intervalles PR courts (<0.12 s) avec ou sans onde delta

26 WPW

27 Anomalies du complexe QRS Déviation axiale droite (au-delà de 120 ) ou gauche (entre -30 et -90 ) augmentation de l amplitude de l onde R ou S dans une dérivation périphérique i de plus de 2 mv (2cm) ; onde S en V1 ou V2 de plus de 3 mv (3 cm);onderenv en 5 ou V 6 de plus de 3 mv Att ti à l lib ti t ti Attention à la calibration automatique en amplitude (l appareil passe en ½ amplitude)

28 Anomalies du complexe QRS Le bloc de branche gauche et les hémiblocs Les troubles conductifs sur la branche droite sont très fréquents chez les sportifs (surtout le bloc incomplet droit), mais attention si le bloc droit est associé à un sus-décalage de ST (syndrome de Brugada) Si l onde R ou S («deuxième partie» du bloc) est ( p ) allongée avec une durée > 55 ms

29 Bloc droit sans anomalie associée du ST

30 Anomalies du segment ST Fé Fréquentes Posent des problèmes Le sous-décalage doit TOUJOURS amener à une consultation Le sus-décalage du point J dans les dérivations précordiales (V 1 àv 3 ) ou périphériques (D II -D III - avf) peut accompagner une pratique sportive intense (repolarisation précoce)

31 Anomalies du segment ST M. KER.. 19 ans Cyclisme route 25 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos 38/min PR : 0,16 s

32 Anomalies de l onde londe T Ondes T négatives Au delà de V 1 dans les précordiales droites éliminer une cardiopathie du cœur droit Dans les précordiales gauches : éliminer une CMH, une CMD ou une autre atteinte t myocardique

33 Syndrome de Brugada

34 L onde Londe epsilon

35 Les anomalies du QT Problème difficile Problème de mesure du début du QRS à la fin de l onde T En général se mesure en D II mais sinon dans la dérivation la plus parlante À corriger (QTc) en fonction de la Fc (formule de Bazzet non valable en cas de bradycardie importante) Valeurs seuils du QTc= 440 ms chez l homme Valeurs seuils du QTc= 440 ms chez l homme et 460 ms chez la femme

36 QT long congénital

37 QT long congénital

38 QT long congénital

39 En résumé.ecg le plus souvent normal mais. Fc : bradycardie sinusale > 40/min Arythmies auriculaire ou ventriculaire bradycardie < 40/min Souvent normal QRS Souvent normal ; BIDt BBD ou BBG (QRS > 0,12s) R ou S > 2mV périphériques S > 3 mv en V 1/V 2 R > 3 mv en V 5/V 6 Q > 0.04s ou > 25 % de R ou QS Négativité en V 1 > 0.1 mv et 0.04s04s T P> 2,5-3 mm en inf. Axe QRS souvent normal Attention aux modifications extrêmes (G -30 /-90 ou D +120 ) P PR ST QT J Grandes ondes T positives Aspect biphasique Ondes T négatives Onde epsilon PR avec l entraînement BAV I ; BAV II type LW BAV II type 2 BAV III PR court < 0,12 s Onde delta QTc = QTm/ VRR (formule de Bazett) QTc > 440 ms homme ou 460 ms femme Élévation point J avec sus- ST et grandes ondes T dans les précordiales (50 %) Le sous-st En bleu = anomalies mineures En rouge : attention

40 Quelques tracés ECG Je signe ou je ne signe pas le J g j g p certificat de non contre-indication?

41 Homme de 42 ans Asymptomatique ½ fond 13 h de sport par semaine Vient pour sa licence annuelle

42 M. GEH 24 ans Cyclisme route 29 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos : 44/min PR : 0,20 s

43 Mme MAR 28 ans Cyclisme route 27 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos : 39/minute PR : 0,16 s

44 Marathonien,38 ans, 2h30

45 Homme de 25 ans Cyclisme route FFC 20 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos : 36/min PR : 0,18s

46 Homme 25 ans Cyclisme route FFC 24 heures / s Asymptomatique Fc de repos 34/min PR : 0,16s

47 CMH

48 Femme 22 ans Cyclisme VTT FFC 12 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos : 45/min PR : 0,20 s

49 CMH - HTA

50 Femme 24 ans Cyclisme VTT FFC 22 heures par semaine Asymptomatique Fc de repos 51/min PR : 0,20 s

51 Homme, 42 ans, tennis 4h/sem

52 Un sus-décalage suspect

53 DVDA

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55 CONCLUSION Demande de délivrance d un certificat de non contre-indication àlapratiquedusport Histoire familiale et personnelle interrogatoire Examen clinique ECG 12 dérivations ECG normal ou anomalies «mineures» anomalies sur l ECG ou anomalies «mineures» chez un sportif symptomatique Signature de la licence Avis Spécialisé Examens complémentaires Pas de signature de la licence