Case management - Coordination de parcours de soins appliquée au secteur de la santé et des services aux personnes

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1 FORMATION CONTINUE RECHERCHE APPLIQUÉE OUTILS PÉDAGOGIQUES Observatoire des compétences Case management - Coordination de parcours de soins appiquée au secteur de a santé et des services aux personnes Rapport fina présenté à IUIL suite à étude menée par Deoitte mardi 5 février 2013 A Le Fonds socia européen investit dans votre avenir

2 Case management - Coordination de parcours de soins appiquée au secteur de a santé et des services aux personnes Rapport fina présenté à IUIL suite à étude menée par Deoitte mardi 5 février 2013 Case management : Coordination de parcours de soins appiquée au secteur de a santé et des services aux personnes...1 L Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiques...3 L IUIL : un institut au service du secteur de a santé pubique Contexte du projet Cadre goba du projet Méthodoogie appiquée pour mener ce projet Benchmark de approche générae en matière de case management Introduction Benchmark de approche du case management et définition retenue Vue d ensembe des principes du case management Les objectifs du case management Le case management - processus et axes d intervention Focus sur certains pays cibes en matière de case management Etat des ieux dans es pays cibes pertinents Royaume-Uni Autriche Begique France Pays-Bas Suisse Etats-Unis Luxembourg Principaes initiatives en matière de case management Concusions du benchmark effectué Ateiers de travai et entretiens avec es représentants acteurs des secteurs de a santé et des soins visant à identifier es professions pouvant reever du case management et eurs besoins en formation Organisation des ateiers de travai et des entretiens Participants aux ateiers de travai et aux entretiens Méthodoogie et thématiques des ateiers de travai Résutats consoidés des ateiers de travai et entretiens Concusions et recommandations suite au projet Etapes suivantes...66 ANNEXE B 1

3 Introduction L Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiques L Observatoire des Compétences, un projet-phare de IUIL, vise au moins deux finaités qui sont directement en reation avec es probèmes actues du marché de travai uxembourgeois : rapprocher davantage e monde de éducation et de a formation avec ceui du travai ; disposer d une meieure «abour market inteigence» permettant d anticiper es questions reatives aux évoutions du marché du travai et d adéquation des quaifications aux empois. Les dispositifs de Observatoire des Compétences destinés à anticiper es besoins du marché de empoi ainsi que eur iaison avec es systèmes éducatifs et de formation continue s inscrivent cairement dans a stratégie 2020 de croissance «smart, sustainabe and incusive» de Union Européenne. Dans ce contexte, Observatoire des Compétences poursuit pusieurs objectifs opérationnes : Identifier es compétences dont es coaborateurs des entreprises et administrations uxembourgeoises devraient disposer pour mener à bien eurs activités. Permettre, sur base des anayses sectoriees, une impémentation rapide de formations continues en impiquant dès e départ es acteurs du terrain et transmettre aux décideurs des formations initiaes es résutats des anayses sectoriees pour que ceux-ci puissent revoir, si nécessaire, es curricua qui es concernent. Donner aux décideurs et professionnes des secteurs économiques concernés des ééments tangibes, afin qu is puissent s accorder sur des soutions de formation continue à mettre en œuvre, en coaboration avec es acteurs de a formation continue. Mener, dans un souci d accroissement de a compétitivité économique du pays, des réfexions pus prospectives afin d anticiper es nouvees compétences dont es secteurs auront besoin dans e but notamment d orienter es poitiques éducatives et de formation initiae et continue. La méthodoogie des études thématiques : Benchmarking des méthodes de prospective Détermination du secteur à investiguer Etudes comparatives des approches méthodoogiques Anayse contextuee Diagnostic de a situation au Luxembourg Anayse statistique des données sur a situation uxembourgeoise, des tendances sociétaes, économiques et de consommation Anayse des programmes de formation et outis de profiage existants Enquêtes quaitatives et détermination de profis professionnes prospectifs Réaisation d'entretiens avec es responsabes et saariés du secteur étudié Anayse des entretiens Détermination et vaidation de profis de compétences prospectifs Communication des recommandations Edition et diffusion de cahiers de recommandations fondés sur es comptes-rendus opérationnes des workshops Workshops - Séminaires de prospective Réaisation de séminaires de prospective avec des décideurs voir un guest speacker Eaboration de scénarios d'évoutions possibes Positionnement des décideurs face à ces scénarios Rapport de synthèse Réaisation d'un document de synthèse reprennant es points importants de 'anayse et es recommandations Approbation de cette synthèse par es partenaires du projet Nombreux sont es documents, artices et propositions qui mettent en exergue a nécessité d anticiper es évoutions des compétences et de ier davantage es mondes de éducation et de a formation avec ceui du travai. Le risque majeur dans ce genre d initiative est de se cantonner dans une approche strictement conceptuee sans retour d investissement directement utiisabe par es acteurs de Education Nationae, de Enseignement supérieur et de a formation continue. Cette méthodoogie se veut un point d intersection entre pragmatisme, rigueur et recherche. Ee résute de a voonté des partenaires d agir pour identifier es besoins en formation pour divers secteurs, 2 3

4 Introduction Introduction voire pour diverses entreprises qui veuent de eur côté identifier es besoins en formation initiae et continue pour es futurs coaborateurs à recruter ou pour es coaborateurs actues. Chaque étude est présentée individueement. Ces présentations tentent, outre es résutats obtenus de mettre en évidence es aspects opérationnes de terrain qui en ont découés. Ces appications peuvent prendre a forme de recommandations ou de déveoppement d initiatives originaes en matière de formation initiae ou continue. L IUIL : un institut au service du secteur de a santé pubique L IUIL coabore depuis de nombreuses années avec a Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois (FHL) et avec 'Unité de Formation et d'éducation permanente (UFEP) pour déveopper des formations «sur mesure» pour e personne cadre du secteur de a santé et du secteur d aide et de soins. Ces coaborations, qui ont débuté en 2004, se sont renforcées au cours des années et peuvent, entre autre, se targuer d avoir mis à a disposition des institutions uxembourgeoises des formations managériaes de quaité, dont : Les formations managériaes pour es cadres des hôpitaux du Grand-Duché et pour ceux du secteur socia, ces deux formations constituent es piiers de offre de formation «secteur santé / socia» de IUIL. Le succès de ces formations tient au fait que es modues ont été déveoppés en coopération directe avec a FHL et 'UFEP et répondent parfaitement aux besoins exprimés par es institutions des deux secteurs. L IUIL s investit énormément dans e secteur de a santé pubique et ance réguièrement des études thématiques afin de disposer d informations de quaité qui ui permettent de déveopper son offre de formations, comme par exempe: étude IUIL/ FHL «Profi socio-économique du secteur de a santé» ; étude IUIL/ CEPROS de septembre 2005 «Le secteur de a santé à horizon 2020» ; étude IUIL/ UFEP sur es besoins en formation continue des étabissements du secteur socia. La dernière étude commanditée par IUIL s intéresse au «case management», définit dans ce contexte comme «a coordination de parcours de soin appiqué au secteur de a santé et des services aux personnes». Le principa objectif de cette étude est de connaitre es besoins en compétences à déveopper dans e cadre du case management afin de pouvoir en dériver des dispositifs de formations qui répondent aux besoins exprimés par es professionnes du secteur de a santé et du secteur socia. Cette étude a été menée par Deoitte de février à novembre 2012 auprès d une vingtaine de personnes (directeurs des soins, directeurs administratif et financier, Ministre de a santé, Caisse nationae de santé, Association des médecins et des médecins dentistes) du secteur de a santé et du secteur socia ors de workshops organisés par Deoitte ou ors d interviews pour certains acteurs stratégiques des deux secteurs. L IUIL remercie ensembe des personnes interrogées pour eur disponibiité et a quaité de eurs réponses, équipe Deoitte pour son professionnaisme, es coaborateurs de IUIL pour eur sérieux et eur impication. L IUIL vous souhaite une bonne ecture du rapport ci-dessous et se tient à votre disposition pour toute question ou remarque. A titre d exempe, a formation pour es cadres de santé traite notamment: du cadre éga d une institution hospitaière ; de a gestion des ressources financières et budgétaires ; de identité et du rôe du cadre ; de a gestion des ressources humaines et du déveoppement des compétences ; compréhension de a stratégie d'étabissement et de a quaité des prestations. A ce jour, six sessions (+ de 250 heures chacune) ont été organisées et ont contribué à former pus de 100 cadres des étabissements des secteurs de a santé et socia du pays. La formation managériae pour es médecins coordinateurs a été initiée grâce à une coaboration étroite entre IUIL, a FHL et Association des Médecins et des Médecins Dentistes (AMMD). Cette formation s inscrit parfaitement dans e paysage médica uxembourgeois et répond tout autant aux besoins des hôpitaux, du principa syndicat de médecins et des autorités de tutee. L objectif principa de cette formation est de mettre à disposition des médecins coordinateurs tous es outis eur permettant de s impiquer davantage dans a gestion quotidienne de eurs étabissements. Cette formation connaît un franc succès puisqu une cinquantaine de médecins ont pris part aux 4 premières sessions. La cinquième promotion a débuté en janvier 2013 et accueie 8 médecins. 4 5

5 6 Contexte du projet

6 Contexte du projet 1. Contexte du projet 1.1 Cadre goba du projet L Institut Universitaire Internationa Luxembourg (ci-après dénommé «IUIL»), rattaché au Ministère de Enseignement Supérieur et de a Recherche, agit en quaité d interface entre es mondes économique et académique, sa mission principae étant a formation continue. En reation étroite avec des entreprises de secteurs et de taies différents, IUIL a déveoppé des projets de recherche expérimentae et appiquée, ayant comme objectif principa de déveopper des méthodoogies pragmatiques et transférabes ainsi que des formations apportant une vaeur ajoutée aux entreprises impiquées dans es actions expérimentaes. De pus, dans e cadre de ses projets de recherche, IUIL s est fixé comme objectif prioritaire d atteindre des résutats transférabes dans a sphère socio-économique uxembourgeoise, afin de permettre aux entreprises d améiorer eurs performances dans a gestion de eurs activités. Dans e cadre du projet «Observatoire des compétences», IUIL a souhaité réaiser pusieurs anayses sectoriees des besoins actues et futurs en compétences. L un des secteurs concernés, qui constitue objet du présent rapport, est e «case management», que IUIL a quaifié dans son appe d offre comme a «coordination de parcours de soins appiqué au secteur de a santé et des services aux personnes». Au travers de ce projet, objectif principa et fina de IUIL, te que défini par institut ui-même, était de : réaiser une étude des besoins en compétences en matière de case management ou coordination de parcours de soins appiqué au secteur de a santé et des services aux personnes ; afin de : définir et éaborer des programmes de formation continue pertinents à proposer pour es professions du secteur santé-soins-socia cibées dans e contexte du projet case management, sur base des besoins recensés auprès des professionnes du secteur. Le projet a été mené par Deoitte et IUIL seon une méthodoogie approuvée conjointement par es deux parties prenantes que nous décrivons dans a partie ci-dessous. 8 9

7 1.2 Méthodoogie appiquée pour mener ce projet La méthodoogie utiisée par Deoitte et es étapes réaisées pour mener à bien e présent projet sont es suivantes : Organisation et tenue d une réunion de ancement en date du 9 février 2012 entre es membres de équipe projet au niveau de IUIL et de Deoitte afin de vaider pus spécifiquement : Le périmètre opérationne de a mission et ses différentes phases Les rôes et responsabiités des différents acteurs impiqués dans e projet et une proposition de constitution du Comité de Piotage Le choix des étabissements et personnes du secteur de a santé et des soins au Luxembourg à impiquer ors des différentes phases du projet (soit en entretien individue, soit en ateier de travai) Les étapes utérieures à mettre en œuvre, dont (i) e ancement du benchmark des pratiques en matière de case management et (ii) des entretiens/ateiers de travai avec es professionnes et parties prenantes du domaine de a santé et des soins au Luxembourg. Réaisation d un benchmark des pratiques en matière de case management, qui a notamment permis, sur base des recherches effectuées et informations coectées, de proposer et s accorder avec es membres du Comité de Piotage sur : La définition consoidée du «case management» retenue dans a cadre du présent projet (revue/vaidée par e Comité de Piotage à issue de 2 réunions) - (cf. partie 2.2 du présent rapport) L approche de case management retenue pour servir de base aux ateiers de travai /entretiens réaisés avec es parties prenantes, dont : Les objectifs du case management (cf. partie 2.3.1) Les critères de décision pour recourir à une approche de case management (cf. partie 3.3.2) Les 3 axes d intervention - coordination, généra et médica. (cf. partie 2.3.3) Le processus intégré de case management (cf. partie 2.3.3). Organisation et tenue de : 2 ateiers de travai regroupant des représentants des principaux étabissements de santé et de soins au Luxembourg (cf. détai partie du présent rapport), à savoir : Les Directeurs des soins ou eurs représentants d une part (soit 6 personnes présentes) Les Directeurs administratifs ou eurs représentants d autre part (soit 8 personnes présentes). Benchmark de approche générae en matière de case management Ces ateiers de travai avaient pour objectif de recenser es besoins en acquisition et/ou déveoppement en compétences des différentes professions de santé et de soins pouvant reever et/ou s apparenter pour tout ou partie à une fonction de «case management». 5 entretiens individues (cf. détai partie du présent rapport) avec des parties prenantes cés / décideurs et organisations étatiques du secteur de a santé et des soins au Luxembourg, avec un objectif simiaire à ceui des ateiers de travai. L organisation de ces ateiers de travai et entretiens individues a nécessité un travai conséquent de promotion et de conviction de ce projet par Deoitte auprès de ces personnes. Consoidation et anayse des résutats des ateiers de travai (dont es besoins en acquisition / déveoppement de compétences recensés) afin de permettre à IUIL, si demande et/ou besoin i y a, d éaborer des programmes de formation pertinents en matière de case management. Eaboration d un rapport de synthèse consoidé et de côture du projet. 10

8 Benchmark de 'approche générae en matière de case management 2. Benchmark de approche générae en matière de case management 2.1 Introduction A origine, e case management est un «modèe» d intervention (cinique et organisationne) déveoppé au Québec, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. I propose un cadre de référence pour a prise en charge de patients souffrant de pathoogies chroniques, notamment en matière de santé mentae. La phiosophie de base de approche de case management vise à favoriser, pour e patient, un accompagnement goba et progressif vers e rétabissement dans son cadre de vie ordinaire, en coaboration constante avec ses proches et des intervenants et parties prenantes issus de son environnement externe. Dans a révision en 2010 de ses standards de pratique en matière de case management, a «Case Management Society of America» (ci-après «CMSA») a souigné a nécessité de mettre en pace un système de santé et soins pus intégré, favorisant a mutidiscipinarité, afin de : faire face aux évoutions, défis et contraintes du secteur soins-santé-socia ; permettre une meieure considération de état de santé et de a situation gobae du patient pouvant bénéficier de services en matière de case management ; et optimiser a prise en charge du patient et e parcours de soins. Extrait des standards 2010 de a CMSA The 2010 Standards refect many changes in the industry, which resonate with current practice today. Some of these changes incude the foowing: Minimizing fragmentation in the heath care system, using evidence-based guideines in practice, navigating transitions of care, incorporating adherence guideines and other standardized practice toos, expanding the interdiscipinary team on panning care for individuas, and improving patient safety. Source :

9 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Benchmark de 'approche générae en matière de case management Si dans certains pays ou régions considérés comme «précurseurs», i existe un cadre règementaire et/ ou une approche systémique en matière de case management, d autres pays ne bénéficient pas d un cadre bien étabi et homogène. Pour certains, e case management est à un stade éémentaire de déveoppement, pour d autres, des initiatives cibées et spécifiques (nationaes, ocaes ou au niveau d une organisation en particuier) ont été initiées à titre de projets piotes, et pourront, seon es résutats obtenus, être adaptées et transposées à pus grande échee. Le case management, quaifié au départ par IUIL dans e contexte du présent projet comme «a coordination du parcours de soins appiqué au secteur de a santé et des services aux personnes» ne fait ainsi pas objet d une définition universee car i ne s agit pas d une approche systématique et simiaire d un pays, d une région, d une organisation ou d une initiative à une autre. Aussi, une des premières activités cés à réaiser dans e cadre de cette mission a été d étabir (sur base d un benchmark) et de s accorder sur une définition et une approche de case management devant servir de base de réfexion et de discussion pour es différentes parties prenantes du projet. 2.2 Benchmark de approche du case management et définition retenue Les définitions du Case Management diffèrent d un pays, d une organisation ou d un cas d appication à un autre. Parmi es définitions existantes, nous avons retenu cees reprises ci-dessous : Extraits de définitions de case management Case management is a coaborative process of assessment, panning, faciitation, care coordination, evauation, and advocacy for options and services to meet an individua s and famiy s comprehensive heath needs through communication and avaiabe resources to promote quaity cost effective outcomes Source: Case Management Society of America (CMSA) - Case Management is a coaborative process which: assesses, pans, impements, co-ordinates, monitors and evauates the options and services required to meet an individua s heath, socia care, educationa and empoyment needs, using communication and avaiabe resources to promote quaity cost effective outcomes. The primary goa of case management is to optimize cient functioning by providing quaity services in the most efficient and effective manner to individuas with mutipe compex needs Source: Le Case Management est un outi visant à offrir un pan d intervention coordonné et continu, adapté aux besoins du cient et de son réseau nature d aide (famie, amis). C est un processus axé sur e respect, a coaboration et a concertation de tous es partenaires ; et sur intégration des expertises et des contributions des professionnes, du réseau nature d aide et du cient. Le Case Management résute d un effort constant de discussion et de négociation ayant pour but d aider e cient à cheminer et à se réapproprier un pouvoir positif dans sa vie. Source : Case management : Le modèe de Ouest de îe de Montréa - Le Case Management est e processus par eque on obtient, coordonne et assure utiisation, par es usagers souffrant d incapacités psychiatriques, des soins et des services qui es aideront à satisfaire d une façon à a fois efficace et efficiente eurs besoins mutipes et compexes Source: CORRIGAN et a., Principes and Practice of Psychiatric Rehabiitation: an Empirica Approach Guiford Press, 200 Les simiitudes dans es objectifs, es axes d intervention et es approches utiisées ont pu être mises en exergue par Deoitte, de manière à proposer une définition consoidée du case management sur aquee tous es intervenants du projet ce sont accordés. Cette définition est a suivante : Le case management est un processus de gestion hoistique et intégré permettant d organiser, de coordonner et d optimiser (i) es ressources humaines / financières/ matériees et (ii) es soins et es services requis par es individus et eur entourage afin de : satisfaire eurs besoins spécifiques en matière de santé et support psychoogique et socia améiorer a quaité de eur prise en charge améiorer eur quaité de vie I s agit d avoir es bonnes personnes prodiguant es bons services/soins au bon moment, au bon endroit et au meieur coût. Source: Case Management Society UK (CMSUK) - A traditiona term for a the activities which a physician or other heath care professiona normay performs to ensure the coordination of the medica services required by a patient. It aso, when used in connection with managed care, covers a the activities of evauating the patient, panning treatment, referra, and foow-up so that care is continuous and comprehensive and payment for the care is obtained Source: Nationa Library of Medicine - Medica Subject Headings Case Management - gov/cgi/mesh/2012/mb_cgi?mode=&term=case+management&fied=entry Le case management est un processus spécifique permettant de gérer es questions compexes reevant de action sociae, de a santé et des assurances. Dans un processus systématique et coopératif, des prestations de quaité répondant aux besoins individues sont fournies afin d atteindre de manière efficiente es objectifs et résutats convenus. Le case management requiert une coopération interprofessionnee et institutionnee. I respecte autonomie des cients et évite de gaspier es ressources dans es systèmes du cient et des services de soutien Source: Case management is the process of panning, co-ordinating and reviewing the care of an individua Source: Hutt et a (2004) 14 15

10 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Benchmark de 'approche générae en matière de case management L approche de «Case Management» définie précédemment peut être iustrée par e cas suivant extrait du document : Le Case Management Document écrit par Lya Gingras, Associée d Advimed Sàr (Suisse/Québec) (Infirmière consutante) Exempe : Une iustration à partir d'un exempe concret permettra de mieux comprendre ce qu'est e «Case Management». Madame L., 70 ans, vit à domicie. Suite à une chute, ee est conduite à 'urgence de 'hôpita où e médecin de garde diagnostique une fracture de hanche nécessitant une opération immédiate. Dès ce moment, Mme L. est inscrite dans e cheminement cinique spécifique à a cientèe présentant cette probématique et où sont inscrits préaabement es examens, es consutations, es traitements et autres procédures à appiquer dans cette situation. Déjà 'infirmière qui prend en charge Madame L. connait es actes à poser et ques sont es contacts qu'ee doit prendre avec es autres professionnes impiquer dans ce cheminement cinique. Ee expique à Madame L., et à sa fie qui 'accompagne, es étapes subséquentes de 'épisode de soins. Madame L. est opérée e jour même et après un séjour à a sae de révei, ee est conduite à 'unité d'orthopédie où e cheminement cinique est aussi appiqué pour es jours de 'opération et es jours post-opératoires. L'infirmière de 'unité se réfère à ceui-ci pour poursuivre es démarches auprès de Madame L., sa fie, et es autres professionnes. Ee compète e recuei de données et panifie déjà e transfert de madame seon es informations recueiies. Madame et sa fie sont rencontrées et informées de a durée prévue du séjour, des étapes successives qui se déroueront en miieu hospitaier, ques résutats ciniques doivent être atteints avant que madame puisse être transférée au centre de réadaptation avant de retourner à son domicie. Un dépiant expicatif est remis à a ciente et sa fie concernant 'ensembe de 'épisode de soins. Madame L., tout au ong de son séjour, reçoit es soins panifiés et standardisés dans e cheminement cinique. Ceux-ci sont ajustés et personnaisés seon 'évoution de 'état de santé et es besoins de madame. Madame L. ayant atteint es résutats ciniques inscrits dans e cheminement cinique au bout de a période prévue est transférée au centre de réadaptation où son entrée programmée a été organisée par 'infirmière de iaison de 'étabissement. Cee-ci a déjà fait parvenir au centre de réadaptation es renseignements nécessaires pour assurer a continuité des soins et services auprès de a ciente et de ses proches. Le congé ayant été panifié à 'avance, sa fie accompagne madame pour son entrée au centre de réadaptation. Dépendant de 'évoution de 'état de santé, des besoins de madame et des ressources dont ee dispose dans son entourage, e retour à son domicie, sera ou non, accompagné de soins et services aoués par e service de soins à domicie. Concusion Sans prétendre être a soution à tous es probèmes, e «Case Management» orsqu'i est mis en pace et qu'i est intégré à a cuture de gestion des étabissements de santé, permet d'améiorer a coordination entre es différents partenaires du réseau de soins, d'uniformiser es pratiques et, par une meieure panification, de rendre prévisibe autant pour e cient, ses proches et es intervenants, es étapes pour une meieure continuité dans es soins et services requis par a cientèe. 2.3 Vue d ensembe des principes du case management Les principes cés de approche de case management reposent sur : des objectifs à atteindre ; des cas à évauer ; des axes d intervention sur esques travaier ; des prestataires et/ou parties prenantes à impiquer Les objectifs du case management Sur base des informations provenant des différents ouvrages et travaux de recherche consutés dans e contexte du présent projet et de anayse consoidée que nous en avons effectuée, i ressort de manière transversae que e case management vise 3 objectifs principaux que sont : améioration de a prise en charge du bénéficiaire des soins ; améioration de a satisfaction du bénéficiaire des soins ; optimisation des coûts. Améioration de a satisfaction du bénéficiaire de soins Objectifs Améioration de a prise en charge gobae Optimisation des coûts L améioration de a prise en charge s opère au travers de : augmentation de efficacité et de efficience des traitements par un suivi personnaisé ; a prévention pus efficace en identifiant et en cibant es personnes à risque ; optimisation du choix et du nombre des traitements. L améioration de a satisfaction du bénéficiaire de soins est accompie via : une meieure information/communication et de facto compréhension par es patients eux-mêmes de eur propre état de santé et des mesures spécifiques à prendre dans ce contexte ; impication des patients dans es décisions à prendre au niveau de eur prise en charge et eur itinéraire de soins individue ; augmentation de a quaité de vie des patients (en préservant notamment e pus possibe eur autonomie). L optimisation des coûts s effectue pour sa part grâce à : optimisation du nombre et de a durée des hospitaisations et institutionnaisations en prenant en compte es besoins spécifiques du patient sur e moyen et ong terme ; 16 17

11 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Benchmark de 'approche générae en matière de case management a réduction du recours aux services d urgence en optimisant es activités de prise en charge et de prévention ; optimisation du nombre de traitements effectués dans une optique intégrant performance et efficience. En particuier, a «Case Management Society of America», par a mise en appication de ses pratiques standards en manière de case management ci-après reprises, vise à atteinte des 3 objectifs généraux cités précédemment. Extrait : The Standards of Practice for Case Management 2010 The Standards of Practice for Case Management 2010 incude topics that infuence the practice of case management in the current heath care environment. Incuded in this revision are: Addressing the tota individua, incusive of medica, psychosocia, behaviora, and spiritua needs. Coaborating efforts that focus upon moving the individua to sef-care whenever possibe. Increasing invovement of the individua and caregiver in the decision-making process. Minimizing fragmentation of care within the heath care deivery system. Using evidence-based guideines, as avaiabe, in the daiy practice of case management. Focusing on transitions of care, which incudes a compete transfer to the next care setting provider that is effective, safe, timey, and compete. Improving outcomes by utiizing adherence guideines, standardized toos, and proven processes to measure a cient s understanding and acceptance of the proposed pans, his/her wiingness to change, and his/her support to maintain heath behavior change. Expanding the interdiscipinary team to incude cients and/or their identified support system, heath care providers, incuding community-based and faciity based professionas (i.e., pharmacists, nurse practitioners, hoistic care providers, etc.). Expanding the case management roe to coaborate within one s practice setting to support reguatory adherence. Moving cients to optima eves of heath and we-being. Improving cient safety and satisfaction. Improving medication reconciiation for a cient through coaborative efforts with medica staff. Improving adherence to the pan of care for the cient, incuding medication adherence. These changes advance case management credibiity and compement the current trends and changes in heath care. Future case management Standards of Practice wi ikey refect the existing cimate of heath care and buid upon the evidence-based guideines that are proven successfu in the coming years. Source : Le recours à une approche de case management - critères de décision Extrait : Nécessité de définir objectif du CM et ses critères d éigibiité «L objectif du CM peut comporter es aspects suivants : déai des pacements en institution, réduction des hospitaisations, réduction du fardeau sur es aidants* : La prévention est un des aspects majeurs des modèes de CM présentés par es experts, dont efficience est mesurée par a capacité d éviter ces prises en charge et de permettre à a fois e maintien dans environnement nature de a personne (e domicie, sa communauté de vie) et a réduction des coûts, ou tout au moins a maîtrise des coûts (ne pas dépenser pus). Les experts ont souignés que a définition d une popuation cibe est autre éément indispensabe au bon fonctionnement du CM. Ee doit s appuyer sur des critères opérationnes permettant de juger de façon objective de impantation du dispositif d une part et de son impact par aieurs. Le cibage consiste e pus souvent à repérer a popuation en risque d hospitaisation ou de prise en charge institutionnee ourde. En particuier, i est nécessaire de prendre en compte e décin cognitif, a dépendance, et état neuropsychiatrique des patients. On ne peut restreindre éigibiité des patients à cee d un seu score d outis vaidé et reconnu de façon scientifique pour évauation comme e «Mini Menta State Examination». L âge des bénéficiaires du CM pose aussi question : si a pupart des modèes de CM existant cibent des popuations de patients âgés de pus de 60 ans, i sembe que e CM puisse être étendu aux patients pus jeunes. En revanche, es experts ont insisté sur e fait que es modèes de CM ne peuvent être généraisés qu au sein des popuations cibées. * : Pour pusieurs des experts, objectif de court terme des coordonnateurs est de résoudre es probèmes institutionnes auxques sont confrontés es patients. Le rôe des coordonnateurs est aors de défendre eurs intérêts face à une organisation de soins très fragmentée et objectif principa de son action doit être centrée sur a défense des intérêts des patients (notion«d advocacy»). I faut expiquer aux patients et à eur entourage ques sont es objectifs retenus pour eux et à ensembe des partenaires (y compris es coordonnateurs eux-mêmes). Cependant, faire de «advocacy» une notion majeure du CM n était pas une idée partagée par tous es experts. Seon certains experts, i s agit d une nuance particuière du CM, d autres pouvant au contraire favoriser es tâches éducatives. Source : «Expériences internationaes de «case management» : quees eçons peut-on tirer?» Auteur : Thomas Rapp A cet égard, es principaux critères de décision cités par es ouvrages, artices et ittératures pertinents peuvent être résumés comme suit 1 : L âge du patient ; L état de santé actue ; L autonomie de a personne ; Les antécédents médicaux/de santé ; L environnement famiia et socia ; La situation professionnee ; Les revenus financiers disponibes et es droits sociaux ; La compexité de a coordination du parcours de soins, tenant compte du nombre d intervenants nécessaires et des compétences requises de eur part. La décision de recourir à du case management n est pas systématique. I existe en effet une étape préaabe visant tout d abord à identifier, puis à séectionner es patients pouvant bénéficier d une approche de case management. Cette séection s opère seon des critères «d éigibiité» iés au niveau de compexité du cas et de facto, à ce qui est communément appeé e niveau de risque de vunérabiité du patient, évaué sur base d hypothèses à a fois ciniques et sociaes. L extrait ci-dessous iustre a nécessité de ne pas recourir systématiquement au case management et donc de définir des critères d éigibiité. 1 «Case Management What it is and how it can best be impemented» - The King s Fund 2011» - Authors: Shipa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin

12 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Benchmark de 'approche générae en matière de case management Le case management - processus et axes d intervention La «Case Management Society of America» identifie 6 composantes principaes du processus de case management. Ces composantes sont décrites dans extrait présenté ci-dessous : Extrait; Components of the Case Management Process The case management process is carried out within the ethica and ega ream of a case manager s scope of practice, using critica thinking and evidence-based knowedge. The overarching themes in the case management process incude the tasks described beow. However, note that case management is neither inear nor a one-way exercise. For exampe, the assessment responsibiities wi occur at a points in the process, and functions such as faciitation, coordination, and coaboration wi occur throughout the cient s heath care encounter. Primary steps in the case management process incude (Powe & Tahan, 2008): 1. Cient identification and seection: Focuses on identifying cients who woud benefit from case management services. This step may incude obtaining consent for case management services, if appropriate. 1. Assessment and probem/opportunity identification: Begins after the competion of the case seection and intake into case management and occurs intermittenty, as needed, throughout the case. 2. Deveopment of the case management pan: Estabishes goas of the intervention and prioritizes the cient s needs, as we as determines the type of services and resources that are avaiabe in order to address the estabished goas or desired outcomes. 3. Impementation and coordination of care activities: Puts the case management pan into action. 4. Evauation of the case management pan and foow-up: Invoves the evauation of the cient s status and goas and the associated outcomes. 5. Termination of the case management process: Brings cosure to the care and/or episode of iness. The process focuses on discontinuing case management when the cient transitions to the highest eve of function, the best possibe outcome has been attained, or the needs/ desires of the cient change. Source: CMSA Standards of Practice for Case Management Cet extrait ainsi que des travaux et anayses compémentaires, nous ont permis de définir, d une part, un processus de case management en 5 étapes et, d autre part, es axes d intervention principaux utiisés au cours de ces étapes. Ces ééments sont décrits ci-après Le processus de case management en 5 étapes Les informations coectées dans es différents documents et ouvrages pertinents consutés souignent que e case management est un processus intégré. Nous avons retenu 5 étapes principaes 2 autour desquees i s articue : 1. La coecte d informations permettant identification du cas du patient. Idéaement, cette coecte d information aura été précédée d une étape appeée «Case-finding» destinée à identifier, en amont même du processus de case management, es patients à risque en termes de probabiité future d hospitaisation ou admission aux urgences d un hôpita. A cet effet, des outis et/ou modèes prédictifs ont été déveoppés (ou sont en cours de déveoppement) L évauation du cas et donc des besoins de a personne, en particuier au regard de son état de santé, ceci, dans une perspective gobae incuant a prise en considération de ensembe des critères mentionnés ci-avant. 3. La panification des soins consistant à organiser et programmer es actions de soins. I s agit en outre d éaborer un pan d intervention / parcours de soins individuaisé. Extrait : Care panning Personaised and integrated care panning is essentiay about addressing an individua s fu range of needs, taking into account their heath, persona, socia, economic, educationa, menta heath, ethnic and cutura background and circumstances. It recognises that there are other issues in addition to medica needs that can affect a person s tota heath and we-being. Source: Department of Heath, United Kingdom, 2009; Pubications/PubicationsLegisation/DH_ La coordination des soins sur ensembe du parcours du patient entre es différents étabissements / organisations et intervenants. Cette activité de coordination se trouve au cœur du processus de case management étant donné qu ee est étroitement iée à efficacité de a gestion des médicaments, du soutien aux auto-soins, du support psychosocia prodigué et du suivi et de adaptation seon es besoins du patient des soins fournis. Extrait : Care coordination Care co-ordination can reduce dupications of heath care, avoid gaps and reduce heath and socia care service costs. The benefits to patients are mutifaceted and can incude improved access to services, avoidance of unnecessary investigations and procedures, improved disease management and faster discharge from hospita. Source: (Sargent et a, 2007, p516); Extrait du document «Case Management What it is and how it can best be impemented» - The King s Fund 2011» - Authors: Shipa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin. 5. La côture du cas orsque entièreté du pan / parcours de soins individue éaboré en amont a été réaisé. Cette côture sera notamment sanctionnée par un bian qui, outre e fait de préciser es «résutats» obtenus dans e cadre de ce cas spécifique, contiendra égaement des recommandations quant à approche de soins à adopter par a suite avec e patient. Au regard des différentes informations consoidées que nous avons coectées au travers du benchmark réaisé en matière d approche de case management, i apparaît de manière caire que es activités d évauation, de panification et de coordination des soins sont au cœur du processus de case management. En particuier, es résutats consoidés de 29 études menées aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, en Itaie, en Ecosse, au Canada et à Hong-Kong sur efficience des services fournis en matière de case management, ont fait ressortir une impication et répartition des activités des case-managers soumis à étude comme iustré par e tabeau présenté page suivante. 2 «Intensive Care / Case management» - Expert Briefing Paper 1. University of Manchester ; PSSRU Authors : David Chais and Jane Hughes ( 3 «Case Management What it is and how it can best be impemented» - The King s Fund 2011» - Authors: Shipa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin

13 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Benchmark de 'approche générae en matière de case management Extrait : Case manager invovement in core tasks of case management by study (n29) 3 e axe : axe médica qui comprend ensembe des activités de base de approche de case management (cees reatives à axe généra) auxquees s ajoutent e suivi spécifique de conditions médicaes compexes. Source: Sef-care and Case Management in Long-term Conditions; The Effective Management of Critica Interfaces; Report for the Nationa Institute for Heath Research Service Deivery and Organisation programme; (Apri 2010) Authors : David Chais, Jane Hughes, Kathryn Berzins, Siobhan Reiy, Jessica Abe, Karen Stewart (University of Manchester) Les axes d intervention du case management La réaisation des différentes étapes du processus décrit ci-avant nécessite des interventions en matière de case management s articuant autour de 3 axes / types de services principaux qui peuvent être décinés comme suit : 1 er axe : axe généra, qui comprend es activités de base de approche de case management : évauation des besoins du patient et de facto de son cas ; étabissement d un pan d actions en fonction des besoins identifiés. Extrait : Medica Case Management Services The foowing steps are recommended when impementing a medica management rehabiitation pan: Coordinate activities of medica professionas, community agents, funding sources, cient and famiy for the goa of achieving maximum functiona outcomes. Faciitate inpatient, outpatient, and home services as we as medica evauations and environmenta modifications as needed. Assist in securing funding for medica equipment, suppies, medications and services in a cost effective manner. Provide information to the cient to hep faciitate timey and appropriate treatment. Guide cient to sef -directed care, sef-advocacy and decision making to the degree possibe. Maintain a professiona rapport and open communication with a members of the team so that the care pan can be discussed objectivey, probems identified and adjustments made as needed. Make adjustments in the care pan to promote better outcomes, if the pan is static or regressive. Coordinate the care pan and disease course with an estabished critica pathway to determine variances. Support the stabiity of the cient and famiy environment Source: Medica Case Management Do s and Don ts ; Extrait : Basic Case Management Basic case management means assessing the needs, wants, strengths and preferences of individuas seeking services and supports; creating a viabe pan to assist in referring to, accessing, and utiizing needed services and supports; activey monitoring the deivery of services and their outcomes; supporting and assisting to address unmet needs; and coaborating and coordinating with others to ensure effectiveness and avoid dupicative services. Source : Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report March Department of Behavioura Heath and Deveopment Services of Virginia 2 nd axe : a coordination qui est e piier centra du processus de case management, incuant : organisation des soins/traitements/services ; a gestion efficace de ensembe des ressources (humaines, matériees, financières) ; a panification et e suivi des soins/traitements /services. Extrait : Care Coordination The management and brokering of services for individuas to ensure that needs are met, covered services are not dupicated by the care-providing organization(s), and resources are used most cost effectivey. It primariy invoves gate-keeping functions, such as approving care pans and authorizing services, utiization management, providing foow-up, and promoting continuity of care. Source : Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report March 2011; Department of Behavioura Heath and Deveopment Services of Virginia 22 23

14 Benchmark de 'approche générae en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management Le schéma suivant iustre et résume e processus et es axes d intervention du case management présentés ci-avant. Ceui-ci a été réaisé sur base des informations contenues dans e document source suivant : «Creating opportunities Workgroup report, March 2011» (rapport du groupe de travai étabi par e «Commissioner of the Department of Behaviora Heath and Deveopment Services», USA, Focus sur certains pays cibes en matière de case management 1. Piier centra Organisation des soins/traitements/services Gestion efficace des ressources Panification et suivi des actions 3. Eéments de base/médica Coordination Médica Un processus intégré 1. Coecte d informations et identification du cas du patient 2. Evauation du cas 3. Pannification des soins 4. Coordination des soins Gestion des médicaments Soutien aux auto soins Support psychosocia Suivi et adaptation des soins 5. Côture du cas Généra Eéments de base du Case Management généra Suivi spécifique de conditions médicaes compexes Gestion du cas seon son niveau de compexité 2. Eéments de base Evauation du cas et des besoins Etabissement d'un pan d actions Suivi actif des actions et des traitements Coordination avec d'autres services/soins/traitements Les prestataires de services en matière de case management Le case management impique a coordination des soins, traitements et services fournis par des prestataires / parties prenantes officiant généraement dans 3 domaines différents : Les soins et a santé. Ce domaine comprend pus spécifiquement es médecins, es hôpitaux, es organisations gouvernementaes, es Centres de réadaptation / Services de santé mentae, centres d hébergement de personnes âgées, Maisons de soins, Réseaux d aides et de soins. Le travai socia comprenant notamment es services/organismes sociaux et es ONG. La réintégration des patients, comprenant es assurances (suite à un accident ou une maadie ongue durée, assurance handicap ou dépendance), es organisations gouvernementaes rattachées au secteur de empoi et de a formation professionnee et es empoyeurs potenties. 24

15 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management 3. Focus sur certains pays cibes en matière de case management 3.1 Etat des ieux dans es pays pertinents cibes La présente partie du rapport se focaise sur es pratiques en matière de case management dans certains pays cibes estimés comme pertinents à étudier dans e contexte du présent projet. Ee incut d une part des pays imitrophes possédant des systèmes de santé reativement comparabes à ceui du Luxembourg ainsi que d autres pays nantis de systèmes de santé différents mais dont approche et/ou es initiatives en matière de case management permettent de compéter es données des pays voisins et d avoir une vision pus arge de appication du case management dans différents environnements. L extrait ci-après, reatif au case management iustre de manière assez caire hétérogénéité de phiosophie, d approche et de structure du case management d un pays à un autre. Extrait : The soid facts - Home care in Europe Auteurs :Rosanna Tarricone, Agis D.Tsouros What is case management? A method of fostering the coordination and integration of different services is case or care management, which aims at matching the suppy and demand for peope in compex situations. The idea is to buid up a network of services and resources over time and across services and to empower the peope using these services and their reatives to use them sef-reianty. The methods used are at the eve of the individua user and are therefore demand-oriented. The aim is to maximize the benefits derived from a given quantity of resources by coordinating the care deivery, thus avoiding oss of information and doube treatment. This instrument is used in many countries, but with different interpretations. In some countries, such as the Netherands, the Nordic countries and the United Kingdom, case managers might be characterized as a mainstream service, whereas in others, such as Austria, France, Germany and Itay, case management is mainy provided in piot projects. Differences concern objectives, funding and the organizationa setting. For instance, in the United Kingdom, case managers aso fufi a gatekeeping function. In some countries, such as Austria and Germany, case managers are mainy working in projects at the interface between hospita and community care. Case managers shoud foow the situation of the care user from the initia moment the person needs care. Thus, one-stop windows and information centres have been deveoped in some countries, mosty on a project basis in different organizationa settings (municipaities, heath care centres and retirement centres). A key issue reates to who the case and care managers are, which professiona background they have (nursing rather than socia work or even informa carers), which kind of training they get and whether they are given the rea means and competencies to manage the processes and to act as an advocate of the service user

16 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management Royaume-Uni Au niveau européen, e Royaume-Uni est e «pays-pionnier» qui a déveoppé des concepts de case management. C est grâce à a oi du «Nationa Heath Service and Community Care Act 4» que e concept de case management a été défini dès La société pour e case management («Case Management Society UK 5») est une association sans but ucratif qui vise à déveopper a quaité du case management en recourant d une part à des standards mais égaement en intégrant es meieures pratiques en a matière. L organisation réunit des case managers et a défini es standards spécifiques du case management pour e Royaume-Uni. Les objectifs de cette société sont principaement de : Déveopper une communauté unie de case managers ; Définir et déveopper un cadre professionne pour es case managers ; Créer et déveopper un réseau d organisations actives dans e domaine du case management. Le case management dans e domaine médica / des soins repose notamment sur e rôe des «Community Matrons» (en généra des infirmiers) 6, qui prennent en charge des patients avec de mutipes maadies chroniques nécessitant de aide et une prise en charge adaptée au vu du nombre et de a compexité des soins dont is ont besoin. Les formations de base introduisent es principes du case management et aident es «Community Matrons», «District Nurses» et «Senior Nurses» à déveopper et appiquer une approche pour comprendre et gérer des cas compexes, surtout au niveau de a prise en charge des personnes âgées («Long-Term Care» - LTC). Les participants déveoppent aussi des compétences ciniques nécessaires pour es enquêtes médicaes et évauation des patients. Les sujets des formations incuent entre autres : Le Rôe du «Community Matron» en tant que case manager (cf. extrait ci-dessous) 8 - «Community matron» Les compétences ciniques, a gestion de maadies, es maadies chroniques et e cancer, a gestion des médicaments, a gestion des transitions et a panification préaabe des soins. Community matron Community matrons are highy experienced senior nurses who work cosey with patients in the community to provide, pan and organise their care. They mainy work with those with a serious ong term or compex range of conditions. The roe Le schéma ci-après iustre de quee manière, au Royaume-Uni, es patients devant bénéficier de soins à ong terme sont subdivisés en 3 catégories, seon eurs besoins. Le «Community Matron» intervient au niveau 3, requérant une approche de case management. Extrait : Case management competences framework for the care of peope with ong term conditions NHS Modernisation Agency & Skis for Heath - (17 août 2005) Leve 3 : High compexity Case management Leve 2 : High risk Disease / Case management Leve 1 : 70-80% of LTC popuation Sef care support / Management Leve 3: Case management Requires the identification of the very high intensity users of unpanned secondary care. Care for these patients is to be managed using a community matron or other professiona using a case management approach, to anticipate, co-ordinate and join up heath and socia care. Leve 2: Disease specific case management Invoves providing peope who have compex singe need or mutipe conditions with responsive, speciaist services using mutidiscipinary teams and protocos and pathways, such as the Nationa Service Frameworks and Quaity and Outcomes Framework. Leve 1: Supported sef care Coaborativey heping individuas and their carers to deveop the knowedge, skis and to care for themseves and their condition effectivey. Le Royaume-Uni possède une grande variété d acteurs et de programmes de formation en matière de case management 7. 4 Source : 5 Sources : Sources : Sources (exempes): ; As we as providing nursing care, community matrons act as case managers. tehy are a singe point of contact for care, support or advice, typicay for a caseoad of around 50 very high intensity users. Community matrons are usuay deemed to be working as advanced nurse practitioners. These highy-skied nurses have a variety of tasks and responsibiites, incuding: carrying out physica examinations decide on and carry out treatment, incuding the prescribing medicines, or refer patients to an appropriate speciaist using their expert knowedge and cinica judgement to identify the potentia diagnosis and where appropriate make a fina diagnosis use their extensive practice experience to pan and provide skied and competent care that meets patients' heath and socia care needs, invoving other members of the heathcare team as appropriate ensure the provision of continuity of care, incuding foow-up visits assess and evauate, with patients, the effectiveness of the treatment and care provided and make changes as needed work independenty, athough often as part of a heathcare team provide eadership make sure that each patient's treatment and care is based on best practice. Most posts tend to invove working with the compete age range, but some posts may be designated to work with specific cient groups, such as the edery or chidren. Les objectifs des formations qui sont proposées sont de : Avoir une compréhension des principes, de appication et de efficacité du case management pour es patients nécessitant un traitement ongue durée Déveopper des compétences d évauation et de gestion dans e domaine des maadies compexes et de ongue durée Déveopper des capacités pédagogiques pour former es patients en auto gestion Identifier préaabement / anticiper une aggravation de a condition afin de pouvoir adapter e support à fournir au patient et a gestion dont i doit faire objet 8 Source :

17 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management Au Royaume-Uni, de nombreux projets et études sont en cours de réaisation avec une emphase particuière sur e case management appiqué aux soins des personnes âgées. En effet, comme dans d autres pays, e case management a fortement augmenté a possibiité pour es personnes âgées de rester à eur domicie et d éviter aussi ongtemps que possibe un pacement en institution. En outre, a satisfaction du personne traitant s est égaement sensibement améiorée avec introduction de pratiques en matière de case management. I est néanmoins opportun de noter que es coûts engendrés par certains projets de case management ont été pus éevés que ceux iés aux pratiques standards et traitements généraement appiqués 9. Extrait «Case management for at-risk edery patients in the Engish integrated care piots: observationa study of staff and patient experience and secondary care utiisation» - La «DGCC» certifie es case managers après que ces derniers aient suivi une formation dans es différents instituts de formation, qui sont eux-mêmes agréés / certifiés par a «DGCC» 13. L offre de formation disponibe est variée, aant de programmes compets s étaant sur pusieurs mois (jusqu à 15 mois) à des modues pus courts et spécifiques de queques semaines (3 semaines), dépendant, entre autres, du «niveau d entrée» de étudiant souhaitant suivre a formation, en termes de dipôme initia, expérience professionnee et compétences acquises. Un dipôme universitaire ou une expérience probante préaabe est cependant requis pour accéder au programme de formation du case manager (cf. ien ci-après pour e contenu des offres de formations disponibes : La désignation de case manager est une certification mais n est pas une quaification professionnee/ un dipôme reconnu en tant que te Aemagne La réforme de assurance dépendance en Aemagne, entrée en vigueur en 2008, avait parmi ses objectifs prioritaires a mise en pace d une gestion par cas efficiente afin d assurer a continuité des soins. 10 Aujourd hui en Aemagne (comme au Royaume-Uni, au Danemark et en Autriche), i existe un organisme nationa visant à mettre en pace une approche unique et intégrée de case management. La «DGCC» (Deutsche Geseschaft für Care und Case Management) 11 vise ainsi e déveoppement du case management dans e domaine socia, de a santé, des soins, des assurances et de empoi. Ee a éaboré une définition précise du case management et en a étabi es standards. 12 Extrait : Définition du Case management d après a DGCC En outre, dans es hôpitaux aemands, es ceues de case management sont principaement constituées de personnes qui, a pupart du temps, ont une fonction de coordinateur et disposent des profis/ quaifications suivants : Krankenpfeger (infirmier dipômé) ou Dip. Pfegewirt (correspondant à un Bacheor ou un Master en gestion/coordination des soins) Autriche Le système sanitaire et socia autrichien est en cours de transformation du fait de importance croissante des normes de quaité et des contraintes financières qui y sont iées. Dans a même ogique, e concept et es pratiques de case management sont égaement en pein déveoppement en Autriche. L association ÖGCC «Österreichische Geseschaft für Care & Case Management» 14 regroupe des organisations travaiant sur e case management (Croix Rouge, organisme des soins de santé etc.) et a été créée afin de promouvoir e déveoppement et a certification du case management en Autriche. Ses objectifs sont principaement de : échanger sur es pratiques et es appications concrètes du case management ; déveopper a quaité, a recherche, a formation et e consei en matière de case management. 9 Source : Case management for at-risk edery patients in the Engish; integrated care piots: observationa study of staff and patient experience and secondary care utiisation» - 24 Juy Source : «La réforme de assurance dépendance en Aemagne et ses répercussions sur a quaité des soins», Retraite et société, 2008/3 n 55, p disponibe sur 11 Source : 12 Source : Le rôe du ÖGCC est très proche de ceui de a DGCC ( organisation du case management en Aemagne) et reprend ainsi égaement a définition du case management de cette dernière. 13 Source ; 14 Source :

18 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management Extrait : Österreichische Geseschaft für Care und Case Management ÖGCC Grundagenpapiere Le projet «Netzwerk Hife» (aid network) 16 qui est un réseau aidant prodiguant aux patients des services médicaux et sociaux, basé sur e concept de case management, avec pour objectif principa d augmenter a satisfaction des patients. Ce réseau devient actif, par exempe, sur demande du patient ou du personne hospitaier. Sa particuarité réside dans sa constitution et son organisation qui est spécifique à chaque cas et donc patient, et peut couvrir de parties prenantes très diversifiées Begique Actueement en Begique, i n y a pas d organisation visant à mettre en pace une approche de case management à un niveau nationa en étabissant par exempe une définition précise et des standards à respecter. Cependant, i est de tradition, depuis e miieu des années 1990 notamment, d encourager es modèes de case management au travers de projets divers mais essenties 17 en matière d optimisation du parcours de soins du patient, comme par exempe : «Case Management et soins hospitaiers pour es patients psycho-gériatriques et eur famie» ( ) «Case Management dans es institutions hospitaières beges» ( ) Mise en pace du référent hospitaier chargé de a continuité de soins ( ). Le profi «RH», c est-à-dire en termes de responsabiités et périmètre d intervention du référent hospitaier est e suivant 18 : Extrait : «Référent hospitaier pour e continuité des soins dans es hôpitaux beges : une démarche d aide à a décision» - Contrat avec e SPF Santé Pubique, Sécurité de a Chaîne aimentaire et Environnement 1er janvier septembre Auteurs : Prof. Dr. P. Moons (Kathoieke Universiteit Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège) «La fonction de référent hospitaier pour a continuité des soins peut être définie comme a préparation de a sortie, structurée et scindée en différentes phases, et ce, dès admission du patient à hôpita. I s agit d éaborer et de proposer aux patients présentant une probématique compexe ou de ongue durée ainsi qu à eurs aidants natures un ensembe de soins individuaisé. Cette démarche se fait en interdiscipinarité et en concertation avec des intervenants externes. L ensembe de soins comprend des aspects ciniques, organisationnes et financiers, et vise à une réintégration optimae du patient à son domicie. La méthode suivie dans e cadre de ce processus de soins est coordonnée par e référent hospitaier pour a continuité des soins, eque en assure égaement e suivi. Les objectifs généraux de a fonction de référent hospitaier pour a continuité des soins sont de prévenir es ré-hospitaisations et es institutionnaisations des patients à haut risque en préparant, dès admission à hôpita, un retour à domicie de quaité ainsi que de favoriser de manière gobae a continuité des soins en déveoppant des processus de coaboration interdiscipinaire dans hôpita ainsi qu entre hôpita et es structures de première igne.. La fonction RH se décine en trois niveaux: micro-, méso- et macroscopique. De manière gobae, e niveau microscopique prend en compte es reations individuees avec e patient. Le niveau mésoscopique, quant à ui, cibe e fonctionnement intra hospitaier favorisant a continuité des soins au sein de hôpita tandis que e niveau macroscopique cerne ensembe des interactions que hôpita entretient avec e secteur extra-muros.» Différents projets piotes dans es domaines médicaux et des soins sont actueement en cours comme par exempe : Le projet PIK 15 qui vise améioration de encadrement à a sortie de hôpita et une meieure coordination avec es autres fournisseurs de soins. D autres projets en Autriche concernent encadrement de patients psycho-sociaux et a réintégration dans e marché de travai de coaborateurs âgés ayant des probèmes de santé. 15 Source : 16 Source : HEALTH SYSTEM WATCH / Quartery/ 2008 /Case Management in Austria and Europe Heath (INSTITUT FÜR HÖHERE STUDIEN INSTITUTE FOR ADVANCED STUDIES - IHS HeathEcon) 17 «Case Management dans es différents systèmes d aide nationaux pour es personnes âgées» - Rapport intégré de ISG Soziaforschung und Geseschaftspoitik GmbH dans e cadre du projet internationa de coopération «coordination des prestations d assistance compexes pour es personnes âgées : Case management dans es différents systèmes d aide nationaux pour es personnes âgées (Décembre 1999) 18 «Référent hospitaier pour e continuité des soins dans es hôpitaux beges : une démarche d aide à a décision» - Contrat avec e SPF Santé Pubique, Sécurité de a Chaîne aimentaire et Environnement - 1er janvier septembre Auteurs : Prof. Dr. P. Moons (Kathoieke Universiteit Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège) 32 33

19 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management En Begique es grands domaines d appication du case management sont a gériatrie (notamment au niveau des entrées et sorties de hôpita) et oncoogie (coordination des soins pour des personnes souffrant d un cancer). Les professions reevant pus particuièrement d une approche de case management sont : e référent hospitaier, dont e rôe principa est de prévenir a ré-hospitaisation et institutionnaisation des patients à haut risque (p.ex. es personnes âgées) ; es coordinateurs de soins en oncoogie (CSO), possédant un bacheor en soins infirmiers ou détenteur d un master en sciences biomédicaes, pour assurer e support des patients et eur entourage ; es équipes de iaison gériatrique mutidiscipinaires, constituées d un infirmier, un ergothérapeute, un psychoogue, un diététicien et un ogopède. En outre, a Begique dispose égaement d un réseau des itinéraires ciniques e «RIC» ou «Netwerk Kinische Paden) ancé en 2000 et comptant, en 2011, pus de 100 organisations en Begique et aux Pays-Bas. 19 Pour reprendre a définition officiee 20, un itinéraire cinique est «une intervention compexe destinée à réaiser une prise de décision coective et à organiser un processus de soins pour un groupe de patients bien défini durant une période de temps bien définie». Une autre définition de itinéraire cinique est «un ensembe de méthodes et d instruments pour mettre es membres d une équipe puridiscipinaire et interprofessionnee d accord sur es tâches à accompir pour une popuation de patients spécifique. C est a concrétisation d un programme de soins dans e but de garantir une prestation de soins de quaité et efficiente» 21. De manière générae, on distingue trois sortes d itinéraires ciniques : es itinéraires ciniques standardisés (utiisés pour un processus de soins bien prévisibe au niveau d un groupe de patients) ; es itinéraires ciniques spécifiques au patient (non organisés au niveau du groupe de patients, mais bien au niveau du patient individue) ; e case management (qui se concentre sur es popuations de patients qui ont un parcours peu ou pas prévisibe). Dans ce cas, une personne, en occurrence un «case manager» coordonne es soins pour un patient spécifique. La RIC de Begique ou «Netwerk Kinische Pade» fournit des services tes que : a formation des coordinateurs Itinéraires Ciniques (IC) et des experts IC (cf. extrait ci-après concernant e contenu des formations) ; e soutien de projets propres aux hôpitaux membres du réseau ; des groupes de travai réféchissant sur des probématiques transverses compexes ; a revue et a certification «quaité» des itinéraires ciniques proposés. Extrait : «e réseau itinéraires ciniques en Fandre et aux Pays-bas» (Auteurs : W. Sermeus, Y. Giebens, K. Vanhaecht, K. De Witte, M. Haspesagh & A. Veuges «1. Formation des coordinateurs IC En fonction des besoins spécifiques des coordinateurs IC, une série de formations sont organisées, à raison de cinq séances par an. Voici queques exempes de demandes de formation des coordinateurs IC: intégration des chemins ciniques dans e dossier des patients, régime de responsabiité concernant Les itinéraires ciniques, intégration des soins extramuros, reation avec EFQM et es indicateurs ciniques, etc. La formation poursuit quatre objectifs: La formation théorique et pratique des coordinateurs IC : initiation à a mise en œuvre d itinéraires ciniques par e biais d études de cas, de jeux de rôes et de démonstrations. Le déveoppement conjoint de a stratégie de mise en œuvre : toutes es questions ne sont évidemment pas connues d avance et es connaissances sur Les itinéraires ciniques s éargissent au fi de avancement du projet. Le groupe des coordinateurs a ainsi convenu d une définition de travai des chemins ciniques. Une iste de Frequent Asked Questions (FAQ) a été dressée et pacée sur e web pour soutenir es coordinateurs. Le scénario pour a mise en œuvre des chemins ciniques y est commenté en profondeur et rectifié en détai. L échange d expériences : es hôpitaux présentent queques cas à chaque réunion. Ceux-ci sont discutés in extenso. Ceci permet de définir es pièges et es facteurs de succès. L échange d informations sur es groupes de travai, es instruments, es formations, 2. Formation des experts IC Le déveoppement, a mise en œuvre et évauation des chemins ciniques requièrent des connaissances et aptitudes spécifiques. A cet effet, e pan en 30 étapes (Vanhaecht et a., 2002, Vanhaecht & Sermeus, 2002) sert de fi conducteur. Les sujets pus spécifiques sont: mise sur pied d enquêtes patients, anayse de dossiers, déveoppement de a Boussoe de itinéraire cinique et de tabeaux de bord, anayse du coût des chemins ciniques, anayse des données, principes de a médecine factuee, etc. Dans certains hôpitaux, accompagnement concret et a mise en œuvre de itinéraire cinique sont pris en charge par e coordinateur IC et e rôe du coordinateur et ceui de expert y sont donc combinés. Dans d autres hôpitaux, es deux rôes sont rempis par deux personnes différentes. Le rôe de coordinateur est aors assumé par un membre de a direction. Le rôe de expert IC est attribué à un coaborateur du staff. Pour a formation des experts IC, es initiatives suivantes sont prises: Un cours d introduction de trois jours aux chemins ciniques pour es accompagnateurs d itinéraires ciniques (coordinateurs et experts) destiné aux hôpitaux qui viennent de rejoindre e Réseau. Des formations bimestriees pour es experts (cf. coordinateurs) dans e cadre desquees es participants se famiiarisent avec de nouvees notions, acquièrent des aptitudes et échangent des expériences sur e thème des chemins ciniques. Exempes: formation à a gestion de projets de changement, recherche et évauation de ittérature EBM, utiisation d instruments de mesure (traitement et benchmarking), etc.» Une autre appication du case management se matériaise au travers de a fonction de «Disabiity Case Manager» 22, visant a réintégration et e maintien en empoi de personnes avec des probèmes de santé ou présentant un handicap ainsi que e case management pour des usagers de drogues, assurant par exempe un service d urgence et un centre de crise. En outre, i existe une offre de formation reative à a fonction de case manager. Cette dernière s étae sur 5 mois et est composée de 6 modues qui mettent accent notamment sur a égisation, anayse des fonctions, a communication et a mise en pace d une poitique de «Disabiity management» et son dépoiement dans a pratique. Les premiers «Disabiity Case Managers» ont été certifiés en Source : 20 Source : «The impact of cinica pathways on the organisation of care processes» - PhD dissertation Kathoieke Universiteit Leuven Vanhaecht K., De Witte K., Sermeus W(2007) 21 Source : Netwerk Kinische Paden (2001) 22 Sources :

20 Focus sur certains pays cibes en matière de case management Focus sur certains pays cibes en matière de case management Extrait : «Les premières personnes inscrites à a formation bege Disabiity Case Managers viennent d achever eur cursus ce 22 avri La formation de Prevent attire des personnes d horizons différents: RH, services de prévention, mutuaités, centres de revaidation, assureurs, syndicats, centres de réorientation, etc. Ces éèves ont suivi 6 modues de cours différents: 1. Introduction à a méthode du Disabiity Case Management 2. Légisation 3. Anayse des tâches et jobmatching 4. Communication avec es différents acteurs concernés 5. Impémentation dans entreprise d une poitique de Disabiity Management 6. Etude de cas» Canada Le Canada est un des premiers pays à avoir adopté e case management comme une approche gobae et uniforme, structurée autour d axes d intervention et de pratiques précisément définies. Le NCMN, «Nationa Case Management Network» a ainsi déveoppé es standards canadiens du case management en termes de pratiques attendues et décrit égaement concrètement e rôe / es responsabiités du case manager. 23 Extrait : - Canadian Standards of Practice for Case Management Le Canada dispose d une arge offre de formations et de spéciaisations dispensées par différentes institutions du pays. A titre d exempe probant, en janvier 2010, es Services de Santé de a région d Aberta au Canada («Aberta Heath Services» ou «AHS») qui ont a responsabiité de prodiguer des services en matière de santé aux 3,5 miions d habitants de a région, en coaboration avec Université McMaster, ont commencé e déveoppement d un cursus de formation en 3 niveaux pour es «Continuing Care Case Managers» de AHS comme suit : Le niveau 2 de ce programme consiste en 5 ateiers de travai permettant de travaier spécifiquement sur es compétences comportementaes identifiées comme essentiees et nécessaires dans e contexte d une approche de case management. Nous iustrons ci-après nos propos par une copie du référentie de compétences te que déveoppé par AHS et Université Mcmaster. Aberta Heath Services Case Management Education and Competency Framework In January 2010, with a grant from Aberta Heath (AH), Aberta Heath Services (AHS), and Mc- Master University began the deveopment of education for AHS Continuing Care Case Managers (Home Living,Supportive Living and Long Term Care). The education comprises 3 eves: 1. Supporting System Integration through Case Management 2 day introduction incorporating theory and practice and content for the strengths based, coaborative approach being promoted in Continuing Care. 2. Case Management Competency Framework 5 workshops addressing the identified behavioura case management competencies of Persona and Professiona Accountabiity; Systems Thinking; Faciitating Creative Thinking; Communicating and Buiding Reationships. 3. Inter Professiona and Inter Organizationa Coaboration at the Systems Leve - emphasizes the coaborative practice skis necessary for case managers to support system integration for the cient and foster strong reationships with other care providers on the cient s care team. The AHS Continuing Care Case Management Framework and Guideines and McMaster Education is being deivered across the province to over 1300 AHS heath professionas in a case management roe for home care (home iving and supportive iving). Expected competion date is December Authored by: Aberta Heath Services 23 Source: - Canadian Standards of Practice for Case Management