Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France

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1 Document de travai Working paper Les écarts des coûts hospitaiers sont-is justifiabes? Réfexions sur une convergence tarifaire entre es secteurs pubic et privé en France Zeynep Or (Irdes) Thomas Renaud (Irdes) Laure Com-Ruee (Irdes) DT n 25 Mai 2009 Institut de recherche et documentation en économie de a santé IRDES - Association Loi de rue Vauvenargues Paris - Té. : Fax :

2 Institut d e r e c h e r c h e et d o c u m e n t a t io n en é c o n o m ie d e a s a n t é 10, rue Vauvenargues Paris Té. : Fax : Emai : Directrice de pubication : Chanta Cases Conseier scientifique : Thierry Debrand Secrétariat de rédaction : Anne Evans Maquettiste : Khadidja Ben Larbi Diffusion : Suzanne Chriqui, Sandrine Bequignon Les jugements et opinions qui pourraient être exprimés dans ce document de travai n engagent que eurs auteurs et non Irdes.

3 - 1 - Les écarts des coûts hospitaiers sont-is justifiabes? Réfexions sur une convergence tarifaire entre es secteurs pubic et privé en France Zeynep Or, Thomas Renaud, Laure Com-Ruee Résumé Dans e cadre de a tarification à activité, introduite en 2005 en France, un objectif de convergence tarifaire pour es étabissements pubics et privés est affiché. Ce travai questionne es justifications économiques de cette convergence, d'une part, en examinant a ittérature sur es variations de coûts hospitaiers et, d'autre part, à partir d'une anayse empirique des données d'activité hospitaière françaises. La ittérature sur économie de hôpita identifie de nombreux facteurs qui peuvent générer des différences de coûts entre étabissements à niveau d'efficience éga. La taie de étabissement et sa gamme d activité, a quaité des soins, a différence dans es caractéristiques des patients pris en charge et dans es facteurs de production sont reconnus comme des facteurs contribuant à expiquer es variations de coûts entre étabissements. Notre anayse de a ittérature montre que es tarifs doivent être ajustés au mieux pour prendre en compte ces facteurs, qui ne sont pas toujours contrôabes par es étabissements pubics mais qui impactent tout de même directement es coûts. Par aieurs, examen de activité hospitaière française indique une forte partition des soins entre es secteurs pubic et privé, correspondant à des étabissements de profis différents. Ignorer ces différences de profis dans une poitique de tarification peut mettre en danger a capacité du système hospitaier à fournir es soins nécessaires ainsi qu à en assurer 'équité d'accès. Mots-cés : tarification à activité, convergence tarifaire, coût hospitaier, France. Code JEL : H3, H4, L8.

4 Introduction La Tarification à activité (T2A) a été introduite en France en 2005 pour financer activité de court séjour des hôpitaux pubics et privés 1. Le principe de a T2A est de fonder e financement des étabissements sur eur activité, cee-ci étant décrite par Groupe homogène de séjours (GHS). La rège de base est de ier un tarif à un GHS, mais a manière dont ceui-ci est étabi varie d un système à autre. En France, es tarifs refètent es coûts moyens des étabissements par GHS et is sont, pour instant, distincts dans es secteurs pubic et privé. Le tarif pubic est un prix goba «tout compris» aors que ceui du privé ne rémunère que a cinique et son staff infirmier, es honoraires des divers professionnes de santé et certains examens étant financés en sus du tarif T2A. La Tarification à activité vise à réduire es différences de coût entre es étabissements pour une même prestation/soin. L hypothèse sous-jacente est que cette variabiité des coûts entre es hôpitaux est due à des niveaux d efficience différents dans e processus de production de soins et que es étabissements ont ainsi une capacité à réduire eurs coûts marginaux en améiorant eur productivité. I existe néanmoins des différences de coûts inévitabes qui peuvent être justifiés par une hétérogénéité incompressibe entre es différents types d étabissements. La ittérature sur es variations des coûts hospitaiers est abondante. I est essentie de comprendre es facteurs qui contribuent à ces différences de coûts entre étabissements pour apporter des réponses appropriées et justes dans e financement. Car des poitiques de paiement ma ajustées peuvent affecter négativement 'accès aux soins hospitaiers ou compromettre a quaité du service, voire conduire à des soins inuties au détriment de a coectivité. Ceci sembe être encore pus essentie dans e contexte du système hospitaier français, qui se caractérise notamment par une forte présence du secteur privé à but ucratif. Aors qu un objectif de convergence tarifaire pour es étabissements pubics et privés, a été affiché pour 2012 mais vient d être repoussé à 2018, on peut s interroger sur a pertinence économique de cette décision et es justifications d une convergence tarifaire entre es secteurs pubic et privé. L objectif de ce travai est de contribuer au débat sur a convergence des tarifs hospitaiers pubics/privés dans e contexte de a T2A en identifiant es sources de variations des coûts hospitaiers. Nous nous appuyons, d un côté, sur a théorie économique et, de autre, sur une anayse des données d activité hospitaière françaises. Nous proposons tout d abord queques ééments théoriques de compréhension sur es motifs de variation des coûts hospitaiers en synthétisant es principaux enseignements de a ittérature économique (section 2). Nous présentons ensuite (section 3) une anayse du marché hospitaier français à aune de a T2A, afin d iustrer es points de convergence et de divergence entre es étabissements pubics et es étabissements privés à but ucratif. Afin de comprendre es différences 1 Voir Or et Renaud (2009) pour une présentation pus détaiée de a T2A.

5 - 3 - de coûts de production qui persistent entre étabissements pubics et privés, nous nous intéressons à a nature de activité de court séjour, à sa répartition entre es deux secteurs, aux facteurs de production des étabissements et aux caractéristiques ciniques des patients pris en charge. 2. Les facteurs qui déterminent es variations de coût entre étabissements La ittérature sur es déterminants des variations des coûts hospitaiers est abondante. On peut regrouper es facteurs es pus étudiés pour expiquer ces variations de coût par GHS (unité de base de paiement) en cinq catégories : 1. es effets induits par a taie et a gamme d activités des étabissements (économies d échee et de gamme) ; 2. es différences de caractéristiques des patients (case-mix) ; 3. es facteurs exogènes qui ne sont pas contrôabes par es étabissements (es prix, a structure du marché hospitaier oca, etc.) ; 4. es facteurs de production qui sont propres aux étabissements (ski-mix, pateau technique, grie de saaires ) ; 5. a quaité des soins. I est admis qu une partie des différences de coût observées entre es étabissements peut être justifiée puisque tous ces facteurs ne sont pas forcément contrôabes par es hôpitaux, notamment dans e secteur pubic (Keeer, 1990 ; Macomson, 2007). I existe égaement d autres sources d hétérogénéité iées aux missions qui sont assignées à certains étabissements, comme enseignement et a recherche, mais nous ne déveopperons pas cet aspect ici puisque ces missions sont généraement financées par des enveoppes séparées 2. I est cependant bien démontré dans a ittérature que a fonction d enseignement dans es étabissements n a pas simpement un coût direct mais a égaement un impact indirect sur es coûts de prise en charge des patients. Par exempe, es tarifs des DRGs (Diagnostic Reated Groups) aux États-Unis sont ajustés pour tenir compte des surcoûts des étabissements participant aux missions d enseignement et de recherche (Or et Renaud, 2009) Les économies d échee et de gamme Le coût margina 3 de production d un séjour hospitaier peut varier en fonction de a taie de étabissement ainsi que de a gamme des soins produits. 2 3 En France, i s'agit notamment des enveoppes MIGAC (Missions d'intérêt généra et d'aide à a contractuaisation) et MERRI (Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) qui fiancent es hôpitaux en sus de a T2A. Le coût margina est e coût unitaire suppémentaire induit par une nouvee unité produite.

6 - 4 - Dans e cas d une entreprise produisant un seu bien, on dit qu i existe des économies d échee si es coûts moyens de ong terme baissent à a suite d une augmentation dans échee de production. Si e coût moyen augmente avec e niveau de production, on pare aors, au contraire, de «déséconomies» d échee. Les hôpitaux, qui sont des entreprises produisant une mutipicité de biens et de services, sont étudiés avec de nouveaux concepts qui distinguent es économies d échee réaisées sur une gamme de prestations (ray scae) des économies spécifiquement reiées à une prestation donnée. L importance des économies d échee varie d une industrie à autre. La diversification de activité sur des produits simiaires (en termes de technoogie mobiisée) ou sur des produits compémentaires peut égaement réduire es coûts moyens par séjour (économies de gamme). Au contraire, es déséconomies de gamme surviennent si a production conjointe de différents services augmente es coûts moyens. Par exempe, un étabissement hospitaier peut bénéficier d économies de gamme en diversifiant son spectre d interventions chirurgicaes (partage des pateaux techniques et du personne spéciaisé en chirurgie ) mais pas forcement en ajoutant un service de pédiatrie dans sa gamme d activité. I existe de nombreuses études qui s intéressent à a taie et/ou au voume d activité idéa des hôpitaux et au cacu des éventuees économies/déséconomies d échee qui en découent. Même s i n y a pas de consensus sur a taie idéae pour un hôpita, i est parfaitement démontré que, toutes choses étant égaes par aieurs, es coûts des hôpitaux varient en fonction de eur taie et que es éventuees économies d échees diffèrent seon e type d étabissement (Gaynor et Voght, 2000 ; Weaver et Deokaikar, 2003 ; Preyra et Pink, 2006). De pus, es économies d échee ne persistent pas de manière continue : e coût margina suit putôt une courbe en «U» en fonction du voume de production. Au-deà d une certaine imite, augmentation de a production de étabissement peut engendrer des probèmes de coordination et d organisation qui auront pour conséquence d augmenter es coûts (Rosko, 1996). Dans ce cas de figure, percevoir des tarifs correspondant aux coûts moyens risque d être pénaisant pour ces étabissements dont es coûts marginaux augmentent avec e voume de production. Le système Medicare américain ajuste par exempe ses paiements en fonction de a taie des étabissements, sachant que, dans un système de tarification à activité, es petits étabissements ont pus de difficutés financières à «étaer» eurs coûts fixes de manière à fournir un arge spectre des soins sur un faibe nombre de séjours. C est pourquoi, dans e système américain, certains petits étabissements, sont en dehors du champ de a tarification à activité et payés en fonction de eurs coûts rées s is sont considérés comme essenties pour accès aux soins d une popuation, rurae par exempe. Par aieurs, es étabissements spéciaisés sur certaines interventions ont des coûts moyens pus faibes que des étabissements qui sont obigés de faire face à une mutitude de patients présentant des situations ciniques très variées (Guterman, 2006 ; Greenwad et a., 2006). En France égaement,

7 - 5 - i a été démontré que es étabissements qui sont spéciaisés dans une discipine médicae sont pus coût-efficaces (Kereau et a., 2005). Ceci est cohérent avec hypothèse qui veut que es étabissements qui sont spéciaisés dans un type de prise en charge acquièrent un certain savoir-faire (meieure connaissance des pathoogies, meieure utiisation des ressources disponibes), ce qui se traduit par une réduction du coût par cas traité. Cea étant, a diversification du spectre d activité ne permet de réduire es coûts dans un étabissement qu'à a condition qu i existe une certaine synergie entre ces activités. Or, dans e contexte hospitaier français, étude de Kereau et a. (2005) montre qu i existe peu de synergies pour a production conjointe des différentes discipines médicaes. Une étude suisse récente concut égaement que, toutes choses égaes par aieurs, e coût moyen d un séjour augmente avec e nombre d unités médicaes dans un hôpita (Farsi et Fiippini, 2008). Aux États-Unis, i a été égaement démontré que a spéciaisation dans certains types de prise en charge, notamment chirurgicaes (chirurgie cardiaque, digestive et orthopédique), était pus profitabe. Dans e contexte hospitaier américain, es étabissements privés spéciaisés qui se concentrent sur queques activités bien cibées en chirurgie programmée et en chirurgie ambuatoire (speciaty hospitas) jouent un rôe important ; en effet, eurs coûts de production sont très «compétitifs» et is sont donc financés à des tarifs bien inférieurs à ceux des hôpitaux cassiques (Eis et Vida- Fernandez, 2007) Les caractéristiques des patients (case-mix) Le principe de base d un système de T2A est de définir des «produits» hospitaiers homogènes en identifiant et en cassant es différentes prestations fournies pour un même séjour/patient. Toutefois, retranscrire de manière fidèe et homogène a diversité des cas ciniques traités est extrêmement difficie. Aux États-Unis, anayse des données Medicare montre cairement que es coûts peuvent varier argement à intérieur d un même groupe homogène de maades (GHM dans e cas français), refétant ainsi es différences dans a gravité des cas traités. Les études américaines suggèrent que impact sur es coûts de a variation au niveau des patients d un même GHM est oin d être margina : ces variations intra-ghm expiquent environ 50 % des variations de coûts entre étabissements (Lynk, 2001) et i sembe que ce soit es GHM es pus ourds qui présentent e pus de variations de coûts intra-ghm. Théoriquement, es variations de coût d un patient à autre dans un même GHM ne constituent pas un probème en soi en T2A où es prix sont justement censés reféter un coût moyen. En pratique, e probème se pose puisque es patients ne sont pas distribués de manière aéatoire entre es hôpitaux et que certains hôpitaux risquent de recevoir systématiquement des patients pus ourds et pus coûteux pour un même GHM (Pope, 1990). En absence d une anayse minutieuse des pratiques médicaes dans es différents étabissements, payer un tarif unique pour des patients aux profis

8 - 6 - ciniques très hétérogènes peut conduire à un financement peu équitabe, en sur-finançant indûment certains étabissements et en en sous-finançant d autres ; cea risque égaement d infuencer es choix thérapeutiques des hôpitaux. L ajustement des paiements afin de reféter équitabement et fidèement hétérogénéité de sévérité des patients traités est donc une question qui se pose dans tous es systèmes de T2A. Les pays affinent de manière réguière eurs cassifications (DRG, GHM ). Par exempe, Medicare aux États- Unis est passé de moins de 500 DRG dans es années 1990 à pus de en 2007 pour prendre en compte non seuement es diagnostics principaux, mais égaement es diagnostics secondaires et d autres marqueurs de gravité. Cea étant, chercher à réduire hétérogénéité du cassement des patients en affinant de pus en pus es GHM et en mutipiant ainsi e nombre de groupes et de tarifs correspondants présente des inconvénients bien débattus dans a ittérature (Or et Renaud, 2009). D aieurs, e type d étabissement et e mode d hospitaisation sont utiisés aux États-Unis comme des marqueurs de a «gravité du cas» traité (Eis et Vida-Fernandez, 2007). Par exempe, des prix différents sont payés pour e traitement d une fracture de a chevie seon que ceui-ci est réaisé en hospitaisation compète, en hôpita de jour ou dans un centre spéciaisé en chirurgie ambuatoire (ce dernier étant payé quatre fois moins que hôpita de jour) Les facteurs exogènes Les hôpitaux pubics fonctionnent dans un environnement contraint : is ne sont pas en mesure de choisir eur ieu d impantation, ni de contrôer eur «recrutement» de patients. De pus, is ont peu de marge de manœuvre pour gérer eur taie ou eurs orientations stratégiques en termes de types d activités à priviégier. Tout cea infuence eurs coûts, indépendamment de efficience à court terme de hôpita (de Pouvourvie, 2006). Dans a pupart des pays, des mesures de correction sont introduites pour tenir compte des facteurs exogènes jugés incontrôabes par es hôpitaux pubics tes que e coût oca du bâtiment ou es disparités de niveau de vie (qui infuent sur es saaires d embauche du personne). Par exempe, au Royaume-Uni es tarifs nationaux sont ajustés pour chaque étabissement par un indice cacué ocaement en fonction du niveau des saaires et du prix de immobiier (Market forces factor). En France, es tarifs sont surpondérés pour a région parisienne et es Dom-Tom, mais aucun autre ajustement n est réaisé pour prendre en compte es spécificités régionaes. De a même manière, a structure du marché hospitaier dans eque opère hôpita peut avoir un impact direct sur ses coûts. Le bassin de popuation couvert (densité, composition sociae), e nombre d étabissements concurrents dans a zone, etc. ont des répercussions sur es coûts de fonctionnement d un étabissement. La théorie économique suggère qu en raison du fort niveau

9 - 7 - d'assurance qui existe sur e marché des soins 4, a concurrence entre hôpitaux se fait surtout en différenciant eurs biens et services fournis (product differenciation) : par exempe, en investissant dans des technoogies avancées (course à a technoogie médicae), ce qui conduit à une dupication des soins coûteux (Robinson et Luft, 1985). Aux États-Unis, i a été prouvé que dans es zones très concurrentiees es hôpitaux ont des coûts de 3 à 8 % pus éevés (Rosko et Broyes, 1988 ; Rosko, 1996). En ce qui concerne a popuation prise en charge, i est avéré que a «précarité sociae» des patients est une source de surcoûts hospitaiers (Rosko, 1996). Ce facteur est pris en compte aux États-Unis en ajustant es paiements en fonction du niveau de précarité de a popuation prise en charge. En Austraie et aux États-Unis, es paiements sont égaement modués pour es hôpitaux isoés qui ne peuvent pas avoir une activité suffisamment importante et qui ont des surcoûts iés au transport des patients. Dans a province de Victoria (Austraie), des aocations spécifiques sont négociées avec chaque étabissement individueement pour compenser ces facteurs exogènes. Dans e contexte hospitaier français, i est important de noter que certains facteurs qui ne sont pas contrôabes par es étabissements pubics e sont pour es étabissements privés. Ainsi a composition du personne médica et e niveau de saaire, par exempe, engendrent des coûts fixes pour es étabissements pubics puisque que a direction n'est pas ibre de ses décisions de recrutement. Magré existence de conventions coectives et de normes d activité, ces ééments sont pus facies à ajuster dans e piotage des ciniques privées. De ce point de vue, ensembe des règes de gestion hospitaière, y compris es décisions concernant a productivité (i.e. e type et e voume de soins fournis), constituent des facteurs «pus contraignants» pour es hôpitaux pubics. Ceci doit être pris en compte dans es comparaisons de coût et d efficience entre secteurs (Carey et a., 2007) Les facteurs de production propres aux étabissements Les principaux facteurs de production qui infuencent es coûts de prise en charge sont e capita humain (personne), e capita immobiier (bâtiments) et es équipements (niveau de technoogie). Les saaires représentent a composante a pus importante des coûts hospitaiers (deux tiers des coûts d un séjour en moyenne). La part consacrée au saaire peut varier de manière significative en fonction du niveau de saaire moyen du secteur (pubic/privé) mais aussi de a composition de a masse saariae (ski-mix) et du niveau de technoogie adopté dans étabissement. La densité de personne par it serait déterminée directement par es soins fournis, mais égaement par es décisions concernant a quaité des soins. Par exempe, en généra, es soins médicaux 4 L'existence d'assurances maadie obigatoires et compémentaires qui remboursent a majorité des dépenses hospitaières rend es patients très peu sensibes au niveau de prix.

10 - 8 - nécessitent pus de soins infirmiers par séjour tandis que es soins chirurgicaux nécessitent des soins d anesthésistes et d infirmiers spéciaisés mais moins de soins au it du patient. Les différentes catégories de personne ayant des niveaux de saaire différents, eur composition et eur niveau d expérience affecteront directement e coût individue d un séjour (Rosko, 1996). De pus, es étabissements qui ont une obigation de service continu (24/24h) ont égaement besoin de pus de personne médica (et non médica) pour assurer a continuité des services des soins et anticiper es cas urgents. Si a réduction de a masse saariae est évidemment considérée comme une source d efficience, dans e contexte hospitaier i est difficie d identifier es marges d efficience existantes sans remettre en cause a quaité des soins fournis. À activité équivaente, e niveau de quaification du personne est parfois utiisé comme un indicateur indirect de a quaité et de a sécurité des soins. Par exempe, pusieurs études empiriques montrent que es effectifs en personne infirmier sont corréés positivement avec des bons résutats de soins (IOM, 2003 ; Needeman et a., 2006) La quaité des soins Dans e domaine de a santé, es fournisseurs de soins (étabissements et médecins) ont un pouvoir discrétionnaire dans e choix des traitements fournis aux patients. I n est donc pas facie pour e financeur ou e réguateur d évauer e contenu exact de chaque traitement, ni eur pertinence par rapport aux besoins et/ou eur quaité. La T2A, par sa nature, fournit une incitation directe à réduire e coût des séjours, mais e risque d y parvenir au détriment de a quaité est rée. L introduction de a T2A peut amener es étabissements à réduire a quaité de eurs soins de pusieurs manières, qui ont été argement débattues dans a ittérature : réduction iégitime des durées de séjour, séection des cas es pus «rentabes» voire mutipication de soins peu justifiés mais rémunérateurs (cf. Or et Renaud, 2009 pour un exposé synthétique). Par aieurs, a quaité des soins est corréée avec a productivité hospitaière et es facteurs de production. Même s i est difficie de quantifier es répercussions financières des différentes stratégies de quaité, on admet en généra qu améiorer a quaité des soins peut augmenter es coûts de façon substantiee (Romey et Godman, 2008). C est une question importante dans e cadre d un système de tarification à activité où e financeur est censé payer un même prix pour une même quaité de soins sans que cea pénaise es efforts réaisés pour améiorer a quaité. Or, en absence de visibiité et de contrôe de a quaité de soins, e réguateur est dans une situation critique car i n est pas en mesure de différencier es comportements efficients de réorganisation des pratiques des comportements iégitimes qui engendrent une dégradation de a quaité des soins.

11 - 9 - Dans es pays où a T2A est en pace depuis un certain temps, comme aux États-Unis et en Austraie, on s interroge sur a manière d ajuster es prix afin de reféter au mieux es différences de quaité des soins fournis. Cea nécessite de déveopper des indicateurs spécifiques au traitement considéré et mesurés par patient. Néanmoins, on sait que a pupart des facteurs déterminant a quaité sont iés au processus de soin et qu i est possibe d améiorer ce processus par des incitations financières ad hoc. Ainsi, aux États-Unis, Medicare et Medicaid encouragent a participation aux programmes d améioration de a quaité en réduisant es tarifs des DRG (de -0,4 %) des étabissements qui ne produisent pas es indicateurs de quaité demandés. De pus, Medicare a annoncé récemment qu i ne paierait pus pour es séjours imputabes à a non-quaité des soins fournis tes que certains séjours pour des infections nosocomiaes (AAWC, 2007). De ce point de vue, a reative opacité des données en France et e manque d indicateurs de quaité (taux de compications postopératoires, de mortaité à 30 jours, mesure d effets iatrogènes ) robustes, actuaisés et comparabes entre es secteurs pubic et privé, est un frein à a réguation du système et imite es possibiités d incitation à a quaité. 3. L anayse du marché hospitaier français Pour déveopper des poitiques de paiement appropriées en France, i est important de comprendre ampeur de ces facteurs sous-jacents qui peuvent expiquer es différences de coûts hospitaiers pubics et privés. En absence de données des coûts comparabes entre es deux secteurs 5, nous comparons, dans cette section, de manière gobae, e contenu et a structure de activité hospitaière dans es étabissements pubics et privés 6, en nous appuyant sur es données du PMSI-MCO qui décrivent activité hospitaière de court séjour de année Effets de gamme et de taie Le type de prestations offertes par es étabissements de santé a des répercussions sur es coûts de production. I est donc nécessaire d examiner a gamme de services fournis par es étabissements pubics et privés, à a fois dans son contenu et dans sa diversité. Les études américaines montrent que certains types d activité hospitaière sont pus profitabes par nature que d autres. Horwitz (2005) reève par exempe que es chirurgies orthopédiques et cardiovascuaires sont des procédures profitabes tandis que es soins reatifs au VIH ou à a prise en charge médicae des patients acooiques sont très peu rentabes. I a aussi été démontré qu en généra, dans es étabissements prenant en charge des GHM reativement ourds, a compexité et es coûts des séjours sont pus hétérogènes. 5 6 Les données de Étude nationae de coût commune aux secteurs pubic et privé (ENCC) n étaient pas encore disponibe orsque cette étude a débuté ; ees e sont depuis a fin de 'année Nous désignons es étabissements anciennement financés sous dotation gobae sous e terme «secteur pubic» et es étabissements privés à but ucratif sous e terme «secteur privé». Cette appeation peut être abusive, notamment pour e secteur pubic dans eque es étabissements privés non ucratifs (PSPH) peuvent être assez différents des étabissements pubics en terme de taie et d activité.

12 Dans ce contexte, nous cherchons à répondre ici aux questions suivantes : Comment es profis des étabissements pubics et privés diffèrent-is en termes de soins fournis (nature et diversité)? Existe-t-i une différence réee dans es pathoogies prises en charge par es étabissements privés qui pourrait avoir des répercussions sur es coûts? Peut-on identifier des profis de taie et de gamme de soins qui peuvent expiquer es différences de coûts? Diversité de activité hospitaière mesurée par GHM Le niveau de spéciaisation de activité dans un secteur peut être appréhendé par des courbes de concentration (type courbes de Lorenz). Dans a Figure 1, ces courbes représentent e niveau de répartition de ensembe des séjours en fonction du nombre de GHM concernés dans e secteur pubic et e secteur privé. Pus aire déimitée sur e graphique est importante, pus activité est condensée dans un petit nombre de GHM. Précisons que, dans e graphique, es GHM sont cassés par ordre croissant d'importance pour chaque secteur (en part des séjours réaisés) et que es GHM es pus fréquents ne sont pas forcément es mêmes dans es deux secteurs. Ainsi, a Figure 1 démontre une pus forte concentration de activité dans e secteur privé que dans e secteur pubic où 'activité est pus diversifiée en termes de GHM : 80 % de 'activité des étabissements privé à but ucratif est concentrée sur 82 GHM (point A), tandis que 80 % de activité des étabissements pubics est répartie sur 155 GHM (point B). Figure 1 Courbe de concentration de activité seon e nombre de GHM, par secteur 100% 90% 80% 70% Etabissements privés à but ucratif A Etabissements pubics B 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Source : PMSI-MCO 2006 Champ : activité totae en nombre de séjours et de séances Guide de ecture : 80 % des séjours sont concentrés dans 82 GHM dans e secteur privé ex-oqn tandis qu is sont répartis sur 155 GHM dans e secteur pubic

13 La Figure 2 détaie a répartition de a production des deux secteurs par grand type d activité hospitaière (chirurgie, médecine, obstétrique, actes diagnostiques et exporatoires). On constate, qu au tota, deux tiers de activité du secteur privé sont consacrés à a chirurgie ; si on comptabiise égaement es actes diagnostiques et d exporation, cette part s éève à trois quarts. À inverse, activité du secteur pubic est majoritairement médicae (62 % des séjours d hospitaisation). Les hospitaisations de moins de 24 heures représentent près de 60 % du nombre tota de séjours réaisés dans es étabissements privés, ce qui est nettement pus que a proportion observée dans e secteur pubic (45 %). Cette activité ambuatoire se concentre principaement sur : des actes exporatoires (27 %), en premier ieu es endoscopies digestives (17 % de activité totae) ; de a petite chirurgie (24 %), et notamment des interventions sur e cristain (7 %) ou sur a peau (4 %). Figure 2 Répartition de activité de court séjour seon e type de prise en charge Secteur pubic Secteur privé à but ucratif 33% Médecine < 24h 6% Obst. Chirurgie 12% 27% Actes < 24h 8% 4% Médecine < 24h Obst. Chirurgie 23% < 24 heures 45% < 24 heures 59% 6% Actes < 24h Chir < 24h 6% Autre 8% Médecine 29% 24% Chirurgie < 24h Médecine 8% Autre 6% Source : PMSI-MCO 2006 Champ : activité totae en nombre de séjours d hospitaisation compète (hors séances de a CMD 28) Le secteur pubic présente un profi différent. L essentie des séjours d hospitaisation est composé de prises en charges médicaes (29 %), ce qui représente 53 % des séjours de pus de 24 heures contre 22 % pour es interventions chirurgicaes. Les actes exporatoires et de chirurgie ambuatoire ne représentent que 12 % de activité du secteur pubic. On reève, en particuier, un grand nombre de séjours de moins de 24 heures associés à des affections médicaes très différentes : facteurs infuant sur 'état de santé (18 %), tumeurs (3,6 %), apparei circuatoire (3,3 %), maadies endocriniennes (2,6 %), système nerveux (2,3 %), etc.

14 Comparaison des pathoogies prises en charge On peut se demander si au niveau des pathoogies précises prises en charge en médecine et en chirurgie, i existe égaement des variations importantes entre étabissements pubics et privés. Nous comparons ci-dessous a part de chaque secteur dans a prise en charge de différentes pathoogies. La Figure 3 dresse un panorama d ensembe de activité de MCO en France en 2006 seon e segment d activité médicae et de sa répartition entre secteur pubic et privé (en voume tota de séjours d hospitaisation compète de pus de 24h). Nous utiisons a typoogie déveoppée dans e cadre de OAP (Outi d Anayse du PMSI) v5.2 qui permet de décomposer intégraité de activité de court séjour en 23 segments distincts. Les segments d activité sur esques e secteur privé est dominant en chirurgie sont es suivants : a chirurgie vascuaire périphérique (67 % des séjours en France sont réaisés dans es étabissements privés à but ucratif), ophtamoogie (60 %), uro-néphroogie (59 %), ORL (57 %) et a gynécoogie (53 %). Les séjours d orthopédie-rhumatoogie et de chirurgie digestive sont équi-répartis entre es secteurs privé et pubic. D autre part, certains types de prise en charge apparaissent entièrement dévous au secteur pubic, à a fois en chirurgie (neurochirurgie, prise en charge des traumatismes ourds ou des brûures) et en médecine (endocrinoogie, maadies infectieuses, VIH, maadies du système nerveux ). Comparativement à sa faibe activité en médecine, e secteur privé se distingue par une activité médicae assez fréquente en gynécoogie, obstétrique et prise en charge des nouveau-nés (autour de 30 % des séjours). Enfin, parmi es séjours pour des actes médico-techniques spécifiques, si e privé participe aux séjours pour cathétérisme vascuaire à hauteur de presque 50 %, sa participation est bien moindre en cas de chimiothérapie, radiothérapie ou transfusion (<10 %).

15 Figure 3 La part du secteur privé à but ucratif dans activité hospitaière de court séjour, par segment d activité 70% 60% 50% Chirurgie Médecine Obstétrique 40% 30% 20% 10% 0% Vascuaire périphérique Ophtamoogie Uro-néphroogie ORL, Stomatoogie Gynécoogie Orthopédie, Rhumatoogie Digestif Tissu cutané et souscutané Cardioogie (hors cathétérismes) Autres prises en charge Endocrinoogie Hématoogie Maadies infectieuses (hors VIH) Pneumoogie Système nerveux Maadie VIH Traumatismes mutipes/compexes Brûures Obstétrique Nouveau-nés Chimioth., radioth., transfusion Cathétérismes vascuaires Tous segments d'activité confondus AF AI AC AH AJ AB AA AP AE AX AO AM AR AG AD AS AU AQ AK AL AN AZ TOT Source : PMSI-MCO 2006 Champ : séjours d hospitaisation compète > 24h (hors CMD 24 et 28) Guide de ecture : e secteur privé à but ucratif réaise 67 % des interventions vascuaires périphériques (segment d activité AF), 22 % de activité médicae en uro-néphroogie (AC) et 30 % de activité d obstétrique (AK) En compément de a description gobae par segment d activité, nous avons égaement anaysé activité dans es deux secteurs sur queques GHM particuiers (cf. Figure 4) : nous avons ainsi séectionné 39 GHM, qui correspondent à 23 interventions/pathoogies distinctes. Le choix de ces GHM s est effectué seon pusieurs critères (fréquence, compexité, niveau de tarif associé ) ; nous avons priviégié es GHM pour esques i existe des différences significatives de fréquence ou de tarif entre es secteurs pubic et privé (cf. Annexe pour a iste compète des GHM et es critères ayant présidé à notre choix). Au tota, es 39 GHM retenus représentent une part d activité identique pour e secteur pubic et e secteur privé (25 % des séjours d hospitaisation compète dans es deux cas). Les prothèses du genou, es amygdaectomies et es endoscopies digestives sont es interventions pour esquees a part du secteur privé sur e marché hospitaier est a pus importante : respectivement 69 %, 65 % et 64 % de ces interventions se font dans e privé aors que a part moyenne du privé dans e marché hospitaier n est que de 31 % pour toutes es autres pathoogies. À autre extrémité du spectre, on retrouve es prises en charge médicaes ourdes (comme AVC, œdème pumonaire, insuffisance cardiaque) pour esquees e secteur pubic est très dominant : moins de 15 % de ces prises en charges sont réaisées dans e privé.

16 Figure 4 La part du secteur privé à but ucratif dans a prise en charge des différentes pathoogies anaysées 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Amygdaectomie Endoscopie Autres interventions rachis Cana carpien PTH Appendicectomie Intervention intestin/coon Accouchement norma Toute autre pathoogie Pontage Soins paiatifs Bronchopneumopathie Insuffisance cardiaque Autre motif de a CMD23 Affection de a CMD05 Craniotomie AVC Source : PMSI-MCO 2006 Champ : séjours d hospitaisation compète >24h (hors CMD 24 et 28) Guide de ecture : 69 % des séjours pour prothèse du genou et 62 % des endoscopies sont réaisés dans e secteur privé à but ucratif Répartition des étabissements par taie Une autre façon d appréhender e niveau de concentration de activité et es éventuees économies d échee réaisabes consiste à anayser a taie des différents étabissements par secteur et par statut (cf. Tabeau 1).

17 Tabeau 1 Distribution des taies d étabissement en nombre de its instaés par secteur et par catégorie d étabissement Privé ucratif Privé non ucratif Pubic Nombre d'étab. < 30 its its its its 350 its Etab. chirurgicaux % 77 % 10 % Etab. médicaux % 44 % 17 % Etab. Puridiscipinaires % 43 % 42 % 11 % 0 % Ensembe privé ucratif % 52 % 32 % 7 % 0 % Etab. chirurgicaux 15 7 % 93 % Etab. médicaux % 38 % 13 % Etab. Puridisicpinaires % 39 % 32 % 15 % 2 % Ensembe privé non ucratif % 44 % 25 % 10 % 1 % CHR/U % 7 17 % 7 % 11 % 57 % HL % 6 % 0 % CH % 26 % 22 % 20 % 18 % Ensembe pubic % 20 % 14 % 13 % 20 % Tous secteurs confondus % 33 % 21 % 11 % 12 % Source : SAE 2006 On remarque en particuier que : 90 % des étabissements chirurgicaux et 83 % des étabissements médicaux à but ucratif ont moins de 100 its ; 84 % des ciniques privés comptent entre 30 et 200 its; aucun étabissement médica et chirurgica à but ucratif ne compte pus de 200 its, tandis que cette catégorie représente 38 % des centres hospitaier pubics et 68 % des CHR/U 7 ; 11 % des étabissements puridiscipinaires à but ucratif totaisent entre 200 et 350 its, contre 15 % des étabissements privés non-ucratifs et 20 % des CH ; 94 % des hôpitaux ocaux (qui sont excus de a T2A, jusqu en 2009) et 13 % des CH pubics comptent moins de 30 its ; a part de très petits étabissements (moins de 30 its) est de 9 % dans e secteur privé ucratif contre 19 % dans e secteur privé non ucratif ; i existe une grande variation de taies au sein des CH égaement : 18 % comptent pus de 350 its et 13 % moins de 30 its. I est cair que ces profis très diversifiés ont des répercussions sur es coûts fixes des étabissements. À cet égard, on ne peut pas considérer e secteur pubic comme un ensembe homogène, compte tenu des profis très contrastés des hôpitaux pubics en termes de taie et de type d activité. 7 Le nombre d étabissements dans a catégorie CHR/U est artificieement trop éevé (166) puisque dans a base PMSI 2006, tous es étabissements rattachés à des grandes entités hospitaières métropoitaines (AP de Paris et de Marseie ) sont considéré comme une entité identique et bénéficient du même cassement de catégorie en CHR/U.

18 Les caractéristiques ciniques des patients (case-mix) Dans a ittérature, pusieurs critères ont été identifiés comme responsabes de a variabiité cinique et donc des variations de coûts intra-ghm : âge du patient, e diagnostic principa et secondaire du séjour, a gravité de a pathoogie et a compexité de intervention associée (Scanon, 2006 ; de Pouvourvie et a., 2009). I faudrait pouvoir examiner ces critères au niveau des séjours de chaque étabissement, GHM par GHM, pour étabir s i existe une différence de profi de patient par type d étabissement. Ceci nécessiterait une expoitation fine du PMSI en distinguant notamment es diagnostics associés, sachant qu is sont parfois ma renseignés. En occurrence, nous proposons ici une anayse moins ambitieuse en nous focaisant sur a distribution dans es étabissements pubics et privés de deux critères pour esques nous disposons de données agrégées : âge et a gravité cinique du GHM L âge des patients Nous comparons tout d abord a proportion de patients âgés et très âgés (pus de 80 ans et pus de 90 ans) au sein d un GHM ou groupe de GHM (cf. Figure 5 et 6). La proportion de patients âgés (pus de 80 ans, voire pus de 90 ans) traités dans e secteur pubic est supérieure à cee rencontrée dans e secteur privé pour a pupart des pathoogies. Toutes pathoogies confondues, es patients qui ont 90 ans et pus représentent près de 3 % des séjours dans es étabissements pubics contre 1,5 % dans e privé. Si a PTH est majoritairement réaisée dans e privé (cf. Figure 4), es personnes très âgées sont pus argement opérées dans es étabissements pubics : e taux de patients de pus de 80 ans est de 36 % dans e secteur pubic contre 20 % dans e privé. La sur-représentation des patients de pus de 80 ans et surtout de 90 ans dans e secteur pubic est sensibe pour es soins paiatifs (6 % des patients ont pus de 90 ans contre 2 % dans e privé). Pour es interventions sur intestin et e côon (dont 58 % des séjours sont réaisés dans e pubic), e taux de patients âgés est égèrement pus éevé dans e pubic que dans e privé (19 % contre 15 %). Concernant insuffisance cardiaque, a proportion de patients âgés de pus de 80 ans est très simiaire dans es deux secteurs, mais a part des patients très âgés (pus de 90 ans) est égèrement pus éevée dans e secteur pubic. La prise en charge des œdèmes pumonaires montre un taux de patients de 80 ans et pus supérieur dans e secteur privé (33 %) que dans e secteur pubic (27 %).

19 Figure 5 Proportion de patients de pus de 80 ans dans 'activité des secteurs pubic et privé, seon a pathoogie/intervention 60% 50% Pubic Privé ex-oqn 40% 30% 20% 10% 0% Insuffisance cardiaque PTH Bronchopneumopathie Oedeme pumonaire Soins paiatifs Intervention intestin/coon Affection de a CMD05 Toute autre pathoogie Cana carpien Pontage Source : PMSI-MCO Figure 6 Proportion de patients de pus de 90 ans dans 'activité des secteurs pubic et privé, seon a pathoogie/intervention Source : PMSI-MCO 2006.

20 La ourdeur des séjours Pour définir a gravité des prises en charge, nous nous sommes appuyés sur un indicateur de ourdeur mis au point dans e cadre de a cassification OAP qui permet de considérer chaque GHM comme reevant d une «activité ourde» ou bien d une «activité courante» 8. La version 5.2 de OAP permet ainsi de distinguer 269 GHM ourds (43 % des GHM et 31 % de activité totae de MCO en 2006) et 357 GHM courants sur un tota de 626 GHM (hors CMD 24 et 28). Les Figures 7 et 8 présentent a part de marché du secteur pubic dans activité de chirurgie et de médecine ourde pour chacun des segments d activité définis par OAP. Figure 7 100% Part du secteur pubic dans activité de chirurgie «ourde» (au sens de OAP) et courante g 90% 80% 70% 60% 72% 70% 70% 67% 63% 57% 57% 81% 59% 50% 40% 48% 46% 44% 46% 41% 30% 20% 10% 0% Autres prises en charge Endocrinoogie Cardioogie (hors cathétérismes) Pneumoogie ORL, Stomatoogie Ophtamoogie Digestif Gynécoogie Uro-néphroogie Vascuaire périphérique Système nerveux Hématoogie Orthopédie, Rhumatoogie Tissu cutané et souscutané AX AO AE AG AH AI AA AJ AC AF AD AM AB AP Activité ourde Activité courante Guide de ecture : e secteur pubic réaise 70 % des interventions ourdes en endocrinoogie (segment AO) contre 58 % des interventions courantes de ce segment d activité. Champ : séjours médicaux d hospitaisation compète >24h (hors CMD 24 et 28). Source : PMSI-MCO Ce cassement en GHM ourds et courants s est appuyé sur anayse détaiée : des DP es pus fréquemment rencontrés dans chaque GHM, de âge des patients, de a nécessité de recourir, soit à une expertise médicae et/ou chirurgicae spécifique, soit à un pateau technique particuier et, enfin, de existence ou non de Compications ou morbidités associées sévères (CMAS).

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