DECLARATION NOMINATIVE ANNUELLE

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1 Y Y SARL LITION EMO EMOLITION, TERRASSEMENTS 226 CHEMIN E L ANCIEN VALLON LEVENS ECLARATION NOMINATIVE ANNUELLE M E S S A G E S :.. Veuiez ire IMPERATIVEMENT a notice expicative AVANT de rempir votre NA. N'oubiez pas d'indiquer e nombre de ignes et de signer votre.n.a.(cartouche H ). ans e cas ou certains saariés ont panifié des dates de départ en congés avant e 15 mai, cochez a case réservée à cet effet dans e cartouche H. IMPORTANT : Les périodes d'activité partiee, communément désignées par e vocabe "chômage partie " sont capitaisées pour déterminer a durée du congé. Pour ce faire, i est impératif de nous adresser, en même temps que e retour de votre NA, une attestation étabie sur papier à en-tête de 'entreprise précisant es périodes concernées et à aquee seront joints tous es buetins de paie correspondants. Vous avez égaement a possibiité de choisir a décaration téématique; deux soutions vous sont proposées : Via notre site internet en déposant votre fichier AS-U CI-BTP ou en saisissant votre NA pré-étabie en igne: votre NA sera contrôée et vaidée immédiatement. Via e site de Net-Entreprises (inscription préaabe requise ) en déposant votre fichier AS-U CI-BTP. Le compte rendu de traitement ou d'anomaie vous sera transmis par mai dans es 72 heures suivant votre dépôt. Vous devez impérativement renseigner a coonne abattement 10 % 7 en vous référant à a iste des métiers fournie sur a notice jointe. Seus es métiers codifiés OUI dans a coonne FS sont éigibes à a éduction Forfaitaire Spécifique de 10%. Nous vous rappeons que e paiement des Congés Payés se fait excusivement par virement bancaire. A ce titre, es saariés ayant changé de coordonnées bancaires doivent impérativement joindre à eur certificat de Congés (Beu), eur nouveau Reevé d'identité Bancaire (IBAN) aucune téécopie ne sera acceptée sur eque is feront figurer eur numéro de Sécurité Sociae ou eur numéro d'identifiant saarié. Veuiez noter que sans RIB (IBAN), nous ne serons pas en mesure d'effectuer e paiement des indemnités de congés. O B S E R V A T I O N S :... /...

2 A Nom et Adresse du Cabinet Comptabe " $ # Tééphone : B Fax : HORAIRE COLLECTIF HABITUEL E L'ENTREPRISE 35 heures hebdomadaires 39 heures hebdomadaires Autre, précisez : Observations : heures hebdomadaires RECAPITULATION ES SALAIRES ECLARES A LA CAISSE PERIOES SALAIRES BRUTS SAL. SECURITE SOCIALE ECLARATION NOMINATIVE ANNUELLE des saaires gagnés au cours de a période de référence des congés E - F A RETOURNER A LA CAISSE AVANT LE : G Adhérent n : Tééphone : N Id. SIRENE Y SARL LITION EMO Fax : Code A.P.E. 142 A H Certifié exact pour une décaration de... ignes à... e... Signature et cachet de 'entreprise N LIGNE Y 2014 NOM-PRENOM Nombre de saariés C TOTAUX Cochez cette case si certains saariés ont panifié une date de départ en congés avant e 15 mai *SA évauée N 'IMMATRICULATION A LA SECURITE SOCIALE ALCAZAR Antoine BALTHAZAR Pierre CORNETET Juien MATTIO Pierre MIULLER Rosa METIER INIVIUEL QUALIFI- CATION Apprenti CONVENTION COLLECTIVE ABATTEMENT 10% PERIOE 'EMPLOI U 01/04 AU 31/03 ENTREE SORTIE J M J M ernier Saaire Horaire ou Mensue Nbre d'heures payées du 1/04 au 31/ Nbre de Mois de travai du 1/04 au MOIS Saaires Totaux Bruts Gagnés au cours de a Période du 01/04 au 31/03 31/03 Sans abattement Heures JOURS Intempéries de a Période du 01/04 au 31/03 Indemnités ACCIENT U TRAVAIL Nombre d'heures ou de mois d'absence pour : ACCIENT E TRAJET MALAIE PROFESSIO. MATERNITE PATERNITE AOPTION MALAIE NON PROFESSIO. IMPORTANT : Les numéros de sécurité sociae sont-is exacts? Si non, merci de es rectifier. TOTAL /

3 CAMPAGNE 2014 COMMENT ETABLIR VOTRE ECLARATION NOMINATIVE ANNUELLE PERIOE U 1er AVRIL 2013 AU 31 MARS 2014 Sur cette décaration doivent figurer TOUS LES SALARIES que vous avez occupés, même temporairement, entre e 1er AVRIL 2013 et e 31 MARS Après vérification de votre.n.a., a Caisse pré-étabira es certificats de congés qui vous seront adressés automatiquement. ATTENTION Tout retard dans 'envoi de a.n.a. ne peut que différer d'autant 'expédition des certificats de congés. Le tota des saaires gagnés (16ème coonne) doit correspondre au tota des saaires décarés (cartouche ). Toute différence doit être expiquée dans e cadre "OBSERVATIONS" de a écaration Nominative Annuee ; un compément ou un crédit de cotisations sera éventueement étabi par a Caisse après vérification. Les compéments sont payabes dès réception. Pour es saariés débauchés en cours de période de référence, a période d'empoi, es temps de travai, saaires totaux bruts, heures et indemnités intempéries et temps des absences doivent correspondre à ceux portés sur es Certificats de congés déivrés au moment du départ. Les Cartouches d'en-tête (A) et (G) Vérifier et éventueement compéter ou corriger. (B) HORAIRE COLLECTIF HABITUEL E L'ENTREPRISE : L'horaire coectif détermine e cadre horaire dans eque es saariés sont occupés. I doit être distingué de a durée coective du travai qui fait référence au nombre d'heures devant être effectué par es saariés (Code du Travai L et ) et qui figure sur es certificats de congés (Rubrique 5 - Horaire du Saarié). (C) NOMBRE E SALARIES : indiquer e nombre de saariés qui ont travaié dans 'entreprise, même peu de temps, entre e 01/04/ 2013 et e 31/03/ Ce nombre doit correspondre au nombre de saariés figurant sur 'état nominatif. () RECAPITULATION ES SALAIRES ECLARES : es chiffres mentionnés sont ceux que vous avez décarés. Les périodes en banc ne sont pas encore enregistrées. Le chiffre 0 correspond à une décaration "Néant". Le tota des saaires décarés doit correspondre au tota des saaires gagnés (16ème coonne). En cas d'erreur, rectifier et indiquer es saaires manquants. L'astérisque (*) à droite de a période signifie que a décaration de saaires est évauée. (H) ans e cas ou certains saariés ont panifié des dates de départ en congés avant e 15 mai, cochez a case réservée à cet effet. L'Etat Nominatif Coonne 2 : Vérifier, rayer, rectifier ou compéter s'i y a ieu Si e saarié n'a pas encore reçu de n de SS, indiquer : date, département ou pays de naissance. Si e saarié a effectué pusieurs périodes discontinues, étabir une seue igne récapituative. La date d'entrée (co 8 & 9) sera cee de a 1ère entrée, a date de sortie (co. 10&11) sera cee de a dernière sortie, a durée (co. 13 ou 14 & 15) sera a durée cumuée de toutes es périodes. Coonnes 3 et 4 : Métier - Quaification Se reporter aux tabeaux des métiers et quaifications. Coonne 5 : Vérifier, préciser O pour OUI si Apprenti Coonne 6 : Convention Coective ( Indispensabe) Vérifier, renseigner, rectifier pour chaque saarié : B pour bâtiment, T pour T.P, U pour UIMM, R pour Miroitiers Coonne 7 : Abattement de 10% pour Frais Professionnes (Indispensabe) Renseigner impérativement a coonne abattement 10% en vous référant à a iste des métiers fournie au verso. Seus es métiers codifiés OUI dans a coonne FS sont éigibes à a éduction Forfaitaire Spécifique de 10%. Préciser O pour OUI et N pour NON. Coonnes 8,9,10 et 11 : Période d'empoi ( Indispensabe) Renseigner en jour (J) / mois (M) es dates d'entrée et de sortie du personne comprises entre e 01/04 et 31/03. En cas de préavis non effectué, indiquer e dernier jour travaié. Coonne 12 : ernier saaire horaire ou mensue (Indispensabe) Pour es saariés ayant quitté 'Entreprise avant e 31 mars, indiquer e dernier saaire au moment du départ. Indiquer e saaire HORAIRE si e temps de travai est exprimé en HEURES (coonne 13) OU e saaire MENSUEL si e temps de travai est exprimé en MOIS/JOURS (coonnes 14 et 15). Coonne 13 : Nombre d'heures payées (indispensabe) Incure : es heures suppémentaires, e préavis effectué, es congés de naissance, es jours fériés et absences autorisées payés conformément aux Conventions Coectives, es stages de formation continue rémunérés par 'empoyeur, e repos compensateur éga. Excure : Les heures de préavis non effectué, es heures non travaiées par suite d'accident du travai, maadie professionnee ou non professionnee, de maternité, de chômage-intempéries, de chômage partie, de cessation coective du travai et d'absence pour convenance personnee, es absences pour congés payés, es stages non rémunérés par 'empoyeur, e repos compensateur conventionne. Arrondir : à 'unité, sans fraction d'heure. 1/3

4 Coonnes 14 et 15 : Nombre de mois de Travai Indiquer e nombre de mois et de jours caendaires décomptés en trentièmes pour es mois incompets. Coonne 16 : Saaires Totaux Bruts Incure notamment : es compéments de saaires versés en période de maadie aux I.A.C. et ; es indemnités de préavis, qu'i soit exécuté ou non. Excure éventueement : es compéments de saaires versés en période de maadie aux ouvriers ; es indemnités de chômage-intempéries; es indemnités représentatives d'un remboursement de frais; es indemnités de icenciement ou de départ à a retraite. ARRONIR à 'euro e pus proche. Totaiser en bas de a 16ème coonne. Coonnes 17 et 18 : Intempéries Heures : inscrire e nombre tota d'heures indemnisées, arrondir à 'unité. Indemnités : inscrire e montant des indemnités de chômage-intempéries, arrondir à 'euro e pus proche. ATTENTION : Les chiffres portés dans ces 2 coonnes doivent correspondre très exactement aux écarations d'arrêts Intempéries adressées à a Caisse pour a période du 1er avri 2013 au 31 mars Coonnes 19, 20, 21,22 et 23: Temps des absences pour accident du travai, accident de trajet, maadie professionnee, maternité, paternité, maadie non professionnee Evauer e temps perdu pour chaque rubrique en appiquant 'horaire norma de 'entreprise : Ouvriers et Apprentis en HEURES, I.A.C. et en MOIS/JOURS. Les fractions de mois sont décomptées en trentièmes. TABLEAU A : METIER INIVIUEL OUVRIERS U BATIMENT A0000 Agenceur A0005 Carreeur A0010 Charpentier bois A0015 Charpentier métaique A0020 Conducteur de grue A0025 Conducteur d'engins A0030 Constructeur de sos industries A0035 Couvreur A0040 épanneur équipements techniques A0045 Eectricien A0050 Enduiseur façadier A0055 Etancheur A0060 Frigoriste A0065 Instaateur chauffage, cim, ventiation A0070 Instaateur sanitaire A0075 Maçon bancheur A0080 Maçon briqueteur A0085 Maçon coffreur A0090 Maçon autre A0095 Menuisier fabricant A0100 Menuisier poseur A0105 Menuisier autre A0110 Métaier A0115 Monteur d'échafaudage A0120 Monteur en isoation therm. industriee A0125 Monteur evageur A0130 Monteur poseur techniverrier A0135 Peintre décorateur A0140 Peintre ravaeur A0145 Peintre autre A0150 Pâtrier paquiste A0155 Pâtrier staffeur A0160 Préparateur en démoition A0165 Ramoneur - fumiste A0170 Serrurier A0175 Soier moquettiste A0180 Storiste A0185 Taieur de pierre A0190 Conducteur de véhicues A0099 Ouvrier (métier non référencé) EMPLOYES U BATIMENT () B0000 Agent de gardiennage B0005 Agent de nettoyage B0010 Aide compabe B0015 Comptabe B0020 Secrétaire B0025 Secrétaire de direction B0099 Empoyé (métier non référencé) TECHNICIENS ET AGENTS E IAC U BATIMENT MAITRISE U BATIMENT () C0000 Acheteur C0005 Aide conducteur de travaux C0010 Assistant chef de chantier C0015 Chef d'ateier C0020 Chef de chantier C0025 Commis C0030 Conducteur de travaux C0035 essinateur C0040 Magasinier C0045 Métreur C0050 Projeteur C0055 Technicien commercia C0060 Technicien de chantier C0065 Technicien de maintenance C0070 Technicien de méthodes C0075 Technicien d'études C0099 Technicien (métier non référencé) C0999 Agent de maîtrise (métier non référencé) OUVR CONPL CONEG GRUTI GEOTP MECAN SOUE COROU ENGRO OPCEN TERRA MINEU CONOA CONOM MENER MOCOM CANAL POVOI TPAUT TECHN CCHAN CONTR AMIN COMME INGTP CIVE 0000 Acheteur 0005 Chargé d'affaires 0010 Conducteur de travaux 0015 essinateur projeteur 0020 irecteur commercia 0025 irecteur d'agence 0030 irecteur régiona 0035 Gérant 0040 Ingénieur commercia 0045 Ingénieur des méthodes 0050 Ingénieur d'étude de prix 0055 Ingénieur d'études techniques 0099 Ingénieur (métier non référencé) 0999 Cadre (métier non référéncé) OUVRIERS, ET IAC ES TRAVAUX PUBLICS Ouvrier VR (voirie et réseaux divers) Conducteur poids ourd Conducteur d'engins (tractopee, manipee...) Grutier (à tour et grue mobie) Géomètre - topographe Mécanicien (chantier ou entretien) Soudeur Constructeur de routes (chaussées en enrobés, à base d'émusion, à base de béton) Conducteur d'engins (de travaux routiers : sip-form, finisseur, répandeuse...) Opérateur de centrae (béton, enrobage, émusion...) Terrassier Mineur Constructeur d'ouvrages d'art béton armé (maçon-coffreur, bancheur, finisseur, ferraieur...) Constructeur d'ouvrages d'art métaiques Monteur en réseaux d'énergie (aériens, souterrains, écairage pubic...) Monteur en réseaux de communication Canaisateur (assainissement, eau potabe, gaz) Poseur de voies Autres métiers ouvriers : sondeur, foreur, scaphandrier, conducteur d'engins spéciaux... Technicien Chef de chantier Conducteur de travaux Administratif Commercia Ingénieur des TP Autres cadres et IAC * FS = déduction forfaitaire spécifique de 10% 2/3

5 TABLEAU B : QUALIFICATION BÂTIMENT TRAVAUX PUBLICS METALLURGIE, MIROITERIE AUTRES OP CP1 CP2 MO1 CE1 MO2 A B C E F G H A B11 B12 B21 B22 ING IAC Ouvrier Exécution niv I pos.1 coef 150 Ouvrier Exécution niv I pos.2 coef 170 Ouvrier Professionne niveau II coef 185 Compagnon Profess. niv III pos.1 coef 210 Compagnon Profess. niv III pos.2 coef 230 Maître Ouvrier niveau IV pos.1 coef 250 Chef Equipe niveau IV pos.1 coef 250 Maître Ouvrier niveau IV pos.2 coef 270 Chef Equipe niveau IV pos.2 coef 270 niveau A niveau B niveau C niveau niveau E niveau F niveau G niveau H Ingénieur ou assimié débutant position A Ingénieur ou assimié pos.b - 1er éch. cat 1 Ingénieur ou assimié pos.b - 1er éch. cat 2 Ingénieur ou assimié pos.b - 2e éch. cat 1 Ingénieur ou assimié pos.b - 2e éch. cat 2 Cadre position C - 1er écheon Cadre position C - 2e écheon Cadre supérieur position Ingénieur Ingénieur assimié cadre OP1 OP2 O O MO MCE EA EB EC E TE TF TG TH A1 A2 B1 B2 B3 B4 Ouvrier Exécution niv I pos.1 coef 100 Ouvrier Exécution niv I pos.2 coef 110 Ouvrier Professionne niv II pos.1 coef 125 Ouvrier Professionne niv II pos.2 coef 140 Ouvrier Compagnon niv III pos.1 coef 150 Ouvrier Compagnon niv III pos.2 coef 165 Chef Equipe niveau III pos.2 coef 165 Maître Ouvrier niveau IV coef 180 Maître Chef Equipe niveau IV coef 180 Empoyé niveau A Empoyé niveau B Empoyé niveau C Empoyé niveau Technicien / Agent de maîtrise niveau E Technicien / Agent de maîtrise niveau F Technicien / Agent de maîtrise niveau G Technicien / Agent de maîtrise niveau H Cadre niveau A position 1 Cadre niveau A position 2 Cadre niveau B position 1 Cadre niveau B position 2 Cadre niveau B position 3 Cadre niveau B position 4 Cadre niveau C position 1 Cadre niveau C position 2 Hors cadre AUT CE1 CP1 CP2 MCE MO MO1 MO2 O O OP OP1 OP2 A B C E F G H EA EB EC E TE TF TG TH Autre Ouvrier A A1 A2 B1 B11 B12 B2 B21 B22 B3 B4 IAC ING Cadre 3/3