Relais de la perfusion de Catécholamines : Quelles solutions?

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1 Relais de la perfusion de Catécholamines : Quelles solutions? Laurent ARGAUD Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot

2 Incidents lors des relais de seringues de catécholamines : Quelle réalité?

3 Une réalité théorique l l l l l l l l l Défaillance cardio-circulatoire : une des plus fréquentes défaillances d organes Drogues vasoactives : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation Catécholamines sont administrées aux patients les plus graves Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie courte et marge thérapeutique étroite Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées Utilisation de seringues électriques dont le volume est par définition limité Conduisant à des relais répétés de seringues électriques de catécholamines Procédure de relais à risque de conséquences hémodynamiques graves et donc d une morbidité potentiellement importante Peu prise en compte par la médecine factuelle et par les recommandations professionnelles

4 Demi-vie & Marges Thérapeutiques Catécholamines Demi-vie (Min) Adrénaline 2-3 Concentration Plasmatique Toxicité Noradrénaline 0,6-3 Effet attendu Dopamine 8-38 Dobutamine 1-3 Isoprénaline 2-5 Fenêtre thérapeutique Inefficacité Temps

5 Variations de débit Concentration Plasmatique Toxicité Effet attendu Variations de débit Démarrage Déviation Fenêtre thérapeutique Inefficacité Temps

6 Variations de débit Concentration Plasmatique Relais de seringues Toxicité Effet attendu Fenêtre thérapeutique Inefficacité Temps

7 La réalité des études cliniques 40% 38% Incidents 30% 20% 18% 27% 10% 13% 0% Morrice 2004 Argaud 2007 de Barbieri 2009 Cour 2013 ΔPAS>30 mmhg ΔPAS>20mmHg ΔPAM>15% ΔPAM>15mmHg

8 Dans la "Vraie vie" l Un an de relais de catécholamines 1500 relais l Méthode de relais : "Quick change" l Service de Réanimation, 15 lits l Recrutement médical : 92% l Noradrénaline (79%), Dobutamine (18%), Adrénaline (3%) l 170 patients en défaillance cardio-circulatoire l Choc : septique (74%), cardiogénique (20%), autre (6%) l Défaillances d organes : n = 3,3±1,1 / SOFA = 12±4 Cour M. et al. - SRLF 2012

9 Type de catécholamines - Adrénaline / Noradrénaline - Dobutamine PAM > 20% (n=309) 295 (96) 14 (4) PAM 20% (n=1189) 930 (78) 259 (22) p < 0,0001 FC > 100 bpm 170 (55) 724 (61) 0,11 PAM < 65 mmhg 164 (53) 584 (49) 0,22 Dose de catécholamine - Faible (N/A < 0,5 - D < 5 µg/kg/min) - Moyenne (N/A 0,5-1,0 - D 5-10) - Forte (N/A > 1,0 - D > 10 µg/kg/min) Débit de perfusion - Faible (< 2 ml/h) - Moyenne (2-5 ml/h) - Forte (> 5 ml/h) 146 (47) 99 (32) 64 (21) 42 (14) 148 (48) 119 (38) 467 (39) 387 (33) 335 (28) 84 (7) 507 (43) 598 (50) 0, , Changement de concentration 81 (26) 95 (8) < 0,0001 Relais sur VVP 21 (7) 27 (2) 0, relais : 309 incidents (21%) Cour M. et al. - SRLF 2012

10 OR IC 95% p Vasopresseurs (Vs inotropes) 4,92 2,80-8,62 < 0,0001 FC > 100 bpm 0,77 0,59-1,01 0,06 PAM < 65 mmhg 1,29 0,98-1,68 0,06 Dose de catécholamines 0,96 0,77-1,20 0,73 Débit de perfusion 0,85 0,64-1,12 0,25 Changement de concentration 3,15 2,23-4,46 < 0,0001 Relais sur VVP 2,29 1,19-4,42 0, relais : 309 incidents (21%) Cour M. et al. - SRLF 2012

11 Mme M., 54 ans Choc septique, péritonite stercorale 3 défaillances d organes - SOFA = 14 CPIA : 36 h Dobutamine : 44 h µg/l 100 TnI 50 0 H0 H12 H24 H36 H54 H mmhg 150 NA=4,8 mg/h NA=6,7 mg/h PAS J PAM PAD min J7

12 Incidents lors des relais de seringues de catécholamines : Les causes

13 Trois Causes Principales Des erreurs humaines Erreurs de prescription ou d interprétation de la prescription Erreurs dans la préparation : ampoule, concentration, dilution, solvant,... Erreurs dans l administration : dose, débit, incompatibilité, stabilité, Erreur dans la procédure de relais : méconnaissance, manipulation,

14 Les erreurs humaines 31% 22% 132 erreurs / 2009 administrations de médicaments IV (7%) Tissot E. et al. - Intensive Care Med 1999;25:353-9

15 Les erreurs humaines 57 erreurs / 702 administrations de catécholamines (8%) Valentin A. et al. - BMJ 2009;338:b814

16 Erreurs : Voies d améliorations Système d'information clinique " Smart pumps " Prescription informatisée

17 Erreurs & "smart pumps" en réanimation adulte - Nombreuses violations du protocole dans la phase "intervention" - Meilleure détection des erreurs Rothschild JM. et al. - Crit Care Med 2005;33:533-40

18 Trois Causes Principales Des erreurs humaines Des problèmes techniques Pousse-seringue : débit de haute-précision, "start-up delay" le plus court possible, alarmes d occlusion sensibles, Voie de perfusion : tubulure non compliante, la plus courte possible, raccord à la voie de perfusion principale par une tubulure de petit calibre le plus près possible du patient, valves anti-retour, Cohérence et stabilité de l ensemble du dispositif de perfusion : pas de bulle d air, de boucle sur les tubulures, débits de perfusion > 1 ml/h, pas de mouvement verticaux de seringues,

19 Pousse-seringues & Précision du débit Cazalaà JB. et al. - Ann Fr Anesth Réanim 1994;13:

20 Rôle de la compliance de la voie de perfusion Weiss M. et al. - Intensive Care Med 2000;26:776-9

21 Positionnement des valves anti-retour Interface entre un système de perfusion par pression et un système de perfusion par gravitation

22 Rôle des mouvements verticaux de seringues Bolus Reflux Kern H. et al. - Br J Anaesth 2001;86:828-31

23 Les évolutions techniques

24 Trois Causes Principales Des erreurs humaines Des problèmes techniques Hétérogénéité des pratiques professionnelles de relais de seringues avec une absence de référentiel - Au moins trois techniques manuelles classiques de relais : 1 seringue électrique "Single pump" 2 seringues électriques, pas de chevauchement des perfusions : "Quick change" 2 seringues électriques avec chevauchement des perfusions : "Double pumping" - Très (trop) peu d études comparatives avec une méthodologie hétérogène

25 Comparaison de 3 Modalités de "Double pumping" Réanimation adulte polyvalente Morrice M. et al. - Intensive Crit Care Nurs 2004;20:183-9

26 Comparaison de 3 Modalités de "Double pumping" Morrice M. et al. - Intensive Crit Care Nurs 2004;20:183-9

27 "Quick change" Versus "Double pumping" Réanimation pédiatrique Post-opératoire Chirurgie cardiaque n=30 p=ns p=ns p=ns Arino M. et al. - Intensive Crit Care Nurs 2004;20:275-80

28 "Quick change" Versus "Double pumping" Réanimation pédiatrique de Barbieri I. et al. - Nurs Crit Care 2009;14:200-6

29 Standardiser la procédure de relais des seringues de catécholamines pour diminuer les incidents

30 Standardiser pour améliorer la qualité

31 Réanimation adulte Médicale Environemental Scan Phase 1 Change of Behaviours Phase 2 p Value Patients a M / F b 17 (68) / 8 (32) 12 (66) / 6 (34) ns Age c Septic shock b SAPS II c 62 ± (88) 50 ± ± (89) 53 ± 14 ns ns ns CVIP a CVIP-related incidents b 78 (18) 28 (6) < Dobutamine d 11 / 162 (7) 3 / 214 (1) 0,006 Dopamine d 21 / 62 (34) 10 / 106 (9) <0,001 Norepinephrine d Epinephrine d 46 / 207 (22) 0 / 4 (0) 15 / 155 (10) 0 / 3 (0) 0,002 - ΔSBP > + 20 mmhg b ΔSBP > - 20 mmhg b ΔHR > + 20 bpm b ΔHR > - 20 bpm Arrhythmia 49 (63) 28 (36) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 12 (43) 15 (54) 0 (0) 1 (3) 0 (0) ns ns ns ns ns "Quick change" SAPS, Simplified Acute Physiology Score II; CVIP, Changeover of vasoactive infusion pump; ΔSBP, Variation of Systolic Blood Pressure; ΔSBP, Variation of Heart Rate; ns, p value Data are expressed as number; b Data are expressed as number (%); c Data are expressed as mean ± SD; d Data are expressed as number of incidents / number of CVIP. Critical Care 2007;11;R133

32 "Quick change" Critical Care 2007;11;R133

33 "Quick change" standardisé : un bon compromis l l l Rapidité - simplicité de la procédure Prévention des événements indésirables graves Bonne reproductibilité avec faible variabilité interindividuelle l Sous certaines conditions : - Formation de l ensemble du personnel à cette procédure de soins standardisée - Protocole écrit concernant la procédure - Surveillance infirmière stricte pendant le relais Argaud L. et al. - Critical Care 2007;11;R133:1-6 de Barbieri I. et al. - Nurs Crit Care 2009;14:200-6

34 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Phase 1 : "Quick change" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

35 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Phase 2 : "Relais automatisés" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

36 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Caractéristiques des Phase 1 "Quick change" Phase 2 "Relais automatisés" p Patients (n=63) (n=70) Sexe ratio 2,8 2,4 ns Age (a) 66 ± ± 16 ns Admission médicale 58 (92%) 66 (94%) ns Choc septique 46 (73%) 54 (77%) ns Choc cardiogénique 15 (24%) 12 (17%) ns IGS II 66 ± ± 22 ns SOFA 12 ± 4 13 ± 4 ns DMS (j) 12 ± ± 19 ns Mortalité 33 (52%) 35 (50%) ns n=133 patients Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

37 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Caractéristiques des Phase 1 "Quick change" Phase 2 "Relais automatisés" p Relais (n=681) (n=648) Noradrénaline n (%) 483 (71) 536 (83) <0,001 Dose (µg/kg/min) 0,7 ± 0,5 0,9 ± 0,9 <0,001 Dobutamine n (%) 183 (27) 83 (13) <0,001 Dose (µg/kg/min) 8,8 ± 4,5 6,8 ± 2,8 <0,001 Adrénaline n (%) 15 (2) 29 (4) <0,05 Dose (µg/kg/min) 1,0 ± 0,6 3,4 ± 2,3 <0,001 n=1329 relais Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

38 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Bénéfice sur les incidents hémodynamiques 20-45% PAM ou FC > 15 PAM > 15 mmhg FC > 15 bpm Incidents (%) * * * 0 n=1329 relais n=210 incidents Phase 1 Phase 2 "Relais automatisés" "Quick change" "Relais automatisés" "Quick change" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

39 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Bénéfice sur les incidents hémodynamiques Répartition des Incidents Phase 1 "Quick change" (n=681) Phase 2 "Relais automatisés" (n=648) p Noradrénaline PAM > 15 mmhg 76 (16%) - 38% 51 (10%) <0,01 FC > 15 bpm 31 (6%) 21 (4%) 0,09 PAM ou FC > (20%) 64 (12%) <0,001 Dobutamine PAM > 15 mmhg 10 (5%) 2 (2%) 0,35 FC > 15 bpm 29 (16%) - 63% 5 (6%) 0,03 PAM ou FC > (20%) 6 (7%) 0,01 Adrénaline PAM > 15 mmhg 4 (27%) 3 (10%) 0,2 FC > 15 bpm 1 (7%) 1 (3%) 0,6 PAM ou FC > 15 4 (27%) 3 (10%) 0,2 n=1329 relais n=210 incidents Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

40 "Relais automatisé" Versus "Relais manuel" Bénéfice sur les incidents hémodynamiques 25 Incidents (%) * -46% 0 Relais Manuels Relais Automatisés n= 43 patients / 404 relais de noradrénaline Incident = Diminution PAM > 20 mmhg Gréau E. et al. - SRLF 2012

41 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Bénéfice sur les incidents hémodynamiques "graves" 5 PAM ou FC > 30 PAM > 30 mmhg FC > 30 bpm 5 PAM ou FC > 30 PAM > 30 mmhg FC > 30 bpm Incidents (%) % Incidents (%) % * 1-53% 1-73% 0 Phase 1 Phase 2 "Quick change" "Relais automatisés" 0 Phase 1 Phase 2 "Quick change" "Relais automatisés" Noradrénaline : n=1019 relais n=38 incidents "graves" Dobutamine : n=266 relais n=10 incidents "graves" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

42 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Bénéfice sur la charge en soins Temps infirmier (Sec) n=1329 relais % * * * Noradrénaline Dobutamine Adrénaline Phase 1 Phase 2 "Quick change" "Relais automatisés" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

43 "Relais automatisé" Versus "Quick change" Bénéfice sur la charge en soins Interruptions de taches (%) n=116 interruptions de tâches -55% -88% * * Noradrénaline Dobutamine Adrénaline Phase 1 Phase 2 "Quick change" "Relais automatisés" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press)

44 "Smart pumps" Versus "Quick change" Bénéfice sur la charge en soins Interventions médicales (%) n=57 interventions médicale -55% Noradrénaline Dobutamine Adrénaline -67% Phase 1 Phase 2 "Quick change" "Relais automatisés" Cour M, Argaud L et al. - Br J Anaesth 2013 (In Press) *

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46 En résumé Pour améliorer la qualité des soins liée aux relais de seringues de catécholamines : 1 S équiper 2 Se former 3 Standardiser 4 Automatiser

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