Infection du liquide d ascite diagnostic, traitement, prévention. Clémence Horaist (DES) 16 mai 2011

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1 Infection du liquide d ascite diagnostic, traitement, prévention Clémence Horaist (DES) 16 mai 2011

2 Sommaire 1- Epidémiologie 2- Physiopathologie 3- Facteurs de risque 4- Diagnostique 5- Traitement 6- Prévention

3 Epidémiologie (1) - Complication infectieuse la plus fréquente de la cirrhose - Hospitalisations pour ascite : 50 à 70 % des ILA présentes à l admission (ILA communautaires) - Mortalité hospitalière < 30 % - Après premier épisode : récidive 40 à 70 % à un an en l absence de prophylaxie, 30 à 50 % de mortalité à un an. Conférence de consensus sur l hypertension portale GCB 2004

4 Epidémiologie (2) bactéries isolées Infections mono microbiennes - BGN 2/3 (50 % E.Coli, Klebsielle) communautaires - Cocci G+ (ILA nosocomiales ++ Patients hospitalisés en USIC/ actes invasifs ) Fernandez Hepatology 2002 Résistances : ILA / contexte d antibioprophylaxie par fluoroquinolones, BGN résistants aux quinolones et au cotrimoxazole, et les streptocoques sont les bactéries les plus fréquemment identifiées : ILA, patients recevant l antibioprophylaxie 50 % d ILA à BGN quinolone résistant versus 16 % ne la recevant pas (p=0.01) Fernandez Hepatology 2002 Infections pluri microbiennes : redouter une péritonite secondaire

5 Epidémiologie (2) bactéries isolées Grangé JD Gastroenterol Clin Biol 2004

6 Physiopathologie Porte d entrée digestive : translocation bactérienne à travers la paroi digestive dans le système lymphatique mésentérique, passage dans la circulation et colonisation secondaire de l ascite, ++ BGN Pullulation bactérienne Perméabilité de la paroi Favorisés par :hémorragie digestive/dénutrition/lésion pariétale, sur un terrain immunodéprimé Autres portes d entrées / infections nosocomiales après geste invasif - Cutanées - Pulmonaires - Urinaires

7 Facteurs de risque Liés à la maladie : Antécédent d ILA (40 à 70 % de récidive à 1 an) Ginès &Al Hepatology 1999 Hémorragie digestive (incidence 7 à 15 %) Fernandez &Al., J Hepatol 2005 Traitement hémostatique endoscopique Fernandez &Al., J Hepatol 2005 Albumine<28g/L, cirrhose alcoolique Sandhu &Al., J Gastroenterol Hepatol 2005 Liés à l ascite : Protides < 10 g/l 20 à 35 % de risque à un an contre 3 % à 3 ans si Protides >10 g/l Guarner Hepatology 1999

8 Diagnostique (1) Quand la suspecter? Signes cliniques inconstants - Douleurs abdominales, iléus, diarrhée - Hémorragie digestive - Encéphalopathie - Ictère - Insuffisance rénale - Syndrome infectieux (fièvre/hypothermie, syndrome inflammatoire biologique) - Aggravation de la fonction hépatique - Peut être asymptomatique Quand la rechercher? HAS/EASL Toute affection clinique intercurrente (ci dessus) - Chez tout patient cirrhotique avec ascite hospitalisé Lafond Presse Med A répéter au cours de l hospitalisation en cas d apparition de signes évocateurs d infection

9 Diagnostique (2) Cas des patients asymptomatiques avec ascite réfractaire hospitalisés pour ponction itérative évacuatrice Prévalence des ILA faible ( 0 à 3,5 %) Evans &Al., Hepatology 2003 Jeffries &Al., Am J Gastroenterol 1999 Romney &Al., Gastroenterol Clin Biol 2005 Recommandations HAS 2007 / conférence de consensus sur l HTP (2003) Ponction exploratrice non indiquée chez les patients asymptomatiques hospitalisés en ambulatoire pour ponction évacuatrice d une ascite réfractaire

10 Diagnostique (3) Comment? - Paracenthèse à visée exploratrice - Prélèvements à visée cytologique et bactériologique (Examen direct et ensemencement dans flacons aérobies et anaérobies) Conférence de consensus sur l hypertension portale GCB 2004

11 Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire Étude multicentrique française (15 centres) Comparaison des résultats de l étude cytologique et bactériologique à la lecture de 2 bandelettes Multistix 8 SG à 2 minutes en double insu (+ si >= 2+ ) 2123 prélèvements d ascite Nousbaum &Al., Hepatology 2007

12 Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire Bonne Spécificité : 99 % Mauvaise Sensibilité : 45 % > Une bandelette négative n élimine pas le diagnostique d ILA

13 Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire Recommandations HAS 2007 > Compte tenu d une Se et d une VPP insuffisante, privilégier le résultat de la culture si bandelette négative Conférence consensus EASL Baveno V 2010 > Non recommandée

14 Diagnostique (5) Critères - ILA : réponse inflammatoire locale intense (concentrations PNN/ TNF/IL1/IL6++) Grange Eur J GastroEnterol Hepatol Examen direct contributif dans 10 % des cas - Cultures positives dans 50 à 70 % des cas Runyon Arch Intern Med 1986 PNN >= 250 / mm3 avec ou sans germes à l examen direct ou PNN < 250 / mm3 mais culture positive (bactérascitie) ET signes locaux/généraux d infection

15 Diagnostique (5) Critères Recommandations EASL 2010 : Faire quand même en systématique : - culture+atb pour guider l antibiothérapie - Hémocultures périphériques Si bactérascitie avec culture + sans signes locaux.généraux : renouveler la ponction

16 Traitement (1) Principes Urgence thérapeutique Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats de la culture, secondairement adaptée à l antibiogramme, diffusion large et rapide dans l ascite, active sur BGN et BGP (streptocoques ++) Albumine Prise en charge des décompensations associées

17 Traitement (2) Antibiothérapie

18 Traitement (2) Antibiothérapie Cefotaxime versus Amoxicilline - Acide clavulanique Amoxicilline-Acide Clavulanique 1 g/8 heures IV puis per os versus Cefotaxime 1 g/ 6 heures (en terme de guérison, mortalité, coût) > Pas de différence significative entre les 2 schémas thérapeutiques en terme de guérison ( 87.5% vs 83.3%, 95% CI: to 0.24, p NS ) et de mortalité > Coût Amoxicilline-Acide Clavulanique inférieur (significatif p>0,001) Ricart J Hepatol 2000

19 Traitement (2) Antibiothérapie : recommandations Recommandations professionnelles Has 2007 (a) Relais per os après 48 h pour Augmentin / FQ (b) Ofloxacine : en l absence d insuffisance rénale/encéphalopathie hépatique/hémorragie digestive Durée de 5 jours validée pour la céfotaxime

20 Traitement (2) Antibiothérapie : recommandations EASL 2010 : - C3G en première intention - Options alternatives : augmentin ou quinolones (en prenant en compte les risques de résistance : prophylaxie, environnement),

21 Traitement (3) Albumine/protection rénale Albumine humaine 20% IV : 1,5 g/kg J1 1 g/kg J3 Étude comparative randomisée ILA : cefotaxime versus cefotaxime +albumine" Diminution :" ">lʼincidence du syndrome hépato rénal 1(10 % versus 33%, p=0,002 )" ">la mortalité hospitalière (10 % versus 29%, p=0,01)" ">la mortalité à 3 mois (22 % à versus 41 % p=0.01)" Particulièrement efficace chez les malades à haut risque (bilirubine>70 μmol/l ou créatininémie supérieure à 90 μmol/l) mais incidence du SHR trop faible dans les groupes traités par albumine (malades à haut risque vs non) pour conclure à une différence " " " "" " " " " " ""!!!!!!Sort P&Al N Engl J Med 1999!

22 Traitement (3) Albumine/protection rénale Recommandations EASL 2010 : > Pas d études randomisées ayant objectivé un niveau de gravité limite d indication de l albumine > ILA : Albumine en systématique

23 Traitement (4) Surveillance Clinique Nouvelle ponction à 48 heures avec analyse cyto bactériologique Critère d efficacité de l ATB : - baisse d au moins 50 % des PNN (seuil admis mais non validé) - Cultures - (si positives à l arrivée) EASL 2010

24 Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Ascite pauvre en protides, cirrhose grave Etude contrôlée de 68 malades atteints de cirrhose grave (Child 9, ou bilirubine > 3 mg/dl) avec un taux de protides bas dans l'ascite (< 15g/L) et une fonction rénale altérée ou une hyponatrémie (< 130 mmol/l), un traitement par norfloxacine (400 mg par jour) : > diminuait significativement la probabilité à un an de développer une ISLA (61 % vs 7 % dans le groupe placebo), > la probabilité de développer un syndrome hépato-rénal (28 vs 41 % dans le groupe placebo) > améliorait la survie à trois mois (94 vs 62%) et à un an (60 vs 48%) Fernandez &Al.,Gastroenterology 2007

25 Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Ascite pauvre en protides, cirrhose grave Etude sud américaine randomisée/double aveugle ciprofloxacine 500 mg (n 50) versus placebo (n 50) pendant 12 mois en prévention primaire de l ILA chez ds patients atteints de cirrhose avec un taux de protides dans l ascite <15 g/l > pas de différence significative concernant le risque de survenue d ILA > amélioration du taux de survie à 12 mois ( 86% versus 66% p >0,04) dans le groupe ciprofloxacine > augmente de façon significative la probabilité de ne pas faire d ILA (80 % versus 55 %, p 0,05) Terg &Al., J Hepatol 2008

26 Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : ascite pauvre en protides, cirrhose grave Pas de recommandations consensuelles Recommandations HAS 2007/ Consensus 2003 Si protides < 10 g/l : prévention primaire recommandée par NORFLOXACINE 400 mg/jour en cas d hospitalisation Si protides > 10 g/l : pas d atb EASL 2010 : - Protides <15 g/l+cirrhose grave : Norfloxacine 400 mg/j au long cours - Protides <15 g/l mais : pas d atcdts d ILA et fonction hépatique préservée : manque d études pour recommander une ATB prophylaxie

27 Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Hémorragie digestive Meta analyse de 5 études contrôlées randomisées ATB prophylaxie vs placebo chez des patients hospitalisées pour hémorragie digestive : (15 % d ILA) >diminue l incidence d ILA (OR 2,84 IC 95% 1,42-5,69 p=0,03) et d infections sévères >augmente la survie à court terme Bernard &Al., Hepatology 1999 Ceftriaxone 1 g IV/jour > norfloxacine 400 mg*2 per os pendant 7 jours en terme de probabilité d ILA et/ou bactériémie chez des patients atteints de cirrhose sévère (dénutrition, ascite, bilirubine >30 mg/l, encéphalopathie) (2 % vs 12%, P =.03) Fernandez &Al., J Hepatol 2005

28 Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Hémorragie digestive Recommandations HAS 2007 / Conférence de consensus 2003 En cas d hémorragie digestive, une antibioprophylaxie de l ILA est indiquée par QUINOLONES (NORFLOXACINE 400 mg*2/jour per os) pendant 7 jours en première intention Conférence de consensus EASL/BAVENO V Ceftriaxone IV si cirrhose grave et risque de résistance aux quinolones (patient/établissement) - Quinolones pour les autres patients

29 Prévention (2) Antibioprophylaxie Secondaire : antécédent d ILA Étude contrôlée randomisée en double aveugle norfloxacine versus placebo Après guérison d un épisode d ILA, un traitement par norfloxacine 400 mg/j diminue de façon significative La probabilité de récidive d ILA à un an : 20% d ILA groupe norfloxacine à un an versus 68% groupe placebo (p = ) Et le risque d ILA à BGN (3 versus 60 %) Ginès &Al Hepatology 1999 Prophylaxie coût efficace Inadomi &Al., Gastroenterology 1997

30 Prévention (2) Antibioprophylaxie Secondaire : antécédent d ILA Recommandations HAS 2007 : Norfloxacine 400 mg/j per os, jusqu à disparition du risque d ILA (TH?), durée non consensuelle 4 à 20 mois selon la conférence de consensus sur les complications de l hypertension portale 2003 EASL 2010 : Norfloxacine 400 mg/j per os en première intention Ciprofloxacine ou Cotrimoxazole en alternatives Adresser le patient à une équipe de transplantation

31 Pour conclure ILA : infection sévère, morbi mortalité importante à court terme et à long terme Ponction exploratrice au moindre doute, analyse cyto bactériologique, PNN<250 /mm3 Urgence thérapeutique Antibioprophylaxie primaire (hémorragie digestive/protides) et secondaire (atcdt d ILA), attention aux résistances et à l augmentation du des infections à CGP Une ILA doit faire discuter d une transplantation hépatique (HAS, 2007)