TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX

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1 TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX Homme de 24 ans coup de batte de base-ball sur la paroi thoracique antérieure-gauche Quelle(s) est (sont) la (les) lésion(s) envisageable(s) la (les) plus probable(s)? Fractures de côtes étagées (volet) Hémothorax ou pneumothorax ou hémo-pneumothorax Gauche Contusion pulmonaire Contusion myocardique Traumatisme splénique Hémopéricarde 1

2 PHYSIOPATHOLOGIE Traumatismes directs Chocs de la paroi thoracique paroi, poumons, plèvre, cœur Ecrasements paroi++, poumons, plèvres, cœur, bronches, oesophages Traumatismes indirects Décélérations Gros vaisseaux, cœur, bronches Blasts poumons Cas particulier Oesophage Rupture diaphragmatique Organes intra-abdominaux PHYSIOPATHOLOGIE TRAUMATISMES DIRECTS Compression +/- brève de la paroi Thx (déformation) Transmission d énergie au organe sous-jacents Lésions de contre-coup, par choc sur la paroi opposée Fracture costale, (rachis) Hémopneumothorax Traumatisme pulmonaire Contusion myocardique Peu de corrélation entre les lésions pariétales et viscérales 2

3 QUE RECHERCHER À L EXAMEN? Violence du choc? Autre(s) lésion(s)? Douleur : localisation, irradiation (esquise?) Inhibition des mouvements respiratoires, volet thoracique Signes de gravité : Respiratoires Hémodynamiques Signes d orientation diagnostiques Sd. d épanchement gazeux et/ou liquidien Condensation, crépitants Hémoptysie Signes droits PHYSIOPATHOLOGIE Lésions pulmonaires Epanchements pleuraux Autres lésions hémorragiques INSUFFISANCE RESPIRATOIRE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE Lésions pariétales Lésions cardiaques Lésions aortiques 3

4 A L EXAMEN : Conscient, TA 100/70, FC 110, FR = 28, SaO2 91% Pas de tirage Mvt paradoxal antéro-inférieur G 6 ème - 11 ème côte Diminution MV à Gauche Par ailleurs, examen normal CONDUITE À TENIR? 1- Mise en condition, remplissage, oxygénothérapie, RP, écho abdominale,bilan sang, puis décision Tt. 2- Mise en condition, remplissage, intubation, drainage puis RP, écho abdominale, bilan sang. 3- RP, Echo abdominale, bilan sang, puis décision de traitement en fonction des résultats. 4- Mise en condition, remplissage, oxygénothérapie, TDM thorax et abdomen, bilan sang puis décision Tt. 4

5 RÉSULTATS BILAN : Hb 10 g%, hémodynamique stable, FR 35 Echo normale HÉMO-PNEUMOTHORAX 5

6 PNEUMOTHORAX PNEUMOTHORAX 6

7 HÉMOTHORAX DROIT TRAITEMENT Drainage thoracique : Quadran antéro-supéro-externe Gros drain (> 24 CH) Aspiration - 25 cm H 2 O Oxygénothérapie Analgésie Kinésithérapie respiratoire Attention volet Réanimation circulatoire Remplissage/transfusion 7

8 INDICATION CHIRURGICALE Hémothorax (15%): Sang > 1500 CC d emblée Sang > 300 CC/ heure Si autre lésion chirurgicale associées (diaphragme, aorte ) Pneumothorax (rare) : Fuite importante et persitante Pas d indication à la fixation systématique d un volet TRAUMATISME THORACIQUE Homme 35 ans VL/obstacle fixe choc frontale 80 km/h ceinturé 8

9 A L EXAMEN : TC, GCS 12, fracture fermée du fémur G TA 80/60, FC 120, FR 40, tirage, SaO2 80% A l arrivée : Intubé-ventilé, sédaté Hémodynamique stabilisé Hb = 9 g% QUELLE EST LA CONDUITE À TENIR? PHYSIOPATHOLOGIE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE Myocardique Tamponnade Hypovolémique Contusion myocardique Hémothorax Hémomédiastin Autres... Hémopneumothorax Hémopéricarde Pneumopéricarde 9

10 PHYSIOPATHOLOGIE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Œdème pulmonaire Lésions pariétales Contusion pulmonaire SDRA IVG (Contusion myocardique) Volet Hémothorax Pneumothorax Douleur CONDUITE À TENIR? 1-RP, écho abdominale, bilan sang, puis décision Tt. 2-RP, écho abdominale, bilan sang, hospitalisation surveillance. 3-RP, Echo abdominale, Rx bassin, bilan sang, TDM thorax et abdomen (sans et avec injection) puis traitement en fonction des résultats. 4-RP, Echo abdominale, Rx bassin, bilan sang, Body-TDM puis traitement en fonction des résultats. 5-Body-TDM puis Traitement 10

11 RP FACE Voir TDM RUPTURE ISTHMIQUE Choc frontal violent, décélération (10-15 % TTF) RP : Médiastin élargi Effacement bouton aortique Abaissement bronche souche G Déviation à droite de la trachée, de la sonde gastrique Hémothorax G (en coiffe +++) Diagnostic Angio-TDM thoracique hélicoïdal Examen de référence ETO (Artério) Traitement chirurgical 11

12 PHYSIOPATHOLOGIE DÉCÉLÉRATION BRUTALE Energie cinétique élevées des organes lourds Mouvements dissociés des organes lourds Choc des organes lourds sur les parois Déformations / Distraction Ruptures aux points fixes Ruptures isthmiques de l aorte Contusions myocardiques Ruptures bronchiques Contusions pulmonaires CONTUSION PULMONAIRE Fréquente Gravité variable +++ Détresse respiratoire parfois retardée (24 h) Peu évoluer vers le SDRA Surinfection précoce Diagnostic : RP souvent prise en défaut (Sd alvéolo-interstitiel non systématisé) TDM examen de référence Pas de traitement spécifique Evolution souvent favorable à long terme 12

13 CONTUSION PULMONAIRE 13