Facteurs de risque cardio-vasculaire (129) Professeur Jacques MACHECOURT Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)

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1 Pré-Requis : Facteurs de risque cardio-vasculaire (129) Professeur Jacques MACHECOURT Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005) Anatomie et physiologie Sémiologie clinique Sémiologie paraclinique Pharmacologie Références : 1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l Internat : Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët, Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon (PUL). Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, Et pour approfondir : Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999, Expansion Scientifique publications. Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie. Mots-clés : Facteurs de risque cardio-vasculaire, tabac, tabagisme, dyslipidémies, hypertension artérielle, HTA, diabète, obésité, nutrition, sédentarité. Liens : Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie du CHU de Grenoble : Exercices :

2 1. Définitions 1.1. facteur de risque cardiovasculaire (FRCV) Un facteur de risque cardiovasculaire (FRCV) se définit comme un facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie coronarienne alors que la suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque. Cette définition implique une notion de causalité entre le facteur et la maladie. L'importance du facteur de risque considéré est défini par la force de l'association avec la maladie (exprimée par le Risque Relatif observé chez les sujets exposés par rapport aux non exposés), et l'association graduelle (parallèle au niveau du facteur de risque). Cette notion de causalité implique que le facteur de risque précède la maladie ; de plus la correction du facteur doit permettre de réduire l'incidence de la maladie (notion de réversibilité) ; enfin il existe une notion d'indépendance de ce FRCV par rapport aux autres. Les quatre FRCV principaux sont : le tabagisme, les dyslipidémies, l'hypertension artérielle et le diabète. Les autres FRCV classiques sont : l'âge et le sexe, les antécédents familiaux, l'obésité, les facteurs nutritionnels et la sédentarité. Schéma : progression géométrique du Risque Cardiovasculaire en fonction de l association des FRCV (HTA, Présence d un diabète ou d une dyslipidémie) en rouge le risque CV est >15% à 5 ans, en vert <3% (D après Société Européenne de Cardiologie ) 1.2. Prévention On appelle prévention tout acte destiné à diminuer l'incidence de survenue ultérieure d'accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, artériopathie des membres inférieurs, mort subite). On distingue : o La prévention primaire : concerne des individus indemnes de la maladie. o La prévention secondaire : concerne les patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire. Elle a pour objectif d'éviter la récidive ultérieure d'accident chez le patient mais aussi de dépister les autres localisations de la maladie athéromateuse. o La prévention primo-secondaire : s'adresse aux patients qui n'ont pas eu d'accidents cardiovasculaires majeurs, mais chez qui ont été mis en évidence des lésions d'athéromes infra-cliniques (par exemple plaques athéromateuses en échographie vasculaire ou ischémie myocardique silencieuse sur une scintigraphie). 2. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire La stratégie générale de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est la suivante : o Individualiser la présence de ces facteurs de risque cardiovasculaire o Estimer le risque global d'accident cardiovasculaire du patient considéré en fonction de l'association éventuelle de plusieurs facteurs de risque chez ce patient en sachant que la progression du risque est géométrique en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire.

3 o Elaborer des stratégies de prévention chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé : par exemple chez des sujets dont le Risque Relatif d'accident cardiovasculaire est multiplié par 2 à 3 par rapport à une population de même âge, ou encore dont le Risque CardioVasculaire Absolu est supérieur à 15 à 20% de survenue d'un accident à 10 ans (à noter que des algorithmes de calcul de ce Risque CardioVasculaire Absolu sont disponibles) 2.1. Le tabac Relation tabac maladie cardiovasculaire Le grand fumeur (>20 cigarettes par jour) a un Risque Relatif multiplié de maladie coronaire par 3 (Etude Prospective Parisienne), et un risque relatif multiplié par 2 à 7 de présenter une artériopathie des membres inférieurs. Ce risque relatif est d'autant plus élevé que le patient est plus jeune Mécanisme de la toxicité artérielle du tabac La fumée de tabac a un effet toxique directe sur l'endothélium artériel, l'oxydation des LDL et la production du NO, favorisant notamment le spasme coronaire. Le tabac est aussi un facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane A2 par les plaquettes et augmentant le taux de fibrinogène. La nicotine diminue le seuil de la fibrillation ventriculaire en cas d'infarctus du myocarde Impact du sevrage tabagique : le bénéfice est précoce et important dès la deuxième ou troisième année de sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs et, en prévention secondaire, dès la première année après l'accident coronarien le risque est diminué de 50% environ. Le nombre de vies sauvées par l'arrêt du tabac est supérieur à celui que l'on peut espérer par correction d'une hypercholestérolémie ou d'une hypertension artérielle Les dyslipidémies Relation dyslipidémie / maladie cardiovasculaire : Cholestérol total et LDL-cholestérol sont associés de manière curvilinéaire à l'augmentation du risque coronarien. Cette association est retrouvée de manière concordante dans toutes les grandes études ; Risque Relatif multiplié par 2 lorsque le cholestérol passe de 2 à 2.5g/l, multiplié par 3 entre 2.5 et 3 g/l. Cette relation est moins forte chez la femme, pour l'artériopathie des membres inférieurs et les accidents vasculaires cérébraux. HDL-cholestérol : il permet le transport reverse du cholestérol et son élimination. Une augmentation du HDL-cholestérol de 0,01 g/l entraîne une diminution de 2% du risque coronarien ; à l'inverse un HDL-cholestérol < à 0.35 g/l doit être considéré comme un facteur de risque.

4 Triglycérides : la relation entre triglycérides et risque coronarien existe, mais est largement dépendante de l'effet des autres facteurs de risque souvent associés (obésité, diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle) Physiopathologie L'effet très délétère de l'augmentation des LDL circulant a déjà été considéré précédemment de même que le risque des LDL oxydés au niveau de la fonction endothéliale et le recrutement des monocytes avec transformations en macrophage. Inversement la déplétion des LDL circulant permet une stabilisation des plaques d'athérosclérose Impact des traitements hypolipémiants les grandes études de prévention primaire (étude Woscops avec la Pravastatine, étude HPS avec la Simvastatine) ont démontré l'intérêt de ces thérapeutiques pour réduire le risque vasculaire : des baisses de LDL-cholestérol de 25 à 35% sont associées à une réduction du Risque relatif coronarien de 25 à 35% tant dans le cadre de la prévention primaire que secondaire. Toutefois dans le cadre de la prévention primaire, le nombre de sujets à traiter pour éviter un accident vasculaire est plus élevé (environ 50 sujets pendant 5 ans) qu'en situation de prévention secondaire (environ 15 à 20 sujets à traiter pendant 5 ans) Recommandations Françaises : AFSSAPS 2000 Toute hypercholestérolémie impose une intervention diététique Le seuil recommandé pour les interventions médicamenteuses dépend de la situation du patient, et de l'importance et du nombre des autres facteurs de risque. En situation de prévention primaire les seuils d'intervention (règles diététiques puis statines si résultats insuffisants après 3 mois de régime) sont un LDL-cholestérol > respectivement à 2.2 g/l, 1.6g/L et 1.2g/l lorsque il existe 0, 1 ou 2 et plus FRCV associés à la dyslipidémie. En prévention secondaire l'intervention s'impose dès un seuil de LDL-cholestérol >1.2g/l A noter que dans le cadre de la prévention secondaire certaines recommandations internationales proposent un objectif de LDL-cholestérol <1g/l. Les recommandations sont moins précises pour l'hypertriglycéridémie : si valeur comprise entre 2 et 4 g/l : traitement diététique seul, au delà de 4 g/l : diététique plus traitement médicamenteux (notamment fibrate en cas de dyslipidémie mixte). Chez le sujet à HDL-cholestérol <0.35 g/l, les règles diététiques et la pratique du sport sont conseillés, mais il n'y a pas de véritables traitements médicamenteux Le diabète Relation diabète risque cardiovasculaire le diabète multiplie globalement d'un facteur 2.5 à 3 chez l'homme comme chez la femme le risque de maladie coronaire et par exemple la mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n'ayant pas fait d'infarctus que chez un non diabétique après un infarctus du myocarde. Dans le cadre du diabète de type I ce risque paraît après 15 ans d'évolution de la maladie notamment associé à la microalbuminurie.

5 Dans le diabète de type II il associe très souvent avec d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, multipliant alors par 3 l'impact délétère de ces autres facteurs de risque Impact du contrôle du diabète L'équilibre du diabète est indispensable pour ralentir les complications liées à la microangiopathie diabétique notamment rénale et ophtalmique ; cet équilibre est important aussi, dans le diabète de type II pour limiter le risque d'évolution vers la maladie coronaire (étude UKPDS) ou limiter les complications à distance après infarctus du myocarde (étude DIGAMI). Le contrôle simultané des autres facteurs de risque majeurs (hypertension artérielle, dyslipidémie, surcharge pondérale, habitudes de vie) est particulièrement important chez ce diabétique L'hypertension artérielle Relation hypertension artérielle / maladie cardiovasculaire le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, sans effet de seuil. L'hypertension artérielle systolique apparaît plus délétère que l'hypertension artérielle diastolique. Les grandes études épidémiologiques montrent que l'hta est corrélée plus étroitement avec le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral que d'un accident coronarien. Lorsque l'hypertension est compliquée d'une hypertrophie ventriculaire gauche, le Risque relatif de cette hypertension artérielle est multipliée par Physiopathologie L'hypertension artérielle a un effet délétère sur les artères par deux mécanismes différents : o atteinte de la média avec vieillissement de la tunique (c'est l'artériosclérose artérielle) o action sur la plaque d'athérome de l'intima avec notamment croissance de la plaque d'athérome par des mécanismes mal connus. L'hypertension artérielle est aussi un facteur extrinsèque de rupture d'une plaque d'athérome constituée. Enfin par le biais de l'hypertrophie ventriculaire gauche elle entraîne une altération de la réserve coronaire et l'apparition d'une insuffisance coronaire "fonctionnelle" Impact des traitements hypolipémiants les grandes études de prévention primaire (étude Woscops avec la Pravastatine, étude HPS avec la Simvastatine) ont démontré l'intérêt de ces thérapeutiques pour réduire le risque vasculaire : des baisses de LDL-cholestérol de 25 à 35% sont associées à une réduction du Risque relatif coronarien de 25 à 35% tant dans le cadre de la prévention primaire que secondaire.

6 Toutefois dans le cadre de la prévention primaire, le nombre de sujets à traiter pour éviter un accident vasculaire est plus élevé (environ 50 sujets pendant 5 ans) qu'en situation de prévention secondaire (environ 15 à 20 sujets à traiter pendant 5 ans) Impact des modifications le traitement antihypertenseur réduit de 30 à 40% la survenue des accidents vasculaires cérébraux et de 10 à 15% la survenue d'un accident coronarien. Cet effet bénéfique se retrouve avec toutes les classes thérapeutiques d'antihypertenseurs aussi bien dans l'hypertension artérielle systolique que systolodiastolique. L'objectif tensionnel proposé est une tension artérielle <140/90 mmhg chez l'adulte d'âge moyen, et des chiffres plus bas encore chez le diabétique ou l'insuffisant rénal Les autres facteurs de risque cardiovasculaires Autres facteurs de risque indépendants D'autres facteurs de risque indépendants sont retrouvés constamment comme l'âge, le sexe masculin, ou les antécédents d'accidents vasculaires dans la fratrie (<55 ans) mais par définition ces facteurs ne sont pas " modifiables " La surcharge pondérale est un facteur de risque indépendant de même que les facteurs nutritionnels et d'habitude de vie. Aspects épidémiologiques : o L'étude déjà ancienne des 7 pays avait bien démontré que les différences majeures dans l'incidence de la maladie coronaire (avec des incidences plus de 10 fois inférieures au Japon qu'en Finlande) était essentiellement expliquée par une cholestérolémie plus basse. Cette étude montre aussi une forte corrélation entre la consommation en graisses saturées et le risque de survenue d'un accident coronarien. o L'étude Ni Hon San chez les migrants Japonais révèle un doublement de l'incidence des maladies coronariennes chez les Japonais vivant à San Francisco par rapport à ceux vivant au Japon en région rurale. Physiopathologie : o les facteurs nutritionnels peuvent influencer le risque cardiaque de différente manière : en augmentant la cholestérolémie (excès de consommation de graisses saturées) ou au contraire en l'abaissant (grâce à l'utilisation de graisses polyinsaturées); en entraînant surcharge pondérale et obésité (expliquant que l'augmentation du diabète de type II dans les pays développés du fait d'une consommation calorique excessive) ; en favorisant l'hypertension artérielle (consommation excessive de sel). o A l'inverse fruits et légumes apportent des anti-oxydants qui ont des effets préventifs de l'hypertension artérielle de l'inflammation de la thrombose. Effets d'intervention nutritionnelle : il faut citer l'alimentation de type méditerranéen enrichie en acide linolénique (huile d'olive) susceptible de réduire de 30 à 50% les évènements coronariens majeurs.

7 Les règles de la prévention nutritionnelle : o Il s'agit d'une pierre angulaire de toute stratégie de prévention cardiovasculaire.. o Les grandes bases sont : réduire fortement la consommation de beurre, de crème, les viandes, la charcuterie ; consommer régulièrement poissons et volailles, consommer quotidiennement céréales, fruits et légumes, enfin pratiquer régulièrement une activité physique d'endurance.à 50% les évènements coronariens majeurs