Physiopathologie du traumatisme crânien

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Victoire Mathieu
il y a 7 ans
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1 Physiopathologie du traumatisme crânien

2 Concepts fondamentaux Enceinte fermée Lésions primaires - lésions secondaires

3 Lésions primaires Lésions de contacts Lésion d inertie

4 Lésions de contacts (1) Aucun mouvement de la tête (balle de golf) Traumatisme direct à effet local limité Lésion de cuir chevelu +++ Déformation du crâne, fracture table interne puis de la table externe Embarrure (table externe sous la table interne) Plaie cranio-cérébrale (plaie de dure mère et du cortex) Irradiation : artères méningées, sinus vasculaires ou aériques Dissipation énergétique : contusions

externe Embarrure (table externe sous la table interne) Plaie cranio-cérébrale (plaie de dure mère et

5 Lésions d inertie Accélération - décélération linéaire Contusions fronto-temporales coup et contre coup HSDA Accélération angulaire Lésions axonales diffuses

6 Lésions d inertie (2) La commotion cérébrale De l amnésie antérograde au coma d emblée Relation directe entre clinique et Relation directe entre clinique et importance des lésions

7 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral

9 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral éb

11 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral éb

13 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral éb

15 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral éb

17 Le Lexique des lésions Fracture du crâne et disjonctions, fractures de la base du crâne Embarrure Embarrure ouverte Plaie craniocérébrale Hématome extradural Hématome sous dural aigu Contusion cérébral éb

19 Lésions secondaires Par aggravation des lésions primitives HED, HSD, contusions aboutissant à une HTIC Par une nouvelle agression Systémique : circulatoire, respiratoire, métabolique Ischémique : Pénombre ischémique Il existe une relation directe entre les deux mécanismes

Systémique : circulatoire, respiratoire, métabolique Ischémique :

20 Aggravation d origine systémique Respiratoire PaO2 < 60 mmhg dans 1 cas sur 2 Infection nosocomiale 60% des cas Circulatoire i ECG et décharge cathécholaminergique Atteinte t thoracique Hypovolemie Infection et traumatisme crânien

Circulatoire i ECG et décharge cathécholaminergique

21 Aggravation d origine ischémique Ischémie globale PPC 70 mmhg : PAM80 et PIC à 20 Ischémie focale Pénombre traumatique

22 CAT au cours des 24 premières heures

23 But de cette prise en charge Evaluer et éventuellement traiter les lésions primaires Identifier le facteur de risque et prévenir les lésions secondaires

24 Evaluation clinique initiale Interrogatoire Circonstances, heure, PCI amnésie coma Antécédents, traitement anticoagulant, antiagrégant Evolution depuis le traumatisme Examen clinique Impact CGS, examen neurologique Lésions associées

25 Score Items Ouverture des yeux Spontanée À la demande Al la douleur aucune Meilleure réponse verbale Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune Meilleure réponse motrice Obéit aux ordres simples Localise la douleur Évitement non adapté Flexion à la douleur Extension à la douleur aucune

26 Score de Glasgow Score créé pour le traumatisme crânien Items non indépendants Utiliser de façon descriptive item par item Douleur par pincement unguéal Se méfier des pièges Tétraplégie Cécité Aphasie etc

27 Classification par gravité Par amnésie post traumatique APT > 24h APT entre 30 min et 24h APT< 30 min Par le score de Glasgow

28 Critères de Master et al. (1) Groupe 1 TC sans PCI ni amnésie, sans signe neurologique, CGS 15, sans facteur de risque Pas d exploration ni surveillance Groupe 3 TC avec CGS 15 ou signe neurologique gq ou aggravation ou plaie pénétrante Scanner d emblée

29 Critères de Master et al. (2) Groupe 2 PCI ou amnésie Céphalées aggravatives Intoxication alcoolique ou surveillance impossible (démence) Vomissement Poly traumatisme et traumatisme impressionnant Trauma faciale et fracture du crâne Enfant < 2 ans et maltraitance Scanner à la 6ème heure et sortie

30 Quelques chiffres!!! Aggravation secondaire et traumatisme crânien léger : 1à38% 3,8%. Complication chirurgicale à CGS15 : 0,4 à 3,2% à CGS=15 10% de scanners anormaux, 20% à CGS14, 30% à CGS13. CGS15 risque de lésions secondaires < 5% mais CGS15 et amnésie : 18%

31 Comment surveiller? Clinique (30 min) CGS Pupilles Déficits Constantes t systémiques Radiologique gq Scanner d emblée et 6ème heure ou plus

32 Définition de l aggravation neurologique CGS diminue de deux points Apparition d un signe neurologique nécessite une action qui passe possiblement par une imagerie mais pas seulement

33 Cas particulier : le coma dépassé et définition de la mort Décret de 1996 Art R : un arrêt cardio- respiratoire i aboutit au diagnostic de DC si Absence de conscience et d activité motrice spontanée Abolition des réflexes du tronc cérébral Absence de ventilation spontanée Art R : Si ventilation mécanique et activité hémodynamique : faire une épreuve d hypercapnie puis soit deux EEG de 30 min à amplitude maximale à 4 h d intervalle ou une Ao cérébrale Les résultats doivent être constatés par deux médecins indépendants du centre préleveur

34 Conclusion Le traumatisme crânien c est la Le traumatisme crânien c est la prévention des lésions secondaires

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