133. Accidents vasculaires cérébraux

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Richard Briand
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1 Sommaire 133. Accidents vasculaires cérébraux diagnostic, situations d urgence et prise en charge, attitude thérapeutique et suivi, prise en charge au long cours

2 AVC ischémique phase aigue TDM sans injection (examen de première intention aux urgences) - Signes précoces d AVC ischémique (territoire sylvien++) dédifférenciation substance blanche substance grise, disparition des limites du noyau lenticulaire et du ruban insulaire, asymétrie des sillons et des ventricules, thrombus visible sous la forme d une hyperdensité («trop belle artère sylvienne») - Signes d AVC constitué hypodensité systématisée à un ou plusieurs territoire(s) vasculaire(s) cérébral(aux) IRM (examen le plus sensible ; en première intention si indication de thrombolyse et chez le patient jeune) - séquences de diffusion++ (œdème cytotoxique dès la première heure) - hypot1, hypert2 +- rehaussement (rupture de la barrière hématoencéphalique) - Autres séquences IRM : perfusion (territoire hypo perfusé), angioirm (perméabilité des vaisseaux intra crâniens), T2 écho de gradient (présence de sang)

3 «trop belle» artère sylvienne gauche signe d AVC précoce TDM : effacement des sillons corticaux gauche signe d AVC précoce

4 IRM : séquences de diffusion infarctus sylvien gauche IRM : séquence de perfusion Hypoperfusion territoire sylvien droit

5 AVC ischémique topographie Système carotidien - Sylvien superficiel : frontale et pariétale ascendante - Sylvien profond : capsule interne, noyaux gris centraux - Sylvien total - Cérébrale antérieure : frontal, lobule para-central - Choroïdienne antérieure : capsule interne Système vertébro-basilaire - Cérébrale postérieure : occipital, thalamus postérieur - Tronc cérébral - cervelet

6 TDM : hypodensité frontale droite AVC antérieur TDM : hypodensité capsulaire droite AVC de l artère choroïdienne antérieure

7 TDM : hypodensité occipitale gauche AVC postérieur TDM : hypodensité du noyau lenticulaire gauche AVC sylvien profond

8 AVC ischémique bilan Angioscanner, ARM - Vaisseaux intra crâniens : defect vasculaire (thrombus) - Troncs supra aortiques : sténose, occlusion, athérome Doppler trans crânien hypo perfusion systématisée Écho-doppler des troncs supra aortiques plaques athéromateuses sténosantes (bifurcation carotidienne) Échographie cardiaque thrombus intra cavitaire, endocardite

9 angioirm des troncs supra aortiques sténose carotidienne interne gauche angioirm des vaisseaux intra crâniens Occlusion de l artère sylvienne droite

10 AVC ischémique complications et séquelles Transformation hémorragique - TDM : hyperdensité spontanée dans le territoire infarci - IRM : variation du signal hématique en fonction du temps ; séquence écho de gradient T2 sensible Œdème malin hypodensité (œdème) étendue au scanner, effacement des sillons et des citernes de la base, compression du système ventriculaire Atrophie hypodensité franche systématisée, élargissement des sillons et du système ventriculaire au contact

11 TDM : AVC carotidien gauche massif Hyperdensité spontanée transformation hémorragique TDM : séquelles d AVC ischémique sylvien gauche

12 TDM sans injection AVC hémorragique phase aigue - Examen de première intention aux urgences - Hyperdensité spontanée : noyaux gris centraux (HTA) ; lobaire ou superficielle (malformation artério veineuse) IRM - En deuxième intention - Séquence en écho de gradient T2 sensible (dès 30 min) - Variation du signal hématique en fonction du temps

13 TDM : hématome capsulo thalamique droit patient hypertendu de 60 ans TDM : hématome superficiel gauche rupture de malformation artério veineuse Patient de 30 ans, non hypertendu

14 Autres accidents vasculaires cérébraux Dissection artérielle (carotidienne ou vertébrale) - Sténose irrégulière voire occlusion secondaire à un hématome disséquant sous intimal ou sous adventitiel - Écho doppler artériel cervical et trans crânien - IRM : hématome de paroi en hyper signal T1 - Angioscanner, angioirm, artériographie : rétrécissement filiforme «en flamme de bougie» de l artère disséquée Thrombophlébite cérébrale - TDM : signe du triangle hyperdense spontanément (sinus thrombosé) ; signe du «delta vide» après injection ; defect vasculaire veineux en angioscanner - IRM : thrombus en hypert2 ; defect en angioirm Lacunes - TDM : noyau lenticulaire, capsule interne, tronc cérébral, cervelet ; hypodensités arrondies - IRM : hypot1, hypert2 ; anomalies de diffusion si lacune récente

15 TDM non injecté Signe du triangle hyperdense Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur TDM injecté : signe du delta vide Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur

16 Sommaire IRM : hématome de paroi en hypert1 Dissection de la carotide interne droite IRM TOF : occlusion de l artère vertébrale droite Dissection vertébrale

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