Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis à la clinique de la prévention optimale de l insuffisance rénale (PRÉVOIR)

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1 Centre de santé et de services sociaux de Rivière-du-Lp ORDONNANCE COLLECTIVE Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis DESCRIPTION : Initiation et ajustement des chélateurs du phosphate (carbonate de calcium, chlorhydrate de sevelamer (Renagel ), carbonate de selevamer (Renvela ), carbonate de lanthane (Fosrenol )) de la (ergocalciferol, cholécalciférol, et de ses dérivés (alfacalcidol (One-Alpha ), calcitriol (Rocaltrol )) afin d atteindre les valeurs cibles de calcium, phosphate, et parathormone () selon le stade de l insuffisance rénale. Les valeurs visées sont déterminées selon les consensus en vigueur, principalement les K-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) et KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE : i non TITRE DU PROTOCOLE : Aucun. Date d entrée en vigueur Octobre 2014 Date de révision ACTIVITÉS : Réservées Partagées PROFESSIONNELS HABILITÉS À EXÉCUTER L ORDONNANCE : - Pharmaciens(ennes) affiliés(ées) à la clinique de prévention optimale de l insuffisance rénale (PRÉVOIR) au CSSS de Rivière-du-Lp. INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Patient suivi à la clinique de prédialyse du CSSS de Rivière-du-Lp (clinique PRÉVOIR) et patient ayant des valeurs de laboratoire hors cibles, telles que définies dans les nomogrammes (annexes cijointes), en ce qui concerne le calcium, le phosphate, la parathormone () et la. INTENTION THÉRAPEUTIQUE Atteindre les valeurs cibles de phosphate, calcium, et, selon le stade de l insuffisance rénale, définies dans la procédure. CONTRE-INDICATIONS Patient hospitalisé inscrit à l urgence. Telles que définies selon les nomogrammes. Hypersensibilité à un des médicaments. Associées à l utilisation du calcium : - hypercalcémie; - calcifications vasculaires des tissus ms. Associées à l utilisation du sevelamer et du carbonate de lanthane : - occlusion intestinale. Associées à la native : - calcifications vasculaires des tissus ms. Associées à la active : - si calcifications vasculaires des tissus ms, utiliser dose maximale de 0,5 mcg 3 fois par semaine.

2 PROCÉDURE Le pharmacien détermine la médication à débuter ajuster ainsi que la dose en fonction des nomogrammes d ajustement des doses et également en fonction de son jugement clinique. Il prescrira également les laboratoires nécessaires au suivi. Atteindre les valeurs cibles de phosphate, calcium, et selon le stade de l insuffisance rénale, définies comme suit : STADE 3 (taux de filtration glomérulaire estimé entre ml/min/1,73 m 2 ) - PO4 : 0,9 1,45 - Ca++ : 2,15 2,65 (corrigé selon albumine) - i : ng/l - 25(OH)D : supérieur à 75 nmol/l STADE 4 (taux de filtration glomérulaire estimé entre ml/min/1,73 m 2 ) - PO4 : 0,9 1,45 - Ca++ : 2,15 2,65 (corrigé selon albumine) - i : ng/l - 25(OH)D : supérieur à 75 nmol/l STADE 5 (taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 15 ml/min/1,73 m 2 ) - PO4 : 1,13 1,49 - Ca++ : 2,1 2,54 (corrigé selon albumine) - i : ng/l À noter que des valeurs «hors cibles» peuvent être tolérées dans certaines situations et les nomogrammes ne seront pas NÉCESSAIREMENT appliqués si : - Première valeur de PO4 supérieure à la cible mais augmentation inférieure égale à 15% de la cible supérieure et Ca++ normal; - PO4 supérieur à la cible mais nomogramme pr PO4 élevé appliqué dans le dernier mois et PO4 en diminution depuis le changement de médication; - Première valeur de supérieure à la cible mais augmentation inférieure égale à 25% de la cible supérieure; - supérieur à la cible mais dérivé actif de la ajté dose modifée dans les trois derniers mois et en diminution. Ca++ corrigé selon albumine = calcium sérique + [(40 albumine sérique) x 0,2 / 10] Suivi : PO4 / Ca++ : Dosage aux mois pr 3 mois lors d ajustements, puis aux 3 mois lorsque stable. : Dosage aux 3 mois. 25(OH)vit.D : Dosage ponctuel si élevée et non traitée avec dérivé actif de la. - si inférieur 75 nmol/l, repléter avec native et répéter dosage après 3 mois de traitement. Ne pas repléter si inférieure aux cibles.

3 PROCÉDURE (SUITE) Annexe 1 : Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 inférieur à la cible. Annexe 2 : Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 égal à la cible. Annexe 3 : Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 supérieur à la cible. Annexe 4 : Nomogramme décisionnel du contrôle de la parathormone () lorsque égal à la cible et PO4 inférieur égal à la cible. Annexe 5 : Doses de départ et ajustements des agents utilisés (Tableau #1). Doses de native selon dosage 25(OH) sérique (Tableau #2). Compléter le formulaire de liaison et garder un exemplaire dans le dossier médical du patient. RÉFÉRENCE AUX MÉTHODES DE SOINS Aucune. DOCUMENTATION Ordonnance collective «Suivi du métabolisme osseux chez les patients de la clinique de la prévention optimale de l insuffisance rénale (Prév.O.I.R.)» Néphrologie-02, CHU de Sherbrooke, révision janvier Élaborée par Joelle Desbiens, BPharm. MSc. pharmacienne en néphrologie. Adaptée par : Jean-François Desrochers, pharmacien. Révisée par : Dominique Martineau-Beaulieu,.

4 ORDONNANCE COLLECTIVE

5 Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis ANNEXE 1 Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 est inférieur à la cible PO 4 < cible **Vérifier avec diététiste si restriction en PO 4 et modifier au besoin < 2.15 mmoll = > 2.65 Si < 1.7 : < cible = cible > cible Si > 2.7 : * Symptômes d hypocalcémie à surveiller : - Paresthésies (péribuccales et membres) - Crampes - Convulsions > cible OU Symptomes* d hypoca++ chélateur cesser Chélateur nonca Selon nomogramme (annexe 4) CaCO3 1500mg/j Idem cesser chélateur nonca Vitamine D à cesser si applicable Cesser Oui: Répartir avec repas faibles en PO 4 Répartir avec repas faibles en PO4 et ajt ad 1500mg/jr Cesser Et chélateur nonca si applicable Non: Vérifier prise diurétique thiazidique activée Oui: Ajt de activée (cesser vitamine D native)

6 Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis ANNEXE 2 Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 est égal à la cible PO 4 = cible < 2.15 mmoll = > 2.65 Si < 1.7 : < cible = cible > cible Si > 2.7 : * Symptômes d hypocalcémie à surveiller : - Paresthésies (péribuccales et membres) - Crampes - Convulsions > cible OU Symptomes* d hypoca++ Idem Selon nomogramme (annexe 4) vitamine D activée 1500 mg/jr Idem Cesser vitamine D Cesser vitamine D Cesser Vit D native (si applicable) CaCO3 activée Ajt active CaCO3 en mangeant > 500 mg/jr Non: Idem > 500 mg/jr Non: Vérifier prise diurétique thiazidique Oui: Ajt de activée (cesser native) [ CaCO3] [Cesser CaCO3 et remplacer par chélateur nonca] Cesser [ CaCO3] [Cesser CaCO3 et remplacer par chélateur nonca] Cesser

7 Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis ANNEXE 3 Nomogramme décisionnel du contrôle du bilan phosphocalcique lorsque PO4 supérieur à la cible PO 4 > cible Restriction alimentaire: diètétiste < 2.15 = > 2.65 Si < 1.7 : < cible cible Si > 2.7 : 1500 mg/jr CaCO mg/jr Intolérance au CaCO3 activée Oui: Ajt augmentation CaCO3 en mangeant (repas riches en PO4) (Max : 1500 mg/jr) cesser Ajt augmentation chélateur nonca Ajt augmentation CaCO3 en mangeant (repas riches en PO4) (Max : 1500 mg/jr) cesser Cesser vitamine D native (si applicable) [ cesser CaCO3] Et [Débuter chélateur nonca] Ajt chélateur nonca [ cesser CaCO3] Et [Débuter chélateur nonca] Vérifier prise diurétique thiazidique

8 Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis ANNEXE 4 Nomogramme décisionnel du contrôle de la parathormone () lorsque est égal à la cible ET PO4 est inférieur égal à la cible > cible Restriction alimentaire si PO 4- = cible diététiste activée activée Prise native en augmentation Doser 25(OH)VIT.D Cesser native et débuter Vitamine D active Prise native < 3 mois 75 nmol/l: Vitamine D native selon tableau (annexe 5) > 75 nmol/l: Débuter active Doser 25(OH)VIT.D Idem Re-doser 25(OH)vit.D dans 3 mois 75 nmol/l: Vitamine D native selon tableau (annexe 5) > 75 nmol/l: Cesser vit D native et débuter active

9 Suivi du métabolisme osseux chez les patients suivis ANNEXE 5 Tableau 1 Doses de départ et ajustements des agents utilisés Médicament Dose de départ Ajustement de dose Dose maximale pr application des nomogrammes Particularité Carbonate de calcium (CaCO3) Sevelamer*** Chlorhydrate (Renagel ) carbonate (Renvela ) 500 mg p.o. die 800 mg p.o. die Augmentation ( diminution) de 500 mg/jr Augmentation ( diminution) de 800 mg/jr mg/ jr 1600 mg tid Passage de CaCO3 à chlorhydrate de sevelamer (Renagel ) : 800 mg de chlorhydrate de sevelamer (Renagel ) pr chaque comprimé de CaCO3 500 mg avec ajustements subséquents. Carbonate de Lanthane*** (Fosrenol ) 250 mg (1/2 comprimé de 500 mg) die Augmentation ( diminution) de 250 mg/jr mg/jr Alfacalcidol (One-Alpha ) Calcitriol (Rocaltrol ) 0,25 mcg 3x/sem. ***Code RAMQ Renagel et Fosrenol : VA109 Augmentation ( diminution) du dble ( moitié) de la dose jusqu à 2 mcg p.o. 3 x/sem. 2 mcg p.o. 3x/sem. Tableau 2 Doses de native selon dosage 25(OH)vit. D sérique Dosage 25(OH)vit. D sérique Dose native en 3 (D-tabs) Recommandation < 12 nmol/l unités p.o. die x 10 sem. puis unités p.o. 1 fois par semaine nmol/l unités p.o. die x 6 sem. puis unités p.o. 1 fois par semaine Redoser 25(OH)vit. D après 3 mois nmol/l unités p.o. die x 4 sem. puis unités p.o. 1 fois par semaine

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