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Mireille Ricard
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1 - P ages précédentes Annexe 7 Réseau de soins ontologiques coordonné à domicile pour le département de la Corrèze....,

2 > Le Réseau Oncorèse Le service Ontologie du Centre Hospitalier de Brive dispose de 15 lits spécialises d hospitalisation complète et 7 places de traitement ambulatoire qui s avèrent insuffisants pour accueillir dans de bonnes conditions la totalité des patients qui font appel à lui. Parmi ces patients, certains sont susceptibles de recevoir des soins à leur domicile (chimiothérapies) et d autres, pour lesquels aucune guérison ne peut, plus être envisagée, pourraient recevoir des soins palliatifs à leur domicile. Le réseau projeté permettrait aux praticiens et auxiliaires médicaux libéraux du département d assurer ces soins au domicile des patients qui le souhaitent. Les avantages d un tel réseau sont multiples : - il permet des soins adaptés dans le milieu familial - lorsque celui-ci l accepte - beaucoup plus confortable que l hospitalisation. - il Cvite, en libérant les lits des services ontologie, de transférer des patients vers des structures plus éloignées - le coût d une prise en charge à domicile est largement inférieur à celui de l hospitalisation. La prise en charge pluridisciplinaire d un nombre croissant de malades cancéreux conduit à organiser des reseaux de santé. De tels réseaux sont d abord destinés a améliorer la qualité de vie des malades, la qualité des soins à domicile au meilleur coût. Un réseau peut être dkfini comme étant : - un ensemble structuré de médecins, de professions paramédicales, d acteurs sociaux, et d établissements publics ou privés, - travaillant réguliérement en associant leurs competences diverses et complémentaires aux services des malades - uni par des procédures (charte, convention,...) ecrites destinées à favoriser leur fonctionnement.

Parmi ces patients, certains sont susceptibles de recevoir des soins à leur domicile (chimiothérapies) et d autres, pour lesquels aucune guérison ne peut, plus être envisagée, pourraient recevoir des

3 A - LES OBJECTIFS 1) Les objectifs prioritaires de soins communs poursuivis pour le patient Optimiser la délivrance de soins patient fondée sur 4 principes : - principe d accessibilité de qualité en cancérologie en assurant une meilleure orientation du Tout patient doit pouvoir benéfïcier d un égal accès à des soins de proximité de qualité - principe de qualité des soins Tout patient doit pouvoir bénéficier des techniques et des competences les plus adaptées a ses besoins, avec une prise en charge pluridisciplinaire authentique. - principe d une approche globale Favoriser la prise en charge globale du patient en tenant compte de ses dimensions physiques, psychologiques et sociales. - principe de la continuité des soins Elle doit être assurée quelle que soit la trajectoire du patient dans l ensemble du système. 2) Les objectifs prioritaires pour les acteurs sanitaires et sociaux adhérents du réseau - Donner au médecin généraliste les moyens d assurer la permanence et la continuité des soins - Harmoniser les pratiques sur la base des références validées en tenant compte des contextes individuels des patients - Développer la recherche clinique et favoriser l accès des patients à l innovation thérapeutique - Favoriser et organiser les actions de sante publique, de prévention et d éducation sanitaire, de depistage et de diagnostic pr6coce - Mettre en place une démarche commune de formation et, en particulier, élaborer et organiser des actions de formation à l attention de tous les acteurs concernés - Evaluer les pratiques dans une dynamique de santé publique en tenant compte des éléments économiques 3) Les moyens organisationnels Assurer la coordination entre les différents acteurs et structures, an particulier par :,..,..-.:-.._ ~.. :, ~,.i

pouvoir bénéficier des techniques et des competences les plus adaptées a ses besoins, avec une prise en charge pluridisciplinaire authentique.

4 - la mise en place d un dossier commun de suivi en cancérologie - la mise en place d échanges de données entre les acteurs du réseau et la promotion de tout moyen d échange de données B - LES INTERETS - Remettre le médecin généraliste au centre du système de santé - Assurer une meilleure coordination entre les acteurs (CH et CHU) - Donner au malade un confort de vie ou de fin de vie à domicile - Permettre aux 15 lits d hospitalisation d accueillir des malades pertinents en soins curatifs alors qu actuellement 50% des lits sont occupes par des malades en soins palliatifs - Permettre une diminution du coût de prise en charge des malades cancéreux Le réseau prendra en charge les patients atteints de maladie cancéreuse hématologique et solide a titre curatif et palliatif. Soins curatifs : un patient est considéré comme étant en soins curatif tant qu un geste thérapeutique peut apporter une régression ou une stabilisation de la maladie. Soins palliatifs : un patient est considéré en soins palliatif s il ne peut bénéficier d aucun traitement a visée curative, seulement de traitements symptomatiques pour améliorer son confort de vie. Ce réseau est destine à traiter essentiellement les cancers d organes et les cancers hématologiques tant du point de vue curatif que palliatif. Le cancérologue voit le malade en consultation. En fonction du traitement nécessaire, il informe le malade de la possibilité d entrer dans un réseau de soins a domicile. Il adresse le malade à l équipe de coordination. soins. Le coordonnateur du réseau reçoit le malade et décide si celui-ci peut entrer dans le réseau de _:.~.- 1: I..

domicile - Permettre aux 15 lits d hospitalisation d accueillir des malades pertinents en soins curatifs alors qu actuellement 50% des lits sont occupes par des malades en soins palliatifs -

5 Le suivi du patient dans le réseau se fera par plusieurs cahiers : - un cahier de suivi au niveau de la coordination - un cahier de transmission pour les différents acteurs de santé A -COORDINATIONDURESEAU La coordination se réalise de deux façons : - Au domicile du malade, il y a le cahier de transmission rempli par tous les acteurs autour du malade, - Dans les locaux de coordination, il existe un cahier de coordination informatique Le coordonnateur a accès au dossier médical du patient dans le service d ontologie. Le coordonnateur est le pivot de l information. B- LESINTERVENANTS +Le mklecin cancérologue : Il est l initiateur du traitement anticancéreux et reste le référent hospitalier. Il définit le projet thérapeutique et le programme de chimiothérapie. On attend de lui toutes les précisions concernant : - l état clinique et les résultats des examens paracliniques du malade - les protocoles de chimiothérapie, - les effets secondaires - d autres protocoles thérapeutiques +Le médecin coordonnateur : Il est le responsable du réseau et est en contact permanent avec le cancerologue et le médecin généraliste. Il est présent à l hôpital où il contacte le cancérologue, prend connaissance du dossier, s assure de la faisabilité du traitement a domicile, récolte toutes les informations concernant la chimiothérapie et rencontre le malade. Il est présent au domicile du malade avec le généraliste où il apporte toutes les informations du dossier médical et explique le programme thérapeutique. +Le médecin généraliste : Sa position est essentielle puisqu il va être au contact direct du patient lors de toutes les chinkthérapies et des differents traitements. C est celui qui prescrit, il prend en charge le malade dans l idercycle, il,.,. _. T-.. J..-.,, -.:., -

coordination, il existe un cahier de coordination informatique Le coordonnateur a accès au dossier médical du patient dans le service d ontologie. Le coordonnateur est le pivot de l information.

6 assure le suivi au domicile du patient et prend connaissance des différents examens biologiques et paracliniques. +L infirmière coordinatrice : Elle est présenté à l hôpital où elle prend connaissance du dossier infirmier et rencontre le malade. Elle explique les différents protocoles de traitement, elle apporte à I infumière libérale toutes les explications nécessaires à la réalisation des prescriptions, une aide ponctuellle. +L infirmiére à domicile : Elle doit avoir une parfaite habitude de la chimiothérapie et des différents traitements en cancérologie. Elle prend connaissance des protocoles, elle préppare et administre les traitements, elle fait part des problèmes éventuiels au médecin traitan. +Le pharmacien d officine : Il est également averti du programme thérapeutique et des différentes échéances. A lui de s approvisionner en produits de chimiotherapie. +L assistante sociale : Si la famille le souhaite, un contact peut être pris par la coordination. +L aide à domicile : Selon les besoins exprimés par la famille, en liaison avec les assistantes sociales et les associations de soins palliatifs. La commission SOUBIE a émis un avis favorable à la création du réseau ontologique. Ce rkseau est en cours d arrêté ministériel. _..:..T _..

Elle explique les différents protocoles de traitement, elle apporte à I infumière libérale toutes les explications nécessaires à la réalisation des prescriptions, une aide ponctuellle.

7 Cartographies régionales des services de soins A domicile

8 REPARTITION CANTONALE DES CENTRES DE SOINS INFIRMIERS MSA TREIGNAC JU SEILHAC - MEYSSAC V \ \ ARGENTAT URCAM LIMOUSIN Données 1998

$\ \ ARGENTAT URCAM LIMOUSIN$

9 Limousin Services de Soins 5 Domicile I,! HAUTE- I l Service de Soins à Domicile (SSAD) - Département ~X Canton I Source : DRASS Umousin

10 DRASS Service du LIMOUSIN s ta fis tique SERVICES DE SOINS A DOMICILE N Etablissements FINESS CORREZE BORT-LES-ORGUES CCAS BRIVE CPAM BRIVE CORREZE CPAM EGLETONS MSA IAPLEAU MANSAC et LARCHE MEYMAC. BUGEAT et SORNAC CIAS MEYSSAC OBJAT SEILHAC TREIGNAC Centre hospitalier TULLE CPAM TULLE CPAM USSEL TOTAL CREUSE AJAIN AHUN et JARNAGES 23OOOOO93 AUBUSSON AUZANCES BENEVENT/ST-VAURY/GRAND-BOURG/DUN-LE-PALESTEL! Centre hospitalier BOURGANEUF! CHAMBON-SUR-VOUEIZE! CHATELUS-MALVALEIX et BONNAT!3OOOOO77 GUERET! ROYERE-DE-VASSIVIERE! PONTARION et SAINT-SULPICE-LES CHAMPS! LA SOUTERRAINE TOTAL HAUTE-VIENNE I AMBAZAC et IAURIERE CHALUS CHATEAUNEUF-LA-FORET CHATEAUPONSAC EYMOUTIERS Santb Service Limousin LIMOGES CCAS LIMOGES i Soins et Santé LIMOGES Hdpital MAGNAC-LAVAL MEZIERES-SUR-ISSOIRE NEXON ORADOUR-SUR-VAYRES ROCHECHOUART SAINT-GERMAIN-LES-BELLES SAINT-LAURENT-SUR-GORRE SAINT-MATHIEU SAINT-YRIEIX-IA-PERCHE SOLIGNAC -rht.l Privb Discipline 358 Autorts&+ Install~e au au f X 35 3: 60 6r X 32 3: 25 2! X X 25 2! 25 2! X 35 a 3! 30 3( X 42 4: X 46 4E 36 3E 25 2: X X X X X X 25 2j X X X X X X X X X X X X X X X aa -a.. TOTAL LIMOUSIN AUas SantbAcUon Soclale Umousln Accueil des personnes agees Pa ges suivantes

BUGEAT et SORNAC 190006155 CIAS MEYSSAC 190006080 OBJAT 190005643 SEILHAC 190004390 TREIGNAC 190005850 Centre hospitalier TULLE 190004366 CPAM TULLE 190004382 CPAM USSEL TOTAL CREUSE 230000101 AJAIN

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