Infections respiratoires : mécanismes et facteurs de risque d infection

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1 Infections respiratoires : mécanismes et facteurs de risque d infection Pr B de WAZIERES Service de Médecine Interne et Gériatrie Centre Hospitalier Universitaire NIMES ORIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE

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3 Arch Intern Med. 2005;165:

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9 Premier message Le Gériatre doit être un bon infectiologue Il doit être bon en Pneumologie Prendre au sérieux des Hémocultures positive Il faut travailler la prévention

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11 Résultats Nombre de résidents inclus % % % % % 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Enquêtes de prévalence résidents au total 11

12 ORIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE Une difficulté et spécificité en gériatrie: Les critères diagnostics INFECTIONS PULMONAIRES (PNEUMOPATHIES) CAS PROBABLES CAS CONFIRMES (Mac Geer) Présence d au moins 2 des signes cliniques suivants : ü ü Aggravation ou apparition récente d une toux Aggravation ou apparition récente d un encombrement bronchique ü Fièvre ( 38 C) ü Douleur thoracique ü Aggravation ou apparition récente de signes cliniques à l auscultation (râles crépitants, sibilants, ronchi) ü Modification de la fréquence respiratoire (tachypnée 25 au repos) ü Expectoration purulente ü Aggravation de l état mental ou de la dépendance non expliquée par ailleurs ET Attestation du clinicien d un foyer crépitant à l auscultation. Présence d au moins 2 des signes cliniques suivants : ü ü Aggravation ou apparition récente d une toux Aggravation ou apparition récente d un encombrement bronchique ü Fièvre ( 38 C) ü Douleur thoracique ü Aggravation ou apparition récente de signes cliniques à l auscultation (râles crépitants, sibilants, ronchi) ü Modification de la fréquence respiratoire (tachypnée 25 au repos) ü Expectoration purulente ü Aggravation de l état mental ou de la dépendance non expliquée par ailleurs ET Signe radiologique : ü OU Présence d une image parenchymateuse récente ou évolutive ü Germe retrouvé à l examen invasif des voies respiratoires inférieures (lavage broncho alvéolaire )

13 Taux de prévalence Tous cas confondus : 11.24% Cas confirmés : 5.17% Cas probables : 6.06% Les infections respiratoires hautes et basses confondues 41% Enquêtes de prévalence 13

14 Deuxieme Message Le taux d infections en EHPAD est important Intérêt des mesures de prévention (conférence de consensus en cours)

15 Les facteurs de sensibilité ou de sensibilisation aux infections respiratoires Ils sont multiples d origine endogène (dénutrition) iatrogènes (traitements immunosuppresseurs comme les corticoïdes, IPP, Morphinique, Diurétiques ) exogènes, d ordre climatique et atmosphérique (le froid et les polluants atmosphériques comme l ozone ou le dioxyde d azote, le tabac).

16 Les facteurs de sensibilité ou de sensibilisation aux infections respiratoires Une forme particulière est représentée par les conditions d immunosuppression induites par des virus respiratoires et tout particuliérement les virus grippaux qui prédisposent aux surinfections bactériennes, notamment par les pneumocoques. Les altérations cellulaires induites par le virus influenza A sont complexes.

17 Modifications mécaniques avec l âge la diminution de l élasticité pulmonaire, la diminution du flux expiratoire, l augmentation du trapping pulmonaire. La paroi pulmonaire perd de son élasticité avec une rigidité costo-vertébrale. Les muscles respiratoires perdent de leur masse et de leur efficacité. Les réflexes de toux sont diminués. Tous ces éléments expliquent l augmentation de morbi mortalité des pneumonies mais n explique pas l augmentation d incidence de celle-ci dans cette population.

18 La clairance muco-ciliaire (l escalator muco-ciliaire) protection contre la colonisation microbienne et des aero contaminants de l air inspiré protection contre les micro fausses routes qui sont fréquentes quelques soit la tranche d âge. (Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées)

19 La personne âgée a des fausses routes septiques Sécheresse salivaire aggravé par les diurétiques et certains médicaments comme les neuroleptiques (colonisation de l Oro-pharynx par BGN). L hygiène bucco-dentaire déficiente entraîne une modification de la flore commensale avec une prolifération de germe pathogène (Plaque dentaire) Prescription au long cours d IPP et reflux œsophagien contaminé (BGN favorisée par l augmentation du PH)

20 Pneumopathie Développement d une pneumopathie avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l hôte dépassées (altérations des défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires ) et/ou augmentation brutale de l inoculum Possibilité également de voie Aérienne et aérosolisation : virus, Aspergillus, Legionella

21 Facteurs de risque de pneumonies Une étude française (JAGS 51: , 2003) a relevé les facteurs de risque de pneumonies en soins de longue durée. Parmi les facteurs de risque étaient retrouvées la dénutrition, l'insuffisance cardiaque, la prescription d'antibiotiques le mois précédent, la dépendance pour l'alimentation et les gastrostomies. Plusieurs publications ont mis en avant le rôle important de l'hygiène orale et du flux salivaire (Archives of Gerontology and Geriatrics 43 (2006) 53 64). Il n'y a pas ou peu de données qui permettent d'affirmer que les stratégies positionnelles, les modifications diététiques, l'hygiène orale la gastrostomie, l'éducation du personnel soignant, diminuent ou préviennent les pneumonies d'aspirations

22 Prévention des infections respiratoires chez la personne âgée Des vaccinations à jour contre la grippe, le pneumocoque et la coqueluche Une nutrition de qualité et optimisée Un traitement adéquat des pathologies chroniques et tout particulièrement de l insuffisance cardiaque et du diabète Une prise en soins de qualité pour éviter les fausses routes Des soins d hygiène bucco-dentaire régulier Un contrôle des prescriptions d antibiotiques Discuter la prescription de certaines vitamines notamment vitamine C et vitamine D Une évaluation respiratoire à l état stable les patients porteurs de BPCO avec notamment des conseils nutritionnels et de kinésithérapie ont fait la preuve de leur efficacité.

23 Conclusion Les personnes âgées meurent de maladies infectieuses et particulièrement d infections pulmonaires. Des mesures de prévention et de surveillance doivent être mises en place dans les collectivités de personnes âgées