LE GENOU RHUMATOLOGIQUE

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1 LE GENOU RHUMATOLOGIQUE EPU B, 18 novembre 2009 C. MULLER

2 GENOU RHUMATOLOGIQUE inflammatoire (hors traumatique) mécanique méniscal rotulien (arthrosique) fémoro-tibial

3 GENOU INFLAMMATOIRE

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5 épanchement: choc rotulien

6 1 e étiologie à éliminer: arthrite septique

7 contexte clinique fièvre, syndrome infectieux porte d entrd entrée: e: ponction, infiltration récenter cutanée, pulmonaire, urinaire, cardiaque, évidente

8 attitude pratique hospitalisation biologie inflammatoire ponction articulaire et analyse hémocultures (biopsies)

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11 liquide articulaire aspect: clair, épais, purulent numération eléments ments: mécanique: < /mm 3 inflammatoire: > /mm 3 protides: mécanique: < 40 g /l inflammatoire: >40 g /l cristaux: acide urique, pyrophosphate calcium cristaux:

12 traitement antibiotiques lavages articulaires nettoyage chirurgical

13 arthrite septique éliminée 2 e étiologie à envisager: rhumatisme chronique en installation, connectivite

14 contexte clinique: autres localisations articulaires, périphériquesriques ou axiales points d appeld somatiques

15 biologie: NF-Vs Vs-CRP créatinine TGO-TGP TGP protéinurie bandelette facteur rhumatoïde, (peptides citrullinés) Ac anti-nucl nucléaires

16 radiologie genoux mains, pieds, articulations symptomatiques RP

17 traitement: selon l él étiologie

18 3 e étiologie possible: micro-cristalline cristalline: chondrocalcinose et goutte (algodystrophie )

19 Chondrocalcinose (ménisco-)

20 contexte clinique: poussées antérieures chondrocalcinose goutte connue

21 biologie: syndrome inflammatoire hyperuricémie rien d autred pour chondrocalcinose liquide inflammatoire et cristaux

22 traitement AINS, cortisone orale infiltration colchicine

23 GENOU MECANIQUE méniscal rotulien fémoro-tibial

24 GENOU MENISCAL

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27 test de Oudart

28 test de Oudart pulpe index dans interligne, genou en flexion extension active lente douleur aiguë (cri méniscal) m pour un certain angle et arrêt du mouvement

29 grinding test de Appley

30 grinding test de Appley décubitus ventral, genou à 90 compression axiale, rotation interne et externe par cheville douleur aiguë

31 test de Mac Murray

32 test de Mac Murray décubitus dorsal, flexion maximale talon à fesse pouce interligne externe, index interne rotation interne et externe avec mise progressive en extension ressaut, douleur

33 exploration plutôt IRM qu arthroscanner moins invasif fissure et morphologie: dégénératif, d kyste

34 IRM anse de seau du ménisquem interne ( 1: ménisque périphp riphériquerique restant, 2 : anse de seau luxée e dans l'échancrure)

35 clivage vertical longitudinal périphériquerique de la CP du MI

36 clivage horizontal

37 kyste méniscalm et clivage horizontal

38 arthrographie fissure intra méniscalem

39 traitement arthroscopie résection économe: arthrose secondaire selon l âge: l si arthrose pas d intd intérêt

40 GENOU ROTULIEN

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43 tests essentiellement pour mettre en évidence une instabilité (Smilie, etc )

44 en pratique douleur antérieure aux situations de flexion-extension: extension: escaliers, relèvement, cinéma, bicyclette

45 pression directe de la rotule rabot: pression transversale et longitudinale (douleur, rugosité) palpation facettes articulaires rotule subluxée

46 pression, rabot, palpation

47 manœuvres plus spécifiques Zohlen: : rotule bloquée, ascension par percussion du tendon rotulien presque physiolgiquement douloureux idem avec contraction active du quadriceps: toujours douloureux

48 radiographie

49 arthrographie

50 arthro-scanner

51 IRM

52 arthrose: arthro-scanner le plus performant pour explorer le cartilage

53 GENOU FEMORO-TIBIAL La gonarthrose est la première cause de douleur du genou après 50 ans

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55 Les différents «niveaux» d arthrose population générale: 100 arthrose anatomique: 60 arthrose radiologique: 30 arthrose symptomatique: 15 arthrosique qui consulte: 5

56 diagnostic clinique: critères res ACR douleur du genou et au moins 3 critères : âge > 50 ans raideur matinale < 30 min crépitement douleur osseuse péri-articulaire hypertrophie osseuse péri-articulaire absence de chaleur locale

57 diagnostic radiologique genoux de face (profil, fémoro-patellaire)

58 extension flexion 30 (schuss)

59 extension interligne antérieur schuss interligne postérieur, le 1 e touché

60 combinaison critères res ACR cliniques et radiographie plus spécifique douleur du genou et 3 critères ostéophytes radiographiques

61 traitement objectifs: lutter contre la douleur améliorer la fonction retarder la progression accompagner

62 douleur strictement mécaniquem paracétamol jusqu à 4 g /j tant que çaa marche anti-arthrosique arthrosique de fond visco-suppl supplémentation

63 poussée e inflammatoire AINS infiltration visco-suppl supplémentation

64 sujet âgé préférer: rer: paracétamol à AINS traitements locaux à généraux moyens non pharmacologiques à pharmacologiques

65 traitements locaux et non pharmacologiques infiltration, visco-suppl supplémentation, lavage articulaire AINS locaux pommade, patch contention par genouillère canne semelles, gymnastique

66 mesures adjuvantes ++ apprécier l él état psychique informer inciter à une prise en charge active

67 état psychique angoisse, dépression: d facteurs de majoration douloureuse

68 information les patients informés: se prennent mieux en charge reçoivent un meilleur traitement vivent mieux leur maladie

69 prise en charge active diminue: les consultations de 50 % la perception douloureuse de 20 %

70 heure de la chirurgie arthrose anatomiquement avancée clinique non contrôlée: douleur, fonction recul suffisant

71 visco-suppl supplémentation acide hyaluronique: hyaluronate de sodium (hyaluran( hyaluran) polysaccharide

72 physiologie synthèse: se: cellule synoviale dans: liquide synovial, capsule et cartilage (en surface) rôle: viscosité liquide synovial

73 dans l arthrose: l diminution concentation: 2-44 mg/l; < 2 diminution poids moléculaire: 6 M daltons; < 4 facteur d inflammationd locale

74 objectif augmenter sa quantité améliorer sa qualité restaurer la viscosité

75 mécanisme d actiond pansement cartilage: mécanique: amortissement barrière: re: blocage protéines inflammation cellulaire: diminution synthèse se protéines inflammation stimulation synthèse se acide hyaluronique meilleure qualité

76 protocole 3 injections à 1 semaine d intervalled pas d effetd systémique poussée e congestive rapide arthrite septique

77 résultat amélioration de la douleur de la mobilité de la fonction assez rapidement de façon prolongée renouvelable à 1 an

78 produits disponibles

79 pas de différence d efficacité démontrée Peut-être tout de même effet supérieur des hauts poids moléculaires et plus concentrés?

80 autres étiologies de gonalgies

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