Comparaison IRM (diffusion)/ Morpho-TEP / Biopsie dans l atteinte ostéo-médullaire des lymphomes

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1 Comparaison IRM (diffusion)/ Morpho-TEP / Biopsie dans l atteinte ostéo-médullaire des lymphomes A. Fairise, O. Bruot, S. Bologna, P. Olivier, J. Mathias, C. Baumann, K. Montagne, V. Laurent, D. Régent CHU Nancy JFR 2009

2 Contexte Le bilan d extension des lymphomes agressifs comporte actuellement : - un scanner CTAP - un Morpho-TEP (Standard, SOR 2003) - une biopsie ostéo-médullaire iliaque À l issue du bilan d extension, classification en stades I à IV selon la classification de Ann Arbor : Classification anatomo-clinique des lymphomes selon Ann Arbor (modifications de Cotswolds) : Stade I : Atteinte d'une seule aire ganglionnaire sus ou sous diaphragmatique Stade II : Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires contiguës d'un même côté du diaphragme Stade III : Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme Stade IV : Atteinte d'un ou plusieurs organes extra-lymphatiques avec ou sans atteinte ganglionnaire (foie, poumon, os, moelle osseuse ) Une atteinte viscérale unique contiguë avec un territoire ganglionnaire ne fait pas classer en stade IV, mais il faut ajouter la lettre E au stade d extension ganglionnaire (exemple : II E). Si atteinte splénique : «s» A : absence de signes généraux d évolutivité B : présence d au moins un des signes généraux (sauf prurit non significatif pour le pronostic)

3 Atteinte médullaire : fréquence 50 à 80% des LMNH indolents 11 à 40% des LMNH agressifs 5 à 14% des LH, principalement dans les stades élevés Le pronostic et le traitement du lymphome dépendent essentiellement du stade. L atteinte de la moelle osseuse correspond à une atteinte de stade IV.

4 Atteinte médullaire : moyens diagnostiques - La biopsie ostéo-médullaire est la Méthode de référence. - Pourtant, elle peut être faussement négative en cas d atteinte médullaire focale : Wang et al : augmentation de 10 à 20 % de la détection des atteintes médullaires par la biopsie iliaque bilatérale - Le PET-Scanner : - Sa sensibilité est variable dans le diagnostic d atteinte médullaire - Pakos et al : méta-analyse : sensibilité 50 à 90% - Sa spécificité est variable, possibles faux positifs Discordances fréquentes entre biopsie / PET

5 Atteinte médullaire : moyens diagnostiques (2) -L IRM : - L IRM est une méthode sensible et spécifique pour l envahissement tumoral de la moelle osseuse en cancérologie générale - Son caractère non irradiant est particulièrement intéressant dans les lymphomes, qui présentent un nombre important de sujets jeunes - Peu d études ont mesuré la valeur diagnostique de l IRM dans les lymphomes Yasumoto et al : Comparaison IRM du pelvis versus biopsie iliaque : 53 patients, 9 atteintes médullaires Séquences T2 T1 STIR diffusion Sensibilité et spécificité de l IRM : 85 et 97 % Ribrag et al : Comparaison IRM / PET / biopsie : 47 patients, 9 atteintes médullaires Séquences T1 et STIR Sensibilité IRM et PET 100 %, biopsie 29 % Apport de l IRM de diffusion?

6 Objectif de l étude : Comparaison IRM avec diffusion / PET-Scanner / Biopsie iliaque dans l atteinte ostéo-médullaire des lymphomes agressifs Matériel et Méthodes : Etude prospective Période d inclusion de 18 mois Lymphomes de Hodgkin et LMNH agressifs Réalisation d IRM, PET-Scanner et biopsie iliaque lors du bilan d extension initial Référence : consensus des trois méthodes et suivi évolutif

7 Protocole d examen IRM Durée : 45 min Séquences T1 SE et T2-STIR : sur le rachis : 2 paliers en sagittal sur le bassin : 1 palier en axial Diffusion : 5 à 6 paliers, en axial 5 à 6 paliers, en axial De C2 à l extrémité supérieure des fémurs EPI, b=600, ALL

8 Résultats

9 1. Population Nous avons inclus 49 patients pendant une période d inclusion de 18 mois. La population se compose de 22 femmes et 27 hommes, âgés de 18 à 82 ans. La moyenne d âge est de 52 ans, la médiane de 60 ans. LH : 19 patients LMNH : 30 patients Tous les LMNH sont de type B à grandes cellules. Stades selon le type de lymphome Stade Type de lymphome Stades I - II Stades III - IV Total LH LMNH Total

10 2. Atteintes ostéo-médullaires 2.1 : Nombre Nombre d atteintes ostéo-médullaires : 12 sur 49 6 LMNH 6 LH Atteinte ostéo-médullaire Nombre Pourcentage Présence 12 24,5 % Absence 36 73,5 % Indéterminée 1 2 % Total %

11 2. Atteintes ostéo-médullaires 2.1 : Nombre BOM (biopsie) positive dans 3 cas = 25 % des cas Imagerie (PET et IRM ) positive dans 10 et 11 cas BOM PET IRM Nombre Pourcentage Total Positive Négatif Négative 1 8,3 % Positive Positif Positive 2 16,7 % 25 % Négative Positif Positive 8 66,7 % Négative Négatif Positive 1 8,3 % 75 % Total % 100 %

12 2. Atteintes ostéo-médullaires 2.2. Aspect des atteintes osseuses 1 cas : BOM positive, pas d anomalie en imagerie (LMNH B diffus à grandes cellules, envahissement médullaire par petites cellules = contingent indolent) Tous les autres cas : atteintes focales ou multi-focales disséminées Aucune atteinte diffuse en imagerie

13 2. Atteintes ostéo-médullaires 2.2. Aspect des atteintes osseuses : Atteintes multi focales disséminées : 5 patients 3 LMNH, 2 LH Bassin et squelette extra-axial atteints dans 5 cas, rachis dans 4 cas

14 2.2.1 : Atteintes multi focales disséminées : T1 STIR Diffusion TEP Diffusion TEP Exemple 1 : Patiente de 42 ans, Hodgkin, BOM positive lésions nodulaires multifocales, touchant les corps vertébraux, les arcs postérieurs, le sacrum et les ailes iliaques.

15 2.2.1 : Atteintes multi focales disséminées : Exemple 2 : Patient de 61 ans, LMNH B diffus à grandes cellules. BOM négative. Atteintes nodulaires multi-focales disséminées ; on note le trajet de la biopsie iliaque T1 STIR Diffusion STIR Diffusion TEP

16 2.2.1 : Atteintes multi focales disséminées : T1 STIR Diffusion TEP T1 STIR Exemple 3 : lésions multi-focales disséminées. Patient de 33 ans, Hodgkin BOM positive.

17 2.2.1 : Atteintes multi focales disséminées : Exemple n 4 : Patiente 62 ans LMNH BDGC BOM négative Lésions focales multiples, ostéolytiques Scanner STIR Diffusion PET

18 2.2.1 : Atteintes multi focales disséminées : Exemple n 5 : Patient 60 ans LMNH T1 BOM négative Lésions focales multiples de l aile iliaque droite avec condensation osseuse Masse lytique du fémur G STIR Diffusion Diffusion Scanner PET

19 2. Atteintes ostéo-médullaires 2.2. Aspect des atteintes osseuses : Atteintes focales : 6 patients 2 LMNH, 4 LH BOM négative dans tous les cas 1 à 5 lésions par patient Répartition des lésions focales par site Site Bassin Rachis Squelette extra-axial Total Nombre

20 2.2.2 : Atteintes focales : T1 STIR T1 STIR Diffusion TEP Diffusion PET Exemple 1 : L. Hodgkin, 20 ans BOM négative 2 lésions de l aile iliaque gauche (4 lésions au total)

21 2.2.2 : Atteintes focales : Exemple N 2 Patient 36 ans, LH BOM négative Diffusion 3 lésions TEP Diffusion STIR TEP 1 lésion non vue en IRM

22 2.2.2 : Atteintes focales : Exemple 3 : Patiente 26 ans, LH BOM négative Lésion unique

23 2.2.2 : Atteintes focales : Exemple 4 : 23 ans, LH 1 lésion unique aile iliaque D Hyposignal diffus en T1 et hypersignal diffus en diffusion car hyperplasie médullaire diffuse

24 3. Valeur des méthodes diagnostiques Valeur diagnostique des examens Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative Kappa IRM 91,7% IC 95% : 76,1% - 100% 100% 100% 97,3% IC 95% : 92,1% - 100% 0,94 IC 95% : 0,83-1 Morpho TEP 83,3% IC 95% : 62,2% - 100% 100% 100% 94,7% IC 95% : 87,6% - 100% 0,88 IC 95% : 0,72-1 Biopsie 25% IC 95% : 0,5% - 49,5% 100% 100% 80% IC 95% : 68,3% - 91,7% 0,33 IC 95% : 0,04-0,63 Les valeurs de sensibilité, spécificité et le coefficient Kappa sont calculés pour chaque examen par rapport au consensus

25 4. Concordance inter-examen Concordance inter-examen Examens comparés Kappa Intervalle de confiance à 95% : BOM / PET / IRM 0,47 0,33-0,61 BOM / PET 0,24-0,08-0,55 BOM / IRM 0,19-0,09-0,46 PET / IRM 0,88 0,73-1 La concordance PET / IRM est supérieure à 0,8 donc excellente L IRM et le PET sont concordants dans 47 cas sur 49

26 5. Suivi post-traitement STIR diffusion Diffusion après traitement Exemple de régression des lésions après traitement : lésions multifocales en hypersignal en diffusion et STIR lors du bilan initial (flèches bleues) Régression complète des anomalies sur la séquence de diffusion en fin de traitement ; on note la chute globale du signal de la moelle et l hypersignal relatif des disques inter-vertébraux (flèches jaunes).

27 5. Suivi post-traitement (2) STIR STIR diffusion Bilan initial diffusion Post-traitement Exemple de régression des lésions après traitement : lésion unique supra-cotyloïdienne gauche visible en hypersignal en STIR et en diffusion ; régression complète après traitement sur les deux séquences.

28 5. Suivi post-traitement (3) Régression des lésions sous traitement : Régression des lésions focales en STIR et diffusion, augmentation du signal T1, diminution du signal en diffusion Avant TTT Après TTT Avant TTT Après TTT STIR T1 Avant TTT Après TTT Diffusion frontal Avant TTT Après TTT Diffusion sagittal

29 6. Etude du coefficient de diffusion 6.1. Au diagnostic Mesure Effectif (nombre de Moyenne ADC Ecart type patients) (10-3 mm 2 /s) (10-3 mm 2 /s) p Lésions focales 11 1,17 0,28 Moelle sans lésion (patients positifs) 11 0,7 0,1 < 0,001 Moelle saine 35 0,62 0,1 Test de Wilcoxon et test de Wilcoxon sur séries appariées L analyse du cœfficient de diffusion montre une augmentation significative de l ADC dans les lésions focales (1, mm2/s +/- 0,28) par rapport à la moelle adjacente chez les sujets présentant une atteinte médullaire et par rapport à la moelle des sujets normaux (0, mm2/s +/- 0,1).

30 6. Etude du coefficient de diffusion (2) 6.1. Au diagnostic Exemple : ADC augmenté dans la lésion focale par rapport à la moelle adjacente ADC rachis : 0, mm2/s ADC bassin : 0, mm2/s ADC lésion focale : 1, mm2/s Diffusion ADC STIR Diffusion ADC

31 6. Etude du coefficient de diffusion (3) 6.2. Evolution après traitement Temps Moyenne ADC (10-3 mm 2 /s) écart type p Avant traitement 1,02 0,29 Après traitement 0,73 0,34 < 0,001 Effectif : 31 lésions chez 5 patients Test de Student sur séries appariées L analyse du cœfficient de diffusion avant et après traitement montre une diminution significative de l ADC dans les lésions focales par rapport à la valeur initiale

32 Conclusion Notre étude réalisée sur 49 patients dont 12 atteintes ostéo-médullaires montre la prédominance des atteintes focales ou multifocales, avec possibles faux négatifs de la biopsie iliaque L IRM est une technique performante dans le diagnostic d envahissement ostéo-médullaire des lymphomes agressifs Laconcordance entre IRM et Morpho-TEP est très élevée (0,88) L analyse du coefficient de diffusion pourrait présenter un intérêt en termes de caractérisation lésionnelle ; dans notre étude, il est augmenté dans les lésions lymphomateuses Des études complémentaires avec un effectif plus important seraient intéressantes afin de valider ces résultats