Service de radiologie, hôpital Ibn Sina Rabat

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1 Aspects scanographiques des appendicites compliquées : corrélations scano-chirurgicales chirurgicales Service de radiologie, hôpital Ibn Sina Rabat

2 Introduction: - L'appendicite aiguë : diagnostic le plus rencontré chez les patients admis pour abdomen aigue. - Un nombre considérable de patients sont admis au stade d appendicite compliquée. - Le diagnostic préopératoire est indispensable : *éviter des appendicectomies excessives, *éliminer d autres diagnostic différentiels, essentiellement gynécologiques chez la femme. - Les progrès de l'imagerie en coupes (échographie et tomodensitométrie), ont amené à réviser les conduites a tenir devant une suspicion d appendicite. - L'échographie a des limites, en particulier chez les sujets obèses. - Le scanner multi barrette : l'examen de choix pour établir le diagnostic. - But de notre travail: *montrer les aspects scannographiques des appendicites compliquées, *rapporter des signes permettant de faire leurs diagnostic différentiel avec d autres affections.

3 Matériel et méthodes -Il s agit de 20 patients colligés entre Avril 2004 et août Les patients ont bénéficié tous d une échographie abdominale réalisée par sondes profonde et superficielle. -Une TDM abdominale réalisée selon la technique suivante: *champs d exploration intéressant l ensemble de l abdomen *balisage digestif non réalisé en routine, chez un seul patient de la série *injection intraveineuse de produit de contraste iodé avec acquisition vers 60 seconde après injection. *Des reconstructions MPR. -Une confirmation chirurgicale a été obtenue pour tous les patients.

4 Résultats Clinique: Age: - Moyen: 44 ans - Extrêmes: ans Symptômes: -Douleurs de la FID: 19 cas -Douleurs abdominales diffuses: 1 cas Examen abdominal: - Masse abdominale: 2 cas - Défense abdominale: 5 cas

5 Résultats Les complications: Type de complications: Abcès: 11 cas (fig 123) 1,2,3) Péritonite: 5 cas (fig 4, 5) Plastron: 4 cas (fig 6) Siège: Fosse iliaque droite: 16 cas Rétrocaecal: 1 cas Sous hépatique: 1 cas(fig 7) Rétropéritonéal: 1 cas (fig 8) Pelvien: 1 cas (fig 9)

6 Fig 1: abcès appendiculaire de la FID. Multiples collections limitées par une coque périphérique, avec rehaussement en couronnes irrégulières. Fig 2: multiples collections, mal limités, avec rehaussement par endroit: abcès appendiculaire de la FID. Fig 3: Collections de la FID, avec rehaussement périphérique après injection du PC. Abcès appendiculaire.

7 Fig 4: patient de 17 ans, se plaignant de douleur de la FID. Appendice tuméfié, avec collection periappendiculaire sans rehaussement périphérique. Péritonite appendiculaire. Fig 5: patiente de 80 ans, se présentant avec une douleur abdominale diffuse avec défense abdominale. Épanchement intrapéritonéal avec épaississement de la dernière anse iléale, appendice non vu. Péritonite appendiculaire. Fig 6:agglutination de multiples anses venant adhérer à une appendicite renfermant un stercolithe: plastron appendiculaire.

8 Fig 7: abcès péri hépatique compliquant une appendicite sous séreuse, ascendante, arrivant en sous hépatique Fig 8: abcès décollant le muscle psoas: abcès appendiculaire de situation rétropéritonéale. Fig 9: collection pelvienne renfermant une calcification sans appendicite visible: abcès appendiculaire pelvien.

9 Résultats Diagnostics différentiels scannographiques: Les images scannographiques, ont pris l aspect de : Masse annexielle: 7 cas (fig 10, 11) Abcès du psoas: 1 cas (fig 7) Occlusion sur bride: 1 cas

10 Fig 10: patiente de 42 ans, avec fièvre et notion de leucorrhées. TDM: collections liquidiennes multiples de la FID. Diagnostics évoqués: abcès appendiculaire, et masse annexielle. Opérée, abcès appendiculaire. Fig 11: collection latéro utérine droite chez une patiente de 40 ans, se présentant avec une douleur et défense de la FID. À l intervention: abcès appendiculaire

11 Discussion: 1- place respective des moyens d imagerie Actuellement, le diagnostic de l appendicite ne repose plus sur le simple examen clinique La clinique : douleur de la FID, fièvre et défense. Non spécifique: à lorigines l origines de 30% de faux positifs et donc d appendicectomies blanches. Le but de l imagerie étant : - d éviter des appendicectomies abusives, - d éviter de laisser évoluer a bas bruit, une véritable appendicite compliquée, qui simule une affection gynécologique. -de moduler l indication thérapeutique: possibilité de traitement médical pour des appendicites de <10 mm de diamètre. La radiographie simple : faible sensibilité la rendant inutile dans ce contexte L échographie : bonnes sensibilité et spécificité, mais diminuant en cas d appendicite compliquée. Le scanner : a pu prendre le dessus dans ce contexte. Ainsi, le nombre de scanners réalisés devant une suspicion clinique d appendicite est en constante augmentation.

12 Discussion: 1- place respective des moyens d imagerie Quel examen choisir entre l'échographie et la tomodensitométrie? résultats supérieurs de la tomodensitométrie : études prospectives comparatives (limite: études des anglo-saxons avec des échographies qui n'ont pas toujours été réalisées par des médecins). Efficacité du scanner: Sensibilité et spécificité du scanner variable selon le tableau clinique: 97% et98% respectivement en cas de tableau typique. 92% et 85% en cas de tableau bâtard.

13 Discussion 2-technique d examen scannographique: Variable selon les équipes: Balayage : peut intéresser l ensemble de l abdomen labdomen ou être localisé à la fosse iliaque droite L ingestion orale de produit de contraste, et plus rarement l opacification rectale sont deux pratiques adoptés par les anglo-saxons L injection intraveineuse de produit de contraste est jugée nécessaire par la majorité des auteurs Les reconstructions MPR sont de grand apport pour suivre l appendice.

14 Discussion: 3-aspects scannographiques: Critères scannographiques du diagnostic de l appendicite : Non compliquée: Appendice tuméfié, remplie de liquide de diamètre 7 mm, et paroi épaissie rehaussée par le produit de contraste. Infiltration de la graisse périappendiculaire et péricaecale: 21 cas/22 dans la série rapportée Épaississement localisé de la paroi caecale et / ou de l iléon terminal

15 Discussion: 3-aspects scannographiques: Critères scannographiques du diagnostic de l appendicite : Compliquée: Diagnostic difficile car l appendice devient méconnaissable: Visualisation d un segment résiduel de l appendice. Cette situation est rare. Il faut cependant s acharner à trouver ce segment qui signe le diagnostic (fig 12). l appendicolithe peut avoir un rôle orientateur lorsque l appendice n est pas vu. Il est retrouvé dans 30% des cas : (23% des cas dans notre série)(fig 13)

16 * Fig 12: péritonite appendiculaire chez un patient de 47 ans, noter l association d un fragment résiduel (*) appendiculaire et l épanchement pelvien ( ) Fig 13: Abcès de la FID contenant un stercolithe.

17 Discussion: 3-aspects scannographiques: Critères scannographiques du diagnostic de l appendicite : Compliquée: Une ou plusieurs collections péricaecales. Ces collections ont un rehaussement périphérique annulaire, ou en coque épaisse(fig 14). La présence d aire extra digestif visible au contact du La présence daire extra digestif visible au contact du carrefour iléocaecal, témoigne d une perforation(fig 15)

18 * * Fig 14: multiples collections pericaecales, avec rehaussement en couronnes irrégulières. Fig 15: agglutination des anses en paracaecal, avec airs en extra digestif (entre **), appendicite perforée.

19 Discussion: 4- Limites du scanner dans le diagnostic de l appendicite : -Des faux négatifs peuvent être observés, ils résultent d une faible quantité de graisse intra abdominale -Une situation ectopique de l appendicite peut poser problème. Dans cette situation, les reconstructions MPR trouvent tout leur intérêt(fig 16). Dans certains cas une dilatation iléale réactionnelle peut -Dans certains cas, une dilatation iléale réactionnelle peut être très importante, pouvant cacher l appendice

20 Fig 16: appendicite retrocaecale, très épaissie. Abcès appendiculaire rétro caecal.

21 Discussion: 5-Diagnostics différentiel Affections digestives: Adénolymphites mésentériques: la présence de ganglions locorégionaux, ainsi que le contexte clinique et biologiques peuvent aider à faire la différence, et donc déviter d'éviter une appendicectomie abusive. Iléocolites infectieuses: l épaississement pariétal prédomine sur les versions caecale ou iléale de la région iléo caecale. L appendice est d aspect normal. Diverticulite caecale: épaississement pariétal essentiellement caecal, avec possibilité de visualisation de l image du diverticule(image de densité liquidienne, ou dense, para caecale) Maladie de crohn: l épaississement pariétal prédomine au niveau de la dernière anse, et du coecum. L appendagite(fig17), il s agit d une masse a centre graisseux, avec condensation de la graisse au tour Mucocèle (fig 18)masse liquidienne para caecale, homogène

22 * Fig 17: diagnostic différentiel de l appendicite: l apandagite: noter la densité graisseuse de la formation. Fig 18: mucocèle appendiculaire simulant un abcès appendiculaire.

23 Discussion: 5-Diagnostics différentiel : Affections gynécologiques: Maladie pelvienne inflammatoire: salpingite, pyosalpinxe, et abcès tubo ovarien (fig 11) -Mais dans ce cas, visualisation d un oedème pelvien : épaississement des ligaments utérosacrés, une infiltration des fascias et de la graisse adjacente. - Masse siégeant entre utérus et ovaire, ayant une orientation en bas et en arrière,de calibre progressivement croissant, et présentant un aspect de pseudo plicature. Les kystes ovariens compliquées: GEU organisée: le contexte clinique est tout à fait différent

24 Conclusion: Affection fréquente Le scanner multibarettes permet d éliminer d autres diagnostics différentiels en préopératoire: é réduction des appendicectomies abusives. La bonne analyse des structures adjacentes, surtout la dernière anse iléale et le caecum, ainsi que des structures gynécologiques, permet de résoudre multiples problèmes de diagnostic différentiel. Cependant certaines alternatives diagnostiques scannographiques restent difficiles à éliminer vu la non spécificité de certains signes d appendicite(infiltration de la graisse et les collections péricæcale)

25 Références 1-M Foinant, E Lipiecka, E Buc, JY Boire, J Schmidt, JM Garcier, D Pezet, L Boyer. Contribution du scanner à la prise en charge des tableaux abdominaux aigus non traumatiques : étude de 90 patients. J Radiol 2007;88: H. C Kim,D.M Yang, W Jin, S J Park.Added Diagnostic Value of Multiplanar Reformation of Multidetector CT Data in Patients with Suspected Appendicitis. RadioGraphics 2008;28: S. Whitleya, P. Sookurb, A. McLeanb, N. Power.The Appendix on CT. Clin Radiol (2009) 64, P Poortmana,P.N.M. Lohlea,C.M. Schoemakera,M.A. Cuesta,H.J.M. Oostvogel,E.S.M. de Lange-de Klerkc,J.F. Hamming. Improving the false-negative rate of CT in acute appendicitis Reassessmentof CT images by body imaging radiologists: A blinded prospective study. ejrad