APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ECHOGRAPHIE DES MAINS DANS LES POLYARTHRITES RHUMATOÏDES (PR) DEBUTANTES AVEC BILAN IMMUNOLOGIQUE NEGATIF

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1 APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ECHOGRAPHIE DES MAINS DANS LES POLYARTHRITES RHUMATOÏDES (PR) DEBUTANTES AVEC BILAN IMMUNOLOGIQUE NEGATIF W HAMDI, M CHELLI BOUAZIZ, S ESSEGHIR, M HAOUEL, MM GHANNOUCHI, MM KCHIR, MF LADEB INSTITUT KASSAB D ORTHOPEDIE. KSAR SAID- TUNIS - TUNISIE

2 INTRODUCTION Eléments cliniques d orientation: - Atteinte articulaire caractéristique - Nodule rhumatoïde Eléments radiologiques d orientation: - Déminéralisation en bande - Pincement articulaire - Erosions osseuses Diagnostic positif de PR. Marqueurs immunologiques: - Facteur rhumatoïde - Anti-CCP

3 INTRODUCTION Absence de ces éléments Diagnostic de PR Difficile

4 OBJECTIF Etudier la contribution de l échographie Doppler en haute résolution au diagnostic de PR débutante avec un bilan immunologique négatif.

5 PATIENTS ET METHODES Etude transversale de 32 patients hospitalisés dans notre institution entre Janvier 2009 et Décembre 2010 pour rhumatisme inflammatoire débutant.

6 PATIENTS ET METHODES Critères d inclusion : Rhumatisme inflammatoire débutant (<2 ans) Bilan immunologique négatif: - FR: latex et Waler Rose - Anti CCP - AAN Absence d érosion osseuse ou de pincement articulaire sur les radiographies des mains de face

7 PATIENTS ET METHODES Tous les patients ont eu une échographie Doppler des mains à la recherche de synovite, de ténosynovite, d érosion osseuse et / ou d hyperhémie au Doppler.

8 PATIENTS ET METHODES Les deux mains et les deux poignets ont été explorés par des coupes transversales et sagittales avec une sonde de 15 Mhz afin d étudier les articulations radiocarpiennes, médiocarpiennes, radio-ulnaires distales, métacarpo-phalagiennes (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD) ainsi que les tendons fléchisseurs et extenseurs

9 RESULTATS 32 patients inclus: -29 femmes - 3 hommes Age moyen = 51±15 [18-70] ans. Durée moyenne d évolution de la maladie =13±4 [2-24] mois.

10 RESULTATS Mode de début de la symptomatologie

11 RESULTATS Anomalies radiologiques Radiographie Anomalies radiologiques Déminéralisation osseuse en bande Nombre de cas 9/32 Echographie Synovite 28/32 Hyperhémie au doppler 12/28 Erosion osseuse 16/32 Atteinte 5articulations 23/32

12 RESULTATS Sur 18 patients ayant une mono-arthrite clinique, 12 avaient une poly-synovite à l échographie l échographie a permis d orienter vers le diagnostic de PR dans 37,5 % des cas, en montrant une poly synovite chez des patients ayant une atteinte clinique mono articulaire.

13 * * A Patiente de 60 ans, polyarthralgie chronique bilatérale, asymétrique et additive évoluant depuis 2 ans. L échographie (A) montre une synovite radiocarpienne et médiocarpienne (*) avec une hypervascularisation au Doppler (B) B

14 Patiente de 52 ans. Arthralgies mixtes et invalidantes des deux poignets. L échographie a montré une polysynovite radio carpienne et médiocarpienne bilatérale, des MCP et IPP avec vascularisation au Doppler ( ) et épaississement de la gaine des fléchisseurs ( )

15 RESULTATS 16/32 patients présentaient des érosions osseuses sur l échographie L échographie a permis de confirmer le diagnostic de PR dans 50% des cas en montrant des érosions osseuses chez des patients présentant un rhumatisme inflammatoire débutant.

16 Patiente de 44 ans, polyarthralgies d horaire mixte touchant le rachis cervical, les épaules, coudes, poignets et mains. L échographie a montré une polysynovite des deux mains et poignets avec vascularisation au Doppler ( ) et érosions osseuses

17 Même patiente, érosions des têtes du 2 e et 5 e métacarpien gauches ( )

18 DISCUSSION Le diagnostic de rhumatisme inflammatoire débutant peut faire appel à différents examens d imagerie Ces examens ont pour but : - de distinguer une polyarthrite d une polyarthralgie - d identifier le caractère érosif d une polyarthrite - d approcher le diagnostic étiologique

19 DISCUSSION Au stade de PR débutante, l échographie permet de détecter les synovites, les ténosynovites et les bursites ainsi que les érosions osseuses. Les anomalies morphologiques et l importance de la vascularisation synoviale (inflammation) s apprécient respectivement en mode B et en mode Doppler couleur ou énergie. L injection intraveineuse d un produit de contraste ultrasonore peut être utile pour mieux apprécier l hypervascularisation synoviale mais elle est peu utilisée en pratique courante [1]. [1] N. Boutry, A. Cotten Apport de l échographie dans les rhumatismes inflammatoires chronique. La Revue de Médecine Interne, Volume 31, Issue 1, January 2010, Pages 29-40

20 DISCUSSION L échographie semble être un examen sensible et reproductible pour la détection des érosions osseuses. L échographie est plus sensible que les radiographies dans la détection des érosions osseuses, du moins aux doigts et aux avantpieds mais elle est moins performante que l IRM [2]. [2] Athan Baillet. Comparaison des performances de l échographie mode B et de l imagerie par résonance magnétique pour la recherche d érosions osseuses au cours de la polyarthrite rhumatoïde : analyse systématique de la littérature et méta-analyse. Revue du rhumatisme 76 (2009) S11-S2.

21 DISCUSSION Dans la polyarthrite débutante, les érosions osseuses sont observées plus précocement et en plus grand nombre à l échographie que sur la radiographie. Les érosions osseuses sont difficiles à mettre en évidence au carpe et aux troisième et quatrième MCP [3]. [3] Fabien Etchepare Nouvelles imageries de la PR échographie et IRM : critères et interprétation. Revue du Rhumatisme Monographies, Volume 77, Issue 1, 2010, Pages 36-42

22 DISCUSSION L échographie et surtout le Doppler puissance sont corrélés à l examen clinique, aux paramètres de l inflammation, à l examen anatomopathologique et à l inflammation mise en évidence par l IRM [4,5]. L hypervascularisation détectée par le Doppler semble être corrélée au potentiel destructeur de la PR ( score de Sharp) [4]. [4] F. Etchepare. Apport de l échographie dans les rhumatismes inflammatoires. Rev Rhum 2002 ; 69 : [5] Valérie Devauchell Apport de l imagerie dans le diagnostic d une polyarthrite débutate Revue du Rhumatisme, Volume 69, Issue 2, February 2002, Pages

23 DISCUSSION L échographie permet également de connaître l activité de la maladie et de la suivre sous traitement grâce au compte des synovites et à l étude de la vascularisation synoviale au Doppler.

24 CONCLUSION L échographie Doppler du poignet et de la main associée à un examen clinique rigoureux peut être très utile au diagnostic précoce de PR. L échographie est plus sensible que les radiographies pour détecter précocement le caractère érosif d'une polyarthrite Elle est aussi d un grand apport au suivi et à l aide à la décision thérapeutique chez les patients atteints de PR débutante.

25 QCM 1: Dans les rhumatismes inflammatoires débutants, l échographie permet: A. de distinguer une polyarthrite d une polyarthralgie B. d identifier le caractère érosif d une polyarthrite C. d approcher le diagnostic étiologique D. de suivre l évolution de la maladie sous traitement E. De guider la ponction biopsie

26 QCM 2 Au stade de PR débutante, l échographie peut montrer: A. des synovites B. des ténosynovites C. des bursites D. des érosions osseuses E. une hyperhémie synoviale au Doppler couleur.

27 QCM 3 Dans les PR débutantes, une corrélation a été démontrée entre les données de l échographie Doppler et : A. l examen clinique B. les paramètres de l inflammation C. l examen anatomopathologique D. l inflammation mise en évidence par l IRM E. Le potentiel destructeur de la PR (score de SHARP)

28 Réponses QCM 1: A, B, C, D QCM 2: A, B, C, D, E QCM 3: A, B, C, D