Hépatite B Philippe Sogni

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1 Hépatite B Philippe Sogni 1

2 Plan 1. Epidémiologie et prévention 2. Pourquoi traiter? 3. Qui traiter et qui ne pas traiter? 4. Comment traiter? 2

3 Enseignement DES 18 janvier 2014 Hépatite B 1. Histoire naturelle et indications de traitement : Philippe Sogni 2. Surveillance du traitement par analogues : Lorraine Blaise 3. Bénéfice du traitement de l hépatite chronique B : Damien Soudan 4. Traitement pré-emptif : Olivia Piétri 5. Conclusion : Philippe Sogni 3

4 ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRÉVENTION 4

5 Hépatite B 5

6 Modes de contamina9on VHB : très contagieux Materno-infantile Asie Trans-cutanée (enfant) Afrique Sexuel / Parentérale (UDIV) Europe / USA Communautaire (domestique, nosocomiale) 6

7 VHB : Prévalence mondiale élevée ½ de la population mondiale vit dans une zone de prévalence élevée 2 milliards contaminés par le VHB % décès par cirrhose ou cancer Population mondiale (6 milliards) 350 millions de porteurs chroniques du VHB à décès/an par complications du VHB (10 cause de décès dans le monde) Lavanchy D. J Viral Hepatitis

8 Prévalence de l AgHBs + en France Prévalence AgHBs + : 0,66 % porteurs Patients ayant «rencontrés» le VHB Ac antihbc + : 8,18 % Rapport INVS

9 VHB : Prévalence en France (2) AgHBs + 0,66 % (0,44 1,05) Ac. antihbc + 8,18 % (6,96 9,59) Hommes / Femmes 1,19 % / 0,16 % CMUc : Oui / Non 2,06 % / 0,61 % ½ patients AgHBs + connaissait leur statut Rapport INVS

10 Prévalence de l AgHBs + en France Etude multicentrique française observationnelle (10 centres de santé) Dépistage systématique AgHBs, Ac anti-hbs, Ac anti-hbc Questionnaire rempli par les patients et les médecins malades inclus (homme : 56 %, ATCD de vaccination : 35,1 %, nés dans une zone d endémie : 8 %, ayant eu plus de 10 partenaires sexuels : 39 %, bi- ou homosexuels : 11 %) Chez les malades AgHBs+ : F2- F4 : 15,1 %, CHC : 1,4 % Facteurs associés à un AgHBs+ : sexe masculin, absence de vaccination, naissance dans une zone d endémie, toxicomanie i.v. Statut VHB des malades dépistés Statut VHB n (%) AgHBs+ 85 (2,1 %) Vacciné (42,3 %) Non immunisé (36,7 %) Ac anti-hbc + isolés 131 (3,3 %) VHB résolutif 514 (12,8 %) Indéterminé 106 (2,8 %) Bottero et al. EASL 2012 (abstract 24) 10

11 Facteurs de risque du VHB Patients naïfs de traitement, nés en zone de faible endémicité et pris en charge récemment au sein des pôles de référence (Jan 2008 Août 2009) Larsen C et al. BEHWeb

12 Vaccin anti-vhb Efficacité démontrée Diminution de l incidence des hépatites aiguës B Diminution de la transmission verticale (sérovaccination) Diminution des maladie graves du foie dues au VHB Diminution du risque de carcinome hépato-cellulaire Sogni 12

13 Couverture vaccinale anti-vhb en France chez les enfants de 2 ans La couverture vaccinale reste faible mais elle s améliore En analyse multivariée, la couverture vaccinale est associée : - à l âge de la mère ( < 25 ans) - à la zone géographique ( Ile-de-France et outre-mer) - au lieu de remplissage du certificat de santé ( cabinet privé) Fonteneau et al. BEHWeb

14 Confirmation de l efficacité de la vaccination : l exemple de l Alaska Dans les années 1970 : prévalence de l AgHBs 6 à 20 %, avec prévalence élevée de CHC survenant dans 1/3 des cas avant 30 ans. À partir de 1984, programme de vaccination systématique des nouveau-nés, dépistage de masse et vaccination de rattrapage des séronégatifs. Incidence annuelle des hépatites B aiguës symptomatiques chez les enfants Prévalence de l hépatite B chronique chez les enfants de moins de 20 ans No. AgHBs î Incidence annuelle du CHC chez les enfants de moins de 20 ans entre 1970 et ,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 AgHBs+ (%) McMahon et al. Hepatology 2011; 54:

15 Sérologies de l hépatite B Etat du patient Sérologies Non protégé AgHBs, Ac. antihbs, Ac. antihbc Hépatite aiguë B Portage chronique du virus B AgHBs +, Ac. antihbs, Ac. antihbc + (IgM) AgHBs +, Ac. antihbs, Ac. antihbc + (IgG) Hépatite B résolutive AgHBs, Ac. antihbs +, Ac. antihbc + Vaccination Réactivation AgHBs, Ac. antihbs +, Ac. antihbc (Ac. antihbs > 10 mui/ml) AgHBs +, Ac. antihbs, Ac antihbc + (IgG ou IgM < 200 UI/ml) 15

16 Hépatite B aiguë : sérologies Mois après exposition 16

17 Hépatite B aiguë Hépatite B aiguë ALAT (> 10 LSN) Anictérique le + souvent AgHBs + Ac antihbs Ac antihbc + (IgM) Hépatite B fulminante (< 1 %) Hépatite aiguë symptomatique TP (< 50 %) Encéphalopathie hépatique Pronostic péjoratif (transplantation) Aggravation par médicaments : paracétamol, AINS, psychotropes Hépatite résolutive Normalisation des transaminases AgHBs Ac antihbs + Ac antihbc + (IgG) Passage à la chronicité AgHBs + > 6 mois 17

18 Histoire naturelle 10% Hépa9te Chronique 20% Cirrhose Carcinome Hépato- cellulaire Hépa9te Aiguë 10 à 50 ans 90% Guérison Journée Nationale Hépatites

19 Histoire naturelle Risque de passage à la chronicité 10% Hépa9te Chronique Hépa9te Aiguë Adulte immuno-compétent 5 % Adulte immuno-déprimé 75 % Nouveau-né 90 % 19

20 Sérologies de l hépatite B Ac. antihbc + isolé Ac. antihbc IgM + (AgHBs et Ac. antihbs ) Fenêtre sérologique Hépatite B aiguë résolutive AgHBs négativé et Ac. antihbs non encore positivé Ac. antihbc IgG + (AgHBs et Ac. antihbs ) 1. Soit AgHBs faux négatif ADN du VHB? 2 à 5 % sont ADN du VHB + AgHBs + en méthode sensible ou mutants HBs 2. Soit Ac. antihbs faux négatif (hépatite B résolutive) Intérêt de vaccination pour avoir des Ac.antiHBs +? 20

21 Mécanismes physiopathologiques des lésions histologiques 21 Réplication virale + Réponse immune + Réaction inflammatoire Activité histologique - + Développement de la fibrose

22 Histoire naturelle de l'hépatite B 22 Ag HBs Immunotolérance Immuno-active Inactive Réactivation Infection occulte AgHBe + AgHBe / anticorps antihbe + HBV DNA UI <10 3 UI >10 3 UI ALT HC minime AgHBe+ HCA Rémission AgHBe- HCA HCA Hépatite Chronique Active Cirrhose Cirrhose Référence

23 23 Histoire naturelle de l'hépatite B Transmission périnatale Phase de tolérance immune % AgHBe + Phase active Transmission horizontale 90% 20-40% Séroconversion HBe (anti-hbe +) 80-90% 10-20% 20-40% Portage inactif du virus B Anti-HBe+ Hépatite chronique active ans 0,5-1% /an Clairance de l AgHBs McMahon B. Hepatology 2009

24 Facteurs influençant la progression de la fibrose 24 Autres facteurs Alcool Tabac Aflatoxine Co-infections (VHC, VHD, VIH) Facteurs liés au VHB Charge virale (> 2 x UI/ml) Mutation génome A1762T/G1764A Pré-S Génotypes C et D Progression de la maladie hépatique Facteurs liés à l hôte Age > 40 ans Sexe masculin Statut immunitaire Antécédents familiaux Syndrome métabolique (IMC, diabète ) Cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire Liaw & Sollano. Liver Int 2006

25 25 Histoire naturelle de l hépatite B : évolution de la fibrose en l absence de traitement % Évolution à 1 an Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med 2003 Marcellin P et al. N Engl J Med 2003

26 Szpakowski & Tucker. Hepatology 2013 Histoire naturelle de l hépatite B : causes des décès 26 q Cohorte US de patients AgHBs + suivis de 1996 à 2005 q Peu de patients traités et peu de comorbidités q Mortalité liée au VHB en fonction du sexe et stratifiée sur l âge Femmes Hommes Probabilité de survie (%) Temps de suivi (mois) Temps de suivi (mois)

27 Szpakowski & Tucker. Hepatology 2013 Histoire naturelle de l hépatite B : causes des décès 27 Répartition des causes de décès % CHC : carcinome hépatocellulaire DC : décompensation hépatique Cancer : autre que CHC CV : cardio-vasculaire

28 Portage chronique de l AgHBs 28 Tolérance immune Hépatite active Portage inactif AgHBs AgHBe + +/- - ALAT < LSN LSN - 5xLSN < LSN ADN VHB (UI/ml) > 7 log 3-7 log Atteinte hépatique Activité = 0 F0 Activité + F0-F4 < (< ) Activité = 0 F0-F1 LSN : Limite Supérieure de la Normale

29 29 L hépatite chronique B est une maladie avec des stades évolutifs Score METAVIR F0 F1 F2 F3 F4 Classification clinicovirologique Immuno-tolérant Porteur inactif Hépatite chronique AgHBe + ou

30 30 L hépatite chronique B est une maladie avec des stades évolutifs Score METAVIR F0 F1 F2 F3 F4 Classification clinicovirologique Immuno-tolérant Porteur inactif Hépatite chronique AgHBe + ou

31 Hépatite chronique B Les difficultés Maladie non stable Risques de poussée (réactivation) Facteurs de risque : immuno-dépression, corticoïdes Séroconversion HBe / HBs Prévalence élevée des virus mutant pré-c En France : 70 % des patients avec multiplication virale (ADN- VHB +) sont Ac antihbe + Virus à ADN avec formes «quiescentes» cccdna (intra-nucléaire) : absence de guérison Intégration dans génome de l hôte : carcinogénèse

32 Hépatite chronique B Tests non-invasifs de fibrose SystémaCque Examen clinique : palpacon du foie Biologie simple : TP, albumine, plaqueies Échographie du foie : dysmorphie, signes d HTP Quasi- systémacque Un tests non- invasif de fibrose validé et adapté au pacent (FibroScan, FibroTest, FIB- 4 ) OpConnel PoncCon biopsie hépacque Obliga9on de résultat

33 Tests non-invasifs de fibrose et survie 600 patients atteints d hépatite chronique B Survie à 5 ans en fonction de la valeur des tests non-invasifs initiaux 100 Survie globale (%) < 9 kpa > 20 kpa 0,73 > 0,85 FibroScan FibroTest Berthe et al. AFEF 2012 / de Ledinghen AASLD

34 POURQUOI TRAITER? 34

35 Pourquoi traiter? î progression de la fibrose Régression de la fibrose et de la cirrhose Autres indications 35

36 Pourquoi traiter? î progression de la fibrose Régression de la fibrose et de la cirrhose Amélioration du pronostic : î risque de décompensation î risque de cancer î morbi-mortalité ì qualité de vie 36

37 Bénéfices du traitement Damien Soudan 37

38 QUI TRAITER ET QUI NE PAS TRAITER? 38

39 Qui traiter et qui ne pas traiter? 1. Qui traiter en l absence de cirrhose? 2. Qui traiter en cas de cirrhose? 3. Autres indications de traitement 4. Quand ne pas traiter? 5. Comment surveiller les patients non traités? EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 51:

40 Qui traiter et qui ne pas traiter? 1-En l absence de cirrhose Indication de traitement repose sur : Transaminases ADN-VHB Fibrose (et activité) de la maladie hépatique Ø Evaluation de la gravité de la maladie du foie Ø Evaluation de la balance bénéfice / risque 40

41 Qui traiter et qui ne pas traiter? 1-En l absence de cirrhose Indication rarement urgente è suivi tous les 3 mois pendant 1 an (transaminases et ADN-VHB) Recherche d une co-infection (VIH, VHC, VHD) Échographie du foie + dosage alphafp Évaluation rénale (créatininémie, DFG, bandelette urinaire) et autres manifestations extra-hépatiques Évaluation de la fibrose : tests non-invasifs de fibrose et/ou biopsie hépatique Famille (dépistage, vaccination, ATCD familial) 41

42 1- Qui traiter en l absence de cirrhose? AgHBe ALAT / ADN-VHB AgHBe négatif ALAT < LSN ADN-VHB < UI/ml AgHBe négatif LSN < ALAT < 2 LSN < ADN-VHB < UI/ml AgHBe négatif ou positif ALAT > 2 LSN ADN-VHB > UI/ml Test non-invasif de fibrose Biopsie hépatique (test non-invasif de fibrose) Test non-invasif de fibrose (biopsie hépatique) Activité A0-1/A2-3 ou Fibrose F0-1/F2-4 Surveillance sans traitement Traitement antiviral

45 1- Qui traiter en l absence de cirrhose? Tests non-invasifs de fibrose 182 malades AgHBs + porteurs inactifs dont 79 avec indication de PBH ADN VHB UI/ml (n = 31) è PBH (n = 10) Elasticité hépatique > 6,5 kpa (n = 36) è PBH (n = 10) ADN VHB UI/ml et élasticité hépatique > 6,5 kpa (n = 12) è PBH (n = 10) % Patients avec au moins une fibrose significative (F 2) en fonction de l'indication de la PBH 20 0 ADN-VHB > UI/ml FibroScan > 6,5 kpa Les 2 Papatheodoridis et al. EASL 2012 (A481) 45

46 1- Qui traiter en l absence de cirrhose? Avant de débuter le traitement anti-viral Évaluer les co- morbidités Choisir le bon moment pour le traitement Désir de grossesse Projet professionnel Préparer une bonne observance ÉvaluaCon InformaCon Adhésion 46

47 Qui traiter et qui ne pas traiter? 2-En cas de cirrhose Tout patient ayant un ADN-VHB positif Interféron contre-indiqué en cas de cirrhose décompensée Analogue en monothérapie même en cas de cirrhose décompensée Bénéfice clinique retardé par rapport au bénéfice virologique 47

48 Qui traiter et qui ne pas traiter? 2-En cas de cirrhose 35 pacents avec cirrhose décompensée traités par Lamivudine è Bénéfice clinique retardé en cas de cirrhose décompensée 5 décès et 7 transplantés avant 6 mois 23 pacents traités 6 mois 1 transplanté à 16 mois Survie (%) 22 pacents s améliorent 20 pacents vivants 2 décès : ILA à 17 mois CHC à 31 mois Temps (mois) Villeneuve et al. Hepatology

49 Qui traiter et qui ne pas traiter? 3-Autres indications Préemptif Professionnel de santé Transmission mère-enfant Réactivation grave (hépatite fulminante) Prévention du cancer Prévention de la récidive VHB après transplantation Manifestations extrahépatiques Buts Empêcher la réactivation virale en cas d immuno-dépression Empêcher la transmission soignant soigné Empêcher la transmission mère enfant malgré la séro-vaccination Améliorer le pronostic vital Prévention du carcinome hépatocellulaire Prévention de la réinfection du greffon Améliorer le pronostic Indications AgHBs + et immuno-dépression ADN-VHB > 10 4 UI/ml chez le soignant ADN-VHB > 10 6 UI/ml chez la mère Traitement à la phase aiguë Antécédents familiaux Age > 50 ans et charge virale élevée Post-transplantation hépatique associé aux immunoglobulines antihbs Périartérite noueuse Glomérulonéphrite 49 Atteinte neurologique

51 Traitement préemptif Olivia Pietri 51

53 Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique (Juin 2011) En pracque : Le soignant infecté a une charge virale indétectable : il n y a aucune raison de proposer une limitacon quelconque d accvité Le soignant infecté a une charge virale élevée (ADN- VHB > 10 4 UI/ ml) : il convient d envisager un traitement correccf descné à réduire la charge virale, afin qu il puisse poursuivre son accvité professionnelle Tous les cas intermédiaires nécessitent une évaluacon individuelle tenant compte du résultat de la charge virale et des pracques professionnelles envisagées L avis de la commission naconale est parcculièrement recommandé pour toutes les situacons difficiles 53

54 En pra9que, pour les personnels de santé VaccinaCon obligatoire contre le VHB pour les personnels de santé (1991) Un taux d anccorps anchbs > 100 UI/l confère une immunité «définicve» La non réponse se définit comme un taux d anccorps < 10 UI/l après 6 injeccons vaccinales En cas de charge virale élevée (> 10 4 UI/ml), un traitement par analogue de 2 ième généracon doit être envisagé, permeiant de maintenir une charge virale négacve et donc l accvité professionnelle sans limitacon 54

56 Recommandations en France Obligatoire : Dépistage de l AgHBs au 6 ième mois de grossesse ou au 4 ième examen prénatal Recommandation : Séro-vaccination des nouveau-nés de mère AgHBs + dans les 12 h qui suivent la naissance 100 UI (30 UI/kg) d Ig antihbs à J0 Schéma vaccinal J0, M1, M6 avec vaccin enfant (10 µg) Recommandation : Sérologie de contrôle des enfants ayant eu une séro-vaccination Décret n (14 Fev 1992) Circulaire DGS/SDSC/DHOS/E2 n (10 Nov. 2004) Note d information DGS/SDSC/DHOS/E2 n (23 Nov. 2006) 56

57 La séro-vaccination est la méthode de prévention la plus efficace Ig antihbs + vaccin Placebo ou rien Ig antihbs + vaccin meilleur Séro-vaccination plus efficace que le vaccin seul ou que les Ig antihbs seules Lee et al. BMJ 2006 Lee et al. Cochrane Review

58 La séro-vaccination n est pas efficace à 100 % Ig antihbs + vaccin Placebo ou rien 4 % 57 % Ig antihbs + vaccin meilleur 1. Pourquoi? 2. Comment améliorer son efficacité? Lee et al. BMJ 2006 Lee et al. Cochrane Review

59 Les échecs de la séro-vaccination Pourquoi? 1. Virus mutant HBs 2. Absence de dépistage et/ou de sérovaccination 3. Transmission du VHB in utero 59

60 Transmission mère-enfant du VHB malgré la sérovaccination % enfants AgHBs + Taux de contamination Limites pour IC 95 % ADN du VHB chez le mère (log copies/ml) Wen WH et al. J Hepatol

61 Analogue en fin de grossesse Quelle efficacité? Lamivudine : résultats convergents 1 ière étude randomisée (vs. placebo) accessible 1 1 méta-analyse (10 études randomisées) 2 1 méta-analyse (15 études randomisée) 3 1 Xu WM et al. J Viral Hepat Shy Z. et al. Obstet Gynecol Han L et al. World J Gastroenterol 2011 Telbivudine : résultats convergents Études accessibles 4,5 1 méta-analyse (6 études dont 2 randomisées) 6 4 Han GR et al. J Hepatol Pan C et al. Clin Gastroenterol Hepatol Deng M et al. Virol J

62 Lamivudine en fin de grossesse Méta-analyse AgHBs + chez les enfants à l âge de 6 12 mois 6 études randomisées (23/303 vs. 71/270) RR 0,33 [0,21 0,50] Han L et al. World J Gastroenterol

63 Analogues en fin de grossesse Quelle efficacité? Efficacité en Intention de traiter (ITT) et en Per-Protocol? Taux de transmission 1 Telbivudine (n = 135) Contrôle (n = 94) ITT 2 % 13 % <0,01 PP 0 % 8 % <0,001 Quel seuil d efficacité des analogues? ADN-VHB à l accouchement sous Lamivudine 2 Ø ADN-VHB < 6 log copies/ml (5 études) : RR 0,33 [0,21-0,53] Ø ADN-VHB > 6 log copies/ml (2 études) : RR 1,26 [0,70-2,27] p 1 Han GR et al. J Hepatol Han L et al. World J Gastroenterol

64 Analogues et grossesse Données de sécurité Risque malformatif par naissance d enfant vivant en cas d exposition aux 2-3 ième trimestres de grossesse Traitements n % (IC 95%) APR 1 LAM inclus ,7 [2,3-3,1] Tous ART ,7 [2,4-3,1] TDF inclus 639 2,0 [1,1-3,5] Europe 2 Tous ART ,2 [0,7-1,8] UK & Ireland 3 Tous ART ,8 [2,4-3,2] 1 Brown et al. J Hepatol Patel et al. J Acquir Immune Defic Syndr Townsend et al. AIDS

65 Analogues et grossesse Données de sécurité Lamivudine è Non Allaitement maternel Telbivudine è Non Ténofovir è Possible (balance bénéfice / risque) Dose ingérée par le nouveau-né / dose thérapeutique Ø Ténofovir : 0,03 % 1 1 Benaboud S et al. Antimicrob Agents Chemother

66 Qui traiter et qui ne pas traiter? 3-Autres indications Échecs de la séro-vaccination Intérêt d un analogue en fin de grossesse Mieux évaluer et suivre les femmes enceintes AgHBs + Ø ADN-VHB et avis hépatologique Ø Analogues au dernier trimestre de la grossesse si ADN-VHB élevé (> 7 log UI/ml) ou enfants précédents contaminés Ø Choix possibles : Lamivudine, Telbivudine, Ténofovir Ø Ténofovir : données de sécurité, absence de mutation de résistance, allaitement (surveillance à 5 ans?) Ø Prise en charge obstétricale spécifique? 66

68 Qui traiter et qui ne pas traiter? 3-Autres indications Prévention du cancer AASLD Update 2009 HBV carriers at high risk for HCC such as Asian men over 40 years and Asian women over 50 years of age, persons with cirrhosis, persons with a family history of HCC, Africans over 20 years of age, and any carrier over 40 years with persistent or intermittent ALT elevation and/or high HBV DNA level >2,000 IU/mL should be screened with US examination every 6-12 months. (II-2) Dépistage de ces pa9ents à risque Traitement an9- viral préven9f de ces pa9ents? 68

69 Qui traiter et qui ne pas traiter? 3-Autres indications Prévention du cancer REVEAL study Cohorte Taiwanaise (ini9ale / valida9on 1.218) Yang et al. JCO

70 Odds Ra9o Qui traiter et qui ne pas traiter? 3-Autres indications Prévention du cancer Carcinome hépato- cellulaire Cirrhose Mère 2,64 2,92 Père ns ns Frère 3,73 4,69 Soeur 4,55 6,80 Tout apparenté 2,57 2,29 Faut- il traiter tout apparenté au 1ier degré pour prévenir le risque de carcinome hépato- cellulaire même en cas de maladie peu évoluée? Yu et al. JNCI

71 Qui traiter et qui ne pas traiter? 4-Quand ne pas traiter? 1. Immuno-tolérance : Patient AgHBe positif, ALAT normales (suivi), ADN-VHB élevé > 8 log UI/ml (suivi), âge jeune (< 30 ans) et absence d argument pour une maladie évoluée du foie (tests non-invasifs de fibrose) 2. Portage inactif du virus B : Patient AgHBe négatif, ALAT normales (suivi), ADN-VHB < UI/ml (suivi) et absence d argument pour une maladie évoluée du foie (tests non-invasifs de fibrose) 71

72 4- Quand ne pas traiter? AgHBe ALAT / ADN-VHB AgHBe négatif ALAT < LSN ADN-VHB < UI/ml AgHBe négatif ALAT < LSN UI/ml < ADN-VHB < UI/ml Test non-invasif de fibrose Suivi minimum de 1 an Ø Porteur inactif Surveillance sans traitement Test non-invasif de fibrose Suivi minimum de 3 ans Ø Porteur inactif Surveillance sans traitement EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol

73 Qui traiter et qui ne pas traiter? 4-Quand ne pas traiter? Intérêt de la quantification de l AgHBs? 1068 taïwanais AgHBs +, AgHBe et ADN-VHB < UI/ml (sans cirrhose) 280 hépatite chronique HBe (incidence annuelle 2 %) 788 portage inactif Ø Le niveau d AgHBs est associé au risque d hépatite chronique Ø Le niveau d ADN-VHB n est pas associé au risque d hépatite chronique Ø AgHBs seuil de UI/ml : RR = 1,5; IC 95 % [1,2 1,9] Tseng et al. Hepatology 2012 (in press) 73

74 Qui traiter et qui ne pas traiter? 5-Comment surveiller un patient non traité? Portage inactif Transaminases et ADN-VHB tous les 6 à 12 mois Échographie du foie et dosage d alphafoetoprotéine tous les 12 mois. Sérologie HBs (AgHBs et anticorps antihbs) tous les 12 mois à 24 mois. Évaluation non-invasive de la fibrose tous les 12 à 24 mois. Sogni P. Conseils de pratique (SNFGE / AFEF, Septembre 2011) Bibliotheque/OK- Conseils- pracque/pdf/conseil- de- PraCque- SNFGE- - Prise- en- charge- d_un- pacent- porteur- chronique- de- l_aghbs.pdf 74

75 COMMENT TRAITER? 75

76 Choix du traitement en 1 ière intention Ténofovir ou Entécavir en monothérapie ou Interféron-pégylé EASL Clinical Practice Guidelines 2008 & 2012

77 PEG-IFN versus Analogues Avantages Inconvénients PEG-IFN Durée limitée Absence de résistance Taux élevé de séroconversion Puissance anti-virale faible Mauvaise tolérance Voie injectable Analogues Puissance anti-virale forte Bonne tolérance Voie orale Durée indéfinie Risque de résistance Taux faible de séroconversion

78 Quelle place pour l interféron pégylé? Co-infection B-D (éventuellement en association avec un analogue nucléosi(ti)dique) Choix d un traitement de courte durée Exemples : Femme jeune avant grossesse Patient migrant avant retour dans son pays d origine Facteurs pronostiques de bonne réponse : Absence d immuno-depression Activité élevée (transminases élevées) Charge virale peu élevée (< 6 7 log) (génotype A) 78

79 Réponses au PEG-IFN Non-réponse primaire Réponse virologique Réponse sérologique Délai Définition 12 semaines < 1 log 24 semaines Post-traitement ADN-VHB < UI/ml Séroconversion HBe Séroconversion HBs EASL Clinical Practice Guidelines Oct 2008

80 Traitement par interféron pégylé Intérêt de la cinétique précoce de l AgHBs À 12 semaines de traitement : î AgHBs 0,5 log UI/ml Ø VPP de SVR = 89 % î AgHBs < 0,5 log UI/ml Ø VPN de SVR = 90 % SVR = ADN-VHB indétectable 24 semaines après la fin du traitement Moucari et al. Hepatology

81 Traitement par Interféron en pratique Interféron pégylé alpha2a (Pégasys ) à la dose de 180 µg/sem SC (IdE si nécessaire) pendant 48 semaines Éducation thérapeutique (pré et per-traitement) Surveillance de la tolérance clinique toutes les 4 à 12 semaines (générale, humeur ) NFS plaquettes toutes les 4 semaines (neutropénie et thrombopénie) TSH toutes les 12 semaines Surveillance de l efficacité Transaminases et ADN-VHB toutes les 4 semaines qaghbs initial et à 12 semaines Règles d arrêt S12 : î qaghbs < 0,5 log (/ qaghbs initial) S24 : ADN-VHB > UI/ml Mauvaise tolérance 81

82 Hépatite B : PEG-IFNα-2a dans la «vraie vie» : étude de cohorte S-COLLATE (1) patients inclus jusqu à mai 2013, traitement 48 sem. PEG-IFNα-2a 612 patients inclus en Europe (182 AgHBe+, 430 AgHBe-) Réponse chez les patients AgHBe Patients (%) Patients (%) Séroconversion HBe ADN VHB < UI/ml Réponse combinée (ADN VHB < UI/ml + perte AgHBe) 0 Perte AgHBs S48 Suivi 6 mois Suivi 12 mois Marcellin P, Clichy, AASLD 2013, Abs. 939, actualisé

83 Hépatite B : PEG-IFNα-2a dans la «vraie vie» : étude de cohorte S-COLLATE (2) 83 Réponse chez les patients AgHBe- Patients (%) Patients (%) ADN VHB < UI/ml 0 Perte AgHBs S48 Suivi 6 mois Suivi 12 mois Marcellin P, Clichy, AASLD 2013, Abs. 939, actualisé

84 Hépatite B : PEG-IFNα-2a dans la «vraie vie» : étude de cohorte S-COLLATE (3) 84 Le titre AgHBs est prédicteur de la réponse virologique 100 Patients AgHBe+ 100 Patients AgHBe Patients (%) Patients (%) ADN VHB < UI/ml + perte AgHBe 6 mois post-traitement 0 ADN VHB < UI/ml 6 mois post-traitement n N n N AgHBs < UI/ml à l inclusion AgHBs > UI/ml à l inclusion Marcellin P, Clichy, AASLD 2013, Abs. 939, actualisé

85 Traitement par analogues Lorraine Blaise 85