Pneumonies nosocomiales

Transcription

1 Pneumonies nosocomiales Revue bleue 2005

2 définitions Hospital-acquired pneumonia» (HAP) Débutant 48h ou plus après admission «Ventilator-associated pneumonia» (VAP) Débutant 48h ou plus après intubation «Healthcare-associated pneumonia» (HCAP) Débutant durant les 90 jours suivant hospitalisation Chez un résidant d une institution de soins ou un patient hémodialysé Débutant 30 jours après Tx iv Administration d ABx Soins de plaie «Early-onset»= jrs 0-4 «Late-onset» = jrs 5 et +

3 Epidémiologie Pneumonies nosocomiales (PN) 2ème cause d infection nosocomiale en fréquence 1ére en terme de mortalité La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations 13 à 18 % des infections nosocomiales prolonge la durée d hospitalisation de 7 à 10 jours

4 Étiologie Généralement bactérienne À l occasion polymicrobienne (ARDS) Organismes multirésistants ( mortalité) Gram P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae Acinetobacter sp Gram + S. aureus Enterocoques

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6 Facteurs de risque Intubation / ventilation mécanique Aspiration continue des sécrétions sous-glottiques VAP précoce Pression du ballonnet > 25 cm H 2 O Position > 30 Antibiothérapie Décontamination ABx prophylactiques risque VAP dans certains groupes de patients ABx risque d infx avec bactérie MR Prophylaxie, décontamination pas recommandée

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10 Colonisation oro-paryngée: rôle central Flore normale Cocci gram + non pathogènes, anaérobies (10 7 à /ml) Colonisation oro-pharyngée 1 à 6 % des sujets sains 60 % des patients en réanimation (72h) Oropharynx: Flux salivaire, enzymes protéolytiques Augmentation de la dégradation de la fibronectine par des protéases Augmentation de l adhérence des BGN Sinusites: Obstruction des méats par les sondes Plaque dentaire: Modification qualitatives (BGN, Pyo, S. aureus) et quantitatives Adhérence bactéries à la dent (actinomyces viscosus, strepto mutans) sites de fixation pour d autres bactéries: Bactéroides, Strepto pyogenes ou pyo. Gingivites en l absence d hygiène dentaire Johanson WG et al N Eng J Med 1969; 21: 1137 Niederman Eur Respir J 1994; 7:1737

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14 Critères cliniques classiques Fièvre >38 C Hyper leucocytose > Aspirations trachéales purulentes Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif En l absence d autres causes (OAP, atélectasies, EP )

15 Score CPIS modifié

16 Diagnostic Définition pneumonie Nouvelle image d infiltrat pulmonaire Fièvre Leucocytose Sécrétions purulentes d infiltrat, considérer trachéobronchite Continuum, mais pas d effet Px associé à trachéobronchite Culture Permet suivi de la flore indigène Si négative, permet d exclure infx respiratoire Si positive, peut permettre d éliminer bactérie MR Recommandée dès la suspicion de pneumonie avant ABX En présence d ARDS suspicion doit être élevée 1/3 éléments cliniques justifie investigation

17 Valeur des différentes méthodes pour le diagnostic microbiologique chez les patients ventilés avec une pneumonie clinique Sens % Spec % Diag correct % Asp endotrach qualit Asp endotrach quant Echant. non broncho Brosse protégée LBA LBA protégé Adapté de Clinical Microbiology and Infection 1997; 3: 561 Valeurs sans antibiothérapie préalable

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21 Confirmation microbiologique de suspicions cliniques Auteurs (year) No. / No. % Fagon (1993) 27/84 32 Croce (1994) 46/ Rodriguez de Castro (1996) 45/ Luna (1997) 65/ Bonten (1997) 72/ Kollef (1998) 60/ Sanchez-Nieto (1998) 36/ /781 45

22 Diagnostic microbiologique Techniques directes Aspirations trachéales Prélèvement distal protégé Combicath Seuil de positivité ufc/ml ufc/ml ufc/ml Techniques fibroscopiques Aspiration bronchique Brosse télescopique protégée Lavage broncho-alvéolaire ufc/ml 10 3 ufc/ml 5 % cellules infect ufc/ml

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28 Nosoref: vous arrive t il de traiter avant de prélever? N=251 Parfois Souvent 17% 15% 28% Jamais 40% Rarement

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42 Comment optimiser le traitement une fois le germe identifié?

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45 Traitements Combinaison ou monotx Théorie synergie limiter apparition de souches résistantes (P. aeruginosa) Démonstration d efficacité de synergie in vitro Bactériémie En sepsis, combinaison prévention émergence résistances néphrotoxicité échecs cliniques Probabilité de couverture adéquate si risque bactérie MR

46 Combien de temps faut-il traiter?

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49 conclusion