ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

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1 ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX Généralités SURVENUE BRUTALE, FOCALE AH : HTA TVC MAV, rupture d'anévrisme Tumeurs IC : Athérosclérose, sténose Dissection cervicale Cardiopathie emboligène Diagnostic clinique TOUJOURS GLYCÉMIE pour éliminer une HYPO Signe neuro suspects FOCAL DÉFICITAIRE BRUTAL MAXIMAL d emblée Interrogatoire Début FDR CV CI à la thrombolyse Signes de gravité Troubles de conscience Détresse respiratoire Instabilité HD Localisation AIC Signes cliniques Localisation AH Sylvien superficiel +++ Sylvien profond - Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale - Hémianesthésie controlatérale - Hémianopsie latérale homo controlatérale Hémisphère majeur : - Aphasie de Broca ou Wernicke - Synd de Gerstmann : o Agraphie, acalculie o Agnosie digitale o Indistinction D/G Hémisphère mineur : - Synd d Anton-Babinski : o Héminégligence visuospatiale contro o Hémiasomatognosie contro o Anosognosie Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale Pariétal Profond Sylvien total - Hémiplégie totale et massive controlatérale - Hémianesthésie contro - Hémianopsie latérale homo - Troubles conscience

2 Localisation AIC Signes cliniques Localisation AH Cérébral postérieur - Hémianesthésie controlatérale - Hémianopsie latérale homo controlatérale Occipital Cérébral antérieur - Hémiplégie controlatérale préd au MI - Hémianesthésie controlatérale préd au MI - Synd frontal Frontal Tronc cérébral (artère de la fosse latérale du bulbe) Synd de Wallenberg Homolatéral : - Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII) - Hémisyndrome cérébelleux - Troubles de phonation et déglutition (IX, X, XI) + paralysie hémivoile et hémipharynx - Hémianesthésie faciale (V) - Claude-Bernard-Horner Controlatéral : - Hémianesthésie thermoalgique - Imagerie cérébrale en URGENCE IRM = examen de référence TDM SANS inj (si IRM non dispo) IC : FLAIR = hypersignal Diffusion = de manière précoce Angio-IRM du Willis = artère occluse Perfusion = pénombre AH : T2 * = hématome NORMALE dans les 1ères h en cas d IC mais : AH = hyperdensité spontanée Signes d IC précoces : Hypodensité systématisée au territoire artériel Effacement noyau lenticulaire ruban insulaire Dédifférenciation SB/SG Effacement sillons corticaux "Trop belle" artère = thrombus Bilan étiologique AVC ischémique Glycémie : diag diff ECG : troubles du rythme, SCA ETT : cardiopathie emboligène Echo TSA/trans-crâniennes NFS, hémostase IRM cérébrale à 48h Bilan FDR CV +/- Holter-ECG, bilan thrombophilie, marqueurs tumoraux, ETO AVC hémorragique AUCUN si profonde chez sujet hypertendu IRM si normotendu Malf, tumeur ARM/IRM si lobaire : Malf, thrombose veineuse, amylose

3 PEC précoce URGENCE APPEL 15/ Transfert SAMU ALERTE THROMBOLYSE si < 4h30 HOSPITALISATION en USINV MEC : Repos au lit strict allongé, à jeun VAS, VVP, scope, SNG Lutte contre les ACSOS HYPOXIE et HYPERCAPNIE (oedème) : Oxygénothérapie pour Sat > 94% HYPO/HYPERGLYCÉMIE : Selon dextro HYPERTHERMIE : Paracétamol si T > 37,5 C HTIC : Tête à 30 +/- mannitol Équilibre HE RESPECT POUSSÉE TENSIONNELLE réactionnelle, sauf chiffres très élevés : AIC : HTA < 220/120 mmhg AH : HTA < 185/110 mmhg Ttt antithrombotique si AIC THROMBOLYSE IV : Indications : Délai < 4h30 Absence d'hémorragie Score NIHSS 5-22 Non étendu (sylvien superficiel) TA < 185/110 Pas d'anticoagulants Pas de convulsions Pas d'avc ou trauma récent Glycémie normale < 80 ans En USINV : Rt-PA (Actilyse) ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE : ASPIRINE IVL 300mg puis 75mg/j Après 24h SI THROMBOLYSE Plavix si CI ou polyathéromateux ANTICOAGULATION efficace : En URGENCE : dissection cervicale, TVC Si embolie : entre J5 et J30 CI si infarctus massif (sauf TVC ) Mesures générales Kiné précoce / Orthophonie Prévention décubitus : HBPM préventive : Après 24h si massif ou thrombolyse J2 si hémorragie Surveillance Cstes vitales Glycémies cap Échelle NIHSS Troubles déglutition Conscience Complications décubitus Imagerie de contrôle à 24h PEC à distance Prévention 2ndR FDR CV : AntiHTA pour TA < 130/80 Statine pour LDL < 0,75 g/l Equilibre diabète Arrêt tabac RHD Antiagrégant plaquettaire À VIE : Aspirine 75 mg +/- plavix Ttt chir : endartériectomie carotidienne Si sténose symptomatique homolatérale > 50% Autres Kiné Orthophonie, ergothérapie Soutien psy 100% ALD + AAH +/- APA Reclassement professionnel, adaptation poste, taux d invalidité Mesure de protection : Sauvegarde de justice Curatelle/tutelle SURVEILLANCE tous les 6 mois puis tous les ans

4 THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE 3 signes FDR CÉPHALÉES aiguës HTIC : seule dans 25% des cas CRISES CONVULSIVES : Hémicorporelles à bascule DÉFICITS NEURO FOCAUX : À BASCULE = sinus longitudinal sup Ophtalmoplégie = sinus caverneux Généraux : FDR de MTEV ATCD de MTEV K Grossesse, POP Thrombophilie Chir récente Locaux : Inf cérébrale Tumeur cérébrale Diagnostic positif IRM en URGENCE +++ HYPERSIGNAL T1 et T2 du sinus = thrombus + angio-irm veineuse => absence de flux TDM SANS inj : hyperdensité du sinus AVEC inj : PDC paroi => signe du delta PEC PEC HOSPIT en URGENCE en USINV MEC : repos au lit strict, à jeun, VVP, scope Étiologique : Eradication FOYER INFECTIEUX Arrêt CONTRACEPTION ORALE Symptomatique : ANTIÉPILEPTIQUE si crise Anti-oedémateux Kiné Anticoagulant en URGENCE (même si transformation hémorragique ++++) : HÉPARINOTHÉRAPIE curative : HBPM : Lovenox 100UI/kg en 2 SC/j Relais AVK 6 mois au moins Prono Favorable après ttt AC Souvent défavorable si profonde Surveillance Plaquettes 2x/sem IRM + angio-irm veineuse : De contrôle À 6 mois

5 DISSECTION CERVICALE 3 signes SIGNES LOCAUX : dus à hématome Carotide : CBH homolatéral Vertébrale : Cervicalgies ou céphalées post Signes cliniques d AVC ischémique FDR Trauma cervical Hyper-extension prolongée Elastopathie congénitale sous-jacente : Marfan Ehler-Danlos Diagnostic positif IRM cervicale en URGENCE +++ ANGIO-IRM des TSA en T1 + FAT-SAT Dissection artère : Calibre externe augmenté Hypersignal en croissant paroi Sténose artérielle IRM cérébrale Angio-scanner des TSA Si IRM non dispo Echo doppler des TSA DISSECTION PEC Ttt ANTICOAGULATION en URGENCE : HÉPARINOTHÉRAPIE Relais AVK 6 mois Surveillance IRM + ARM des artères cervicales : De contrôle À 3 mois Complications Précoces AVC ischémique Occlusion artérielle totale Hypoperfusion cérébrale Décès Tardives Persistance anomalie paroi Pseudo-anévrisme Séquelles neuro

6 SYNDROMES ALTERNES Définition Du TRONC CÉRÉBRAL donc association : Déficit moteur/sensitif HOMOLATÉRAL = atteinte du noyau d un nerf crânien Déficit moteur/sensitif CONTROLATÉRAL = atteinte voies longues Synd alterne Description Localisation Synd de WEBER - Paralysie III homo + hémiplégie contro Mésencéphale Synd de FOVILLE - Paralysie VI homo + hémiplégie contro Protubérance Synd de MILLARD-GUBLER - Paralysie VII (PFC) homo + hémiplégie contro Protubérance Synd de WALLENBERG Synd de Wallenberg Homolatéral : - Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII) - Hémisyndrome cérébelleux - Troubles de phonation et déglutition (IX, X, XI) - Hémianesthésie faciale (V) - Claude-Bernard-Horner (symp) Controlatéral : - Hémianesthésie thermoalgique Fossette latérale du bulbe = Artère vertébrale PICA Artère fossette latérale

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