Epidémies de Gastroentérites aigües (GEA) d origine hydrique en France. Surveillance et connexion avec la gestion de terrain.

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1 Epidémies de Gastroentérites aigües (GEA) d origine hydrique en France. Surveillance et connexion avec la gestion de terrain. C. Galey 1, C. Lamat 2 1: InVS Département Santé Environnement 2: ARS- Rhône-Alpes Journée thématique sur les toxi-infections alimentaires collectives (Tiac) 4 octobre 2012

2 2 Plan Introduction Méthode de surveillance avec les données de l Assurance maladie Exemples d utilisation 1/ validation sur une épidémie documentée (Puy de Dôme, 2010) 2/ utilisation pour l investigation d épidémies dont l impact n a pas été documenté (Isère, Apprieu) 3/ potentiel dans le repérage des récidives et l évaluation des mesures de gestions mises en œuvre (Gironde, 2010). Conclusion

3 3 Introduction (1/2) Les épidémies GEA d origine hydrique : nous sommes concernés : Milwaukee, Wisconsin, USA, mars-avril 1993 Cryptosporidium parvum, cas/ hospitalisations / décès Östersund, Suède, nov-dec 2010 Cryptosporidium hominis, personnes exposées / plus cas / 65 hospitalisations avis ébullition pendant plus de 84 jours Connexion croisée conduites eaux usées et pluviales, dans un immeuble. Filière de traitement non adaptée En France: 10 épidémies investiguées par InVS, entre 2000 et 2008 depuis 2008: 13 nouvelles épidémies remontées à l InVS

4 4 Introduction (2/2) La surveillance actuelle des épidémies de GEA d origine hydrique repose sur : signaux sanitaires (cas de GEA par médecins, abs scolaires) (50% des remontées) signaux environnementaux (NC microbiologiques du contrôle sanitaire) (50%) Les limites du système actuel Faible sensibilité (non exhaustif) => Un impact sanitaire sous estimé Les signaux actuels sont souvent tardifs et ne permettent pas d en réduire l impact Autres : plaintes Le CS n est pas un système de surveillance du risque épidémique La fréquence d échantillonnage est peu adaptée au risque GEA, qui concerne essentiellement les petites UDI Permet de connaître la qualité de la ressource et d identifier des pollutions chroniques Permet de contrôler l efficacité désinfectante de la filière

5 5 Méthode: Source de données : Sniir-AM : Système National d'informations Inter-Régimes de l'assurance Maladie Tous les médicaments remboursés Tous les régimes d assurance maladie France entière De l ordonnance du patient au cas de GEA médicalisé L extraction du Sniir-AM, se fait par le code CIP de médicaments cibles présents sur une ordonnance Importation des ordonnances et des données rattachées Algorithme permet de discriminer les cas GEA des non-cas Exploitation des données Disponibilité à la journée et à la commune, depuis 2009 Informations : âge, sexe, commune de résidence patient, médecin et pharmacien (=> résidents présents et touristes) Sensibilité = 0,8 et spécificité = 0,8

6 6 Exemple 1 : validation Comparaison de la méthode avec les résultats obtenus lors d une épidémie bien documentée (enquête de cohorte) habitants exposés, sur une commune de habitants (Puy de Dôme, 2010)

7 Signaux : environnementaux nombre de cas Exploitation? Plaintes eau 20 cas (71) colorées 18 ARS cas probable (22) cas possible (11) 16 Résiduel chlore 14 libre <0.05 mg/l Courbe épidémique cohorte, alertes et signaux Alertes : NC et MG environnementaux microbio & sanitaire Puy de Dôme, 2010 Alerte Pollutions au niveau des périmètres de protection 4 2 pluies Restriction usages de l eau 0 11/06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/2010 date 30/06/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/2010 Cas: diarrhées (>=3 selles/jour) ou vomissement Cas probable : diarrhées (1 ou 2 selles/j) et (douleurs abdominales ou nausée ou fièvre) Cas possible : diarrhées (<3selles/j) sans autre signe 7

8 Données Assurance maladie Taux d incidence des gastroentérites (GEAm moyenne mobile 7j), (Puy-de-Dôme; mai à août 2010) Zone exposée: maximum le 21 juin (13 cas GEAm, total de 59 entre 14 juin et 5 juillet) Cohorte a renseigné le recours aux soins : consultation médecin pour 37% des cas (=cas GEAm) => estimation à 146 cas symptomatiques Cohorte (N=433) => 213 cas symptomatiques (IC95% [159; 266]) 8 8

9 9 Exemple 2 : Utilisation pour l investigation d épidémies dont l impact épidémiologique n a pas été documenté (pas d enquête de cohorte) (Isère, Apprieu, 2010)

10 TIAC HYDRIQUE Cas d une «récidive» (Apprieu) 1 - Une épidémie en 2002 documentée 2 - Les mesures prises 3 - Une nouvelle épidémie en Enseignements

11 1 Une épidémie en 2002 documentée Fortes pluies / rejet STEP en amont / inondation du puits / entrée d eaux de surface / défaut du traitement de désinfection Vulnérabilité du puits vis à vis introduction d eaux de surface connue depuis 1994 Taux d attaque 41 % Calicivirus dans les selles et dans un échantillon d eau

12 2 Les mesures prises Supprimer / réduire inondabilité (problème police de l eau) Renforcer la surveillance : alarmes sur inondation et désinfection Améliorer le traitement Informer sur «dysfonctionnement» STEP Recherche d autres ressources (de 4 à 2 communes)

13 3 Une nouvelle épidémie en 2010 Information à 18H par le maire de cas de GEA Aucune inondation du puits Décision de restriction consommation (contexte et appel 1 médecin) Confirmation le lendemain suite interrogation plusieurs médecins de la forte probabilité origine hydrique Information tardive absence de traitement de désinfection pendant plusieurs jours (défaut sur l alarme / WE de Pâques)

14 4 Enseignements «Déni» : pas d inondation = pas de risque Sous-estimation incidence défaut désinfection pour une ressource vulnérable Sous-estimation incidence rejet STEP en amont Importance de documenter même a posteriori

15 Données Assurance maladie Taux d incidence (nbre cas/1 000hab) des gastroentérites (GEAm moyenne mobile 7j), (Isère, 2010 ; oct 2009 à sept 2010) Maximum de 64 cas le 8 avril, pour total de 292 cas entre 6 et 15 avril => estimation à 885 cas symptomatiques (IC95% [730; 1081]), soit taux d attaque 20% (IC95% [16%; 24%])

16 Croisement des données Assurance maladie avec les contours des UDI Incidence journalière de GEA par commune, le 10/04/2010. Ajout du tracé des contours d UDI Les 2 communes de l UDI concernée ont les taux d incidence les plus élevés. Argument fort sur l origine hydrique 16

17 17 Exemple 3 et perspectives Potentiel dans l identification d UDI plus à risque, le repérage des récidives et l évaluation des mesures de gestions mises en œuvre Exemple épidémie investiguée (Gironde, juillet 2010)

18 Taux d'incidence des gastro-entérites médicalisées Commune exposée et zone témoin Gironde (33) 01/01/2009 au 31/06/2011 une épidémie investiguée juillet 2010 : concordance des cas (cohorte et Assurance maladie) plusieurs hypothèses envisagées, dont des retours d eau de nombreux puits privés du secteur une STEP, avec réseau non séparé du réseau eau potable 18

19 Perspectives Une détection automatisée des épidémies de gastroentérites d origine hydrique, France entière 1 Base de données Prescriptions médicamenteuses Algorithme 3 Algorithme en construction Dépassement seuil épidémique + imputabilité eau? Géocodage Cas de GEA OUI NON 2 Commune 4 INVESTIGATION 19

20 20 Perspectives Repérer les épidémies de GEA d origine hydrique de façon plus exhaustive => meilleur évaluation impact global Transmettre l information aux ARS/CIRE => Identification des UDI les plus vulnérables au risque épidémique Réalisation d enquêtes environnementales pour la recherche des causes : Importance collaboration exploitants / PRPDE Mise en œuvre d une démarche WSP locale (identification facteurs de risque, mise en œuvre surveillance adaptée, voir adaptation gestion) Avec possibilité de suivi efficacité des mesures correctives mises en œuvre Vision nationale des principaux facteurs de risques => communication, sensibilisation, évolution réglementation

21 21 Conclusions: Aujourd hui, nos recommandations sont: Facteurs de risque des épidémies de GEA d origine hydrique: Pollution ressource et défaillance chloration (suite orages, inondation ou gros épisodes pluvieux, débordements STEP) Pollution du réseau, par des retours d eau => attention aux STEP! => appliquez une approche WSP, même sur les petites installations! Meilleure communication entre les différents acteurs: exploitants, communes et les ARS Faire remonter vers les ARS les signaux plus précoces: plaintes usagers «eau goût d égout» Situations identifiées comme pouvant conduire à une épidémie

22 22 Merci pour votre attention Merci à la Caisse nationale d assurance maladie pour le fourniture des données sanitaires Merci aux parties prenantes qui sont intervenues dans les investigations et la gestion des épidémies présentées Données AM: formulaire de mise à disposition sur demande des données AM (CIRE vers DSEprogramme EAU):