154. Tumeurs des os, primitives et secondaires

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1 Sommaire 154. Tumeurs des os, primitives et secondaires diagnostic

2 Imagerie Clichés standards 2 incidences (indispensables) - En faveur d une tumeurs maligne primitive : localisation «autour du genou», ostéolyse mal limitée, rupture corticale, envahissement des parties molles, appositions périostées «en feu d herbe», éperon de Codman. - En faveur d une métastase : polyostotique (os longs, bassin, rachis, crâne), ostéolyse mal limitée, aspect vermoulu, fracture pathologique, tassements vertébraux - Tumeurs bénignes ne nécessitant pas de biopsie : cortical defect (fibrome non ossifiant), kyste simple, angiome, enchondrome, exostose, îlot condensant bénin (énostose) Scintigraphie atteinte multifocale, métastases ; sensible mais peu spécifique

3 Imagerie Scanner - Étude de la minéralisation de la lésion (corticales osseuses) - Calcifications : matrice, parties molles - Densité du contenu : graisse, liquide, sang, niveaux - Pour guider une éventuelle biopsie IRM - Bilan d extension +++ avant toute biopsie ou geste chirurgical - étude de l os spongieux - Atteinte du périoste, de la métaphyse et du cartilage de croissance - Envahissement des muscles, des parties molles - Atteinte articulaire : épanchement, hémarthrose - Rachis : retentissement sur le sac dural, la moelle, les racines

4 Généralités Épidémiologie - < 5 ans : métastase de neuroblastome - entre 5 et 15 ans : ostéosarcome, sarcome d Ewing - > 40 ans : métastase, myélome (ostéosarcome et chondrosarcome beaucoup moins fréquent) Étapes du diagnostic - Bilan d extension : scintigraphie osseuse, scanner thoracique, imagerie «corps entier» (PET scan, IRM) - Biopsie osseuse chirurgicale ou guidée (scopie, TDM), Décision collégiale++

5 Tumeurs bénignes ostéogéniques Ostéome (banal) - sinus, crâne - zone de condensation osseuse homogène d allure quiescente Ostéome ostéoïde - Lacune < 1 cm (nidus) entouré d une importante condensation osseuse (TDM++, diagnostic et traitement per cutané ) - Hyperfixation du nidus en scintigraphie - Rehaussement de la cicatrice en IRM avec gadolinium IV Ostéoblastome - Lacune > 2 cm, avec calcifications - Halo périphérique radio transparent

6 Ostéome du sinus frontal droit Ostéoblastome inter trochantérien Ostéome ostéoïde tibial

7 Tumeurs bénignes cartilagineuses Exostose (ostéochondrome) - excroissance osseuse couverte d une coiffe cartilagineuse - Parfois multiple, peut augmenter de volume chez l enfant et dégénérer en chondrosarcome (ceintures) Chondrome - phalanges mains, pieds - Géode à limites nettes avec calcifications centrales en «pop-corn» - Risque fracturaire (phalanges) - Multiple (maladie d Ollier, Mafucci) Chondroblastome lacune épiphysaire arrondie avec calcifications intra lésionnelles

8 Chondroblastome de la tête du fémur Fracture pathologique sur chondrome de la première phalange du pouce exostose

9 Autre tumeurs bénignes angiome - rachis et voute crânienne - Aspect piqueté au scanner sur les coupes axiales, et striations verticales sur les reconstructions sagittales - Riche en graisse (IRM) - Rares formes agressives Tumeur à cellule géante - Adulte - épiphyse du genou - Lacune soufflante excentrée, polylobée et cloisonnée (nid d abeille)

10 Radio : tumeur à cellules géantes TDM : angiome Aspect «grillagé» en sagittal «piqueté» sur les coupes axiales

11 Pseudo tumeurs Lacune corticale métaphysaire (fibrome non ossifiant) - Enfant et adolescent, disparaît spontanément - métaphyse, prés du genou - Lacune corticale polycyclique, bien limitée kyste simple - Cavité unique à paroi fine, parfois soufflante - lésion bénigne la plus fréquente du squelette périphérique chez l enfant (rare après 30 ans) - Métaphyse supérieure (humérus, fémur, tibia) - Risque fracture pathologique Kyste anévrismale - Métaphyse, excentré - Ostéolyse polylobée et multicloisonnée soufflant la corticale - Niveaux liquide-liquide en TDM et IRM

12 lacune corticale métaphysaire fémorale inférieure IRM : kyste anévrismal du cuboïde Avec niveaux liquide-liquide (flèche) kyste essentiel du calcanéus

13 Tumeurs malignes primitives Ostéosarcome - De novo ou sur maladie de Paget, post radiothérapie - Os longs, métaphyse genou - Aspect lytique, condensant ou mixte - Destruction et envahissement rapide des parties molles - Réaction périostée spiculée ou lamellaire (éperon de Codman) - Fréquence des métastases pulmonaires (parfois ossifiées) Sarcome d Ewing - diaphyse des os longs - destruction corticale - appositions périostées lamellaire «en bulbe d oignon» ou spiculée «en feu d herbe» - envahissement des parties molles

14 Ostéolyse à limites floues ostéosarcome Éperon de Codeman ostéosarcome Appositions périostées spiculées Sarcome d Ewing

15 Tumeurs malignes primitives Chondrosarcome - De novo ou dégénérescence d une tumeur bénigne cartilagineuse (exostose, chondrome) - évolution lente - Os plats (bassin) ou métaphyse des os long. - Calcifications de la matrice Chondrosarcome de l extrémité supérieure du fémur

16 Métastases Primitif : poumon, sein, rein, mélanome, prostate, thyroïde Squelette axial : rachis lombaire+++, bassin, côtes, sternum, crâne, partie proximale des os longs Aspect - lytique (rein, poumon, thyroïde, sein, tube digestif) - condensant (prostate) - mixte (sein, condensant après traitement) Fracture pathologique ++

17 TDM : métastase rachidienne lytique et condensante d une néoplasie mammaire IRM : métastases rachidienne d un adénocarcinome colique Hyposignal T1 TDM : métastase costale condensante d un cancer prostatique

18 Métastases Formes particulières - Distales : bronchique ou digestive - Corticales : bronchique - «Soufflantes» : rein, thyroïde Révélatrices neuroblastome (enfant), rein, thyroïde, prostate, sein, mélanome

19 Sommaire TDM : métastase «soufflante» d une néoplasie rénale ostéolyse radiale Métastase «distale» d un cancer bronchique