PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE. Alain Juillard. C.M. de Bligny

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1 PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE Alain Juillard. C.M. de Bligny

2 ong-term survival in pts hospitalized with CHF: lation to preserved and reduced LV systolic function ustafsson F et al, for the DIAMOND study group, Eur Heart J 2003; 24: %

3 TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE OBJECTIFS: amélioration de la qualité de vie diminution de la morbimortalité.

4 ESURES NON PHARMACOLOGIQUES Eduquer le patient et son entourage Surveiller son poids (quotidiennement?) Restriction sodée (attention aux substituts) Restriction hydrique (1.5 2 l/j) Alcool autorisé (avec modération) Réduction de l obésité ou d une malnutrition Pas de tabac Réentrainement

5 INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) indiqué indiqué indiqué indiqué

6 SOLVD Trials 12-year survival JONG P et al, Lancet 2003; 361:

7 INHIBITEURS DE L'ENZYME DE PRODUIT Bénazépril Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Cilazapril Fozinopril Trandolapril CONVERSION posologie recommandée: DOSE INITIALE 2,5 mg 6,25 mg x2 2,5 mg 2.5 mg 2.5 mg 2 mg ,5 mg 0,5 mg 10 mg 1 mg DOSE D ENTRETIEN 5-10 mg x mg x3 10 mg x mg/j 5-10 mg 4 mg 2,5-5 mg x 2 1-2,5 mg 20 mg 4 mg

8 MEDICAMENTS DE L'IC: LES BÊTABLOQUANTS Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) postinfarctus indiqué indiqué (spécialiste) indiqué (spécialiste)

9 BÊTABLOQUANTS L efficacité des bêtabloquants n est pas prédictible à partir de la fréquence cardiaque initiale (MERIT-HF) ou obtenue sous traitement à bonne dose (Gullestad).

10 MEDICAMENTS DE L'IC: BËTABLOQUANTS Posologie quotidienne recommandée: Metoprol: 190 mg x 1 Carvedilol: 25 mg x2 Bisoprolol: 10 mg x 1

11 MEDICAMENTS DE L'IC: ANTAGONISTES DE L'ANGIOTENSINE 2 Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) si IEC non tolérés si IEC non tolérés si IEC non tolérés et/ou IC non controlée si IEC non tolérés et/ou IC non controlée

12 CHARM-Overall Programme Mortality and morbidity All-Cause Mortality CV Death or CHF Hospitalisation lternative 0.77 p= Added 0.85 p=0.011 reserved 0.89 p=0.118 Overall 0.91 p= p< Hazard ratio Hazard ratio

13 MEDICAMENTS DE L'IC: ANTI-ANGIOTENSINE Posologie quotidienne recommandée: Candesartan: 32 mg/j Valsartan: 320 mg/j Mais aussi: Eprosartan: 800 mg/j Losartan: 100 mg/j Irbesartan: 300 mg/j Telmisartan: 80 mg/j

14 DIGITALIQUES Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) si fibrillation auriculaire (FA) si FA et/ou si gène fonctionnelle indiqués indiqués

15 MEDICAMENTS DE L'IC: LE TRAITEMENT DIURETIQUE Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) pas indiqué si rétention hydrique indiqué (combinaison de diurétiques) indiqué (combinaison de diurétiques)

16 MEDICAMENTS DE L'IC: ANTIALDOSTERONE Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l IC (classe III) IC terminale (classe IV) Eplérénone dans l infarctus recent Eplérénone dans l infarctus recent Spironolactone Spironolactone

17 TRAITEMENT DE LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE ASYMPTOMATIQUE IEC à dose convenable ARA2 en cas de mauvaise tolérance des IEC Bêta-bloquant si antécédent d infarctus

18 TRAITEMENT DE LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE SYMPTOMATIQUE IEC à dose convenable ARA2 en cas de mauvaise tolérance des IEC Bêta-bloquant Diurétiques + Digitaliques

19 CAS DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE A FONCTION SYSTOLIQUE CONSERVEE Les IEC peuvent améliorer la relaxation Les bêtabloquants améliorent le remplissage en allongeant la diastole. Le verapamil peut avoir ce même effet. La digoxine avait un effet favorable dans DIG. De fortes doses d ARA2 diminueraient les réhospitalisations. Prudence avec les diurétiques, nécessaires en cas d inflation hydrosodée, mais qui risquent de diminuer la précharge et le débit cardiaque.

20 RECOMMANDATIONS: TRAITEMENT DE INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE Classe Pour améliorer Pour améliorer NYHA la morbimortalité les symptomes I II III IV IEC ou ARA2 Post-infarctus: Eplérénone et β - IEC ou ARA2 β-bloquant Eplérénone si post-infarctus IEC et/ou ARA2 β-bloquant Spironolactone IEC et/ou ARA2 β-bloquant Spironolactone peut-on réduire/arrêter les diurétiques? diurétiques Diurétiques digitaliques Diurétiques Digitaliques inotropes+ en cure courte

21 DIAGNOSTIC 1. SYMPTOMES CLINIQUES 2. ECG, RADIOGRAPHIE DE THORAX, DOSAGE DU BNP 3. ECHOGRAPHIE 4. ETIOLOGIE ET PRONOSTIC