Diabète 2012 Gilles Brousseau, M.D

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1 Épidémiologie : Dx 1 pers q 5 sec FID Monde 1985 : 30 M 2000 : 150 M 2025 : 380 M Diabète 2012 Gilles Brousseau, M.D Canada : 1,8 millions de personnes / 33,74 M 5.5% de la population 2,4 millions de personnes en 2016 Sources : Lignes directrices de pratique ACD, septembre ou Épidémiologie : Dx 1 pers q 15 min Au Québec : personnes 15 % de la population nouveaux cas par année soit environ 2 000/an en Outaouais Prévalence 7% chez les plus de 20 ans 1 personne sur 8 va devenir diabétique (12,5%) 30 à 40 % ne sont pas diagnostiqués Sources : Groupe d experts Situation au Québec 2009 Organisation et prestations de soins Prise en charge par des équipes interdisciplinaires Formation systématique avec séances de formation Favoriser l autonomie du patient Élargir le rôle de l infirmière spécialisée en diabète et des autres membres de l équipe Alice, 16 mois Contexte : mini-urgence, juillet 1997 Retour de voyage de pêche à Val d Or Depuis 10 jours, suite à la baignade au lac Ballonnement, diarrhée, perte de poids 500g Cultures de selles négatives Intolérance au lactose sec à GE Ne mange plus : admission Labo : Glycémie 29 Votre diagnostic? Quelles conditions associées? 6 1

2 Conditions associées (flip chart) Hypothyroïdie TSH + Ac ATI-TPO (initialement) n Si Ac + : TSH q 6 12 mois Addison Doute si hypoglycémies sévères : E + et Cortisol Maladies cœliaque Doute si retard de croissance, anémie, hypoglycémie, symptômes de GI (diarrhée, stéatorrhée) : Ac antitransglutamisases Le risque pour la fratrie Type 1: n 3-5 % Type 2: n 25% (fratrie ou enfants) Classification étiologique Diabète de type 1: Origine auto-immune ou idiopathique Diabète de type 2: Insulinorésistance associée Diabète gestationnel: Intolérance au glucose durant la grossesse Classification étiologique Autres types particuliers: n Défauts génétiques de la cellule Bêta n Défauts génétiques de l action de l insuline Affections du pancréas: FKP, Hémochromatose, Néoplasies, Pancréatites Endocrinopaties: Acromégalie, Cushing, Hyperthyroïdie, phéochromocytome Classification étiologique Autres types particuliers Infections Formes rares de diabète d origine immunitaire Origine médicamenteuse ou chimique: antipsychotiques atypiques, B-bloqueur, glucocorticoïdes phénytoïne, thiazides, pentamidine, ac.nicotinique, inhib.de protéase, etc Rendez-vous Alice, 16 mois, diabète type 1 + maladie cœliaque Peter, 35 ans Marie, 40 ans M. King, 60 as M. Sanders, 54 ans Autres syndromes génétiques: 2

3 Peter, 35 ans Fonctionnaire Marié, père de 2 enfants (3 ans et 5 ans) Examen périodique 2007, 2009, 2010 Fatigue, perte de poids (157 à 140 lbs) IMC 20 Hockey régulièrement Un joueur lui propose de faire un glucomètre : 33 mmo/l Votre diagnostic? Quelles conditions associées? 14 Faites vos prescriptions initiales pour un diabète de novo Requêtes d examens para-cliniques Ordonnances... Faites vos prescriptions périodiques Requêtes d examens para-cliniques Ordonnances... 1 x au Dx 1 x par année

4 19 Faites vos prescriptions Interdisciplinarité (centre d enseignement, GMF) Médication Alimentation Occupations - Activités Requêtes n Bilan initial... n Bilan périodique : HbA1c q 3 mois n Suivis et consultations (endo, ophtalmo, nutrition, MC-DB) Autres prochain RV Alimentation Glucides : 45-60% Protéines : 15-20% Lipides : < 35 % ( max 7% gras trans) Alcool : par semaine 9 F et 14 H Substituts: Aspartame, sucralose, acesulfame-k, sacharine 1, cyclamate 1 1 Contre indication en grossesse Alimentation Quantité de sucre contenue dans les aliments 1 féculent (une tranche de pain) 15g 1 fruit ou 1 légume 10g 1 verre de lait 10g 1 tablette de chocolat 50g Diète équilibrée en sucre (275 g) Féculents (15) Fruits-Légumes Lait Déjeuner Collation Dîner Collation Souper Collation 2 Un choix? Un régime insulinique adapté à sa vie de tous les jours? VS Une vie de tous les jours adaptée à son régime insulinique? 70 g g g

5 Activités physiques Planifier : durée, intensité, dépense énergétique Ajuster la dose : diminuer avant, choisir site d injection Planifier le repas: glucides aux min, si intense doit augmenter l apport au cours des 24h suivants Mesurer : avant, pendant et après (gluco = ami même en vacances!) si < 5,5 mmol/l : prendre collation de 15 g de glucides entre 5,5 et 13,8 mmol/l : poursuivre l activité si > 13,8 mmol/l : vérifier cétonurie ou cétonémie, si + : Insuline et reporter l activité Recommandations pour l exercice Considérer : Épreuve d effort Si sédentaire, risque cardio-vasculaire élevé, si désire faire exercice plus vigoureux que marche rapide Au moins 150 min par semaine d exercice érobie : modéré sur 3 jours non consécutifs ou mieux + de 4h/sem ou exercices de résistance 3 fois/sem Initiation à l insuline Première dose : 10 à 16 u Augmenter de 2 u aux 2-3 jours Contrôler d abord les glycémies du matin à jeun et avant souper Si réalisable contrôler 1h ou 2 h p.c. Éviter les hypoglycémies la nuit surtout 5

6 Doses d insulines Type 1 : 0.5 à 0.7 u / kg Type 2 : 0.5 à 1.3 u / kg Selon différents régimes 1, 2, 3 ou 4 injections = 12 Peter = 63 kg = 30 u = en théorie Doses d insulines La dose d insuline à action rapide varie: Selon la glycémie mesurée avant le repas: Selon le contenu en glucide du repas: Selon l activité physique (exercice ou travail): Ces 3 principaux facteurs sont à considérer au moment de décider de la dose L absorption varie selon le site 34 Ajustements de l insulinothérapie On corrige les hypoglycémies en premier On corrige la première glycémie de la journée en priorité Correction se fait sur la dose précédente (responsable du résultat) La variation est plus importante qu une valeur isolée Ajustements de l insulinothérapie En général, modifier la dose de 2 à 4 unités (ou 10%). Si dysglycémie plus sévère, modification de 20% (ou plus) Si calcul des glucides Modifier le ratio d ultrarapide de 0,2 u par 10 g de glucides Si hyperglycémie matinale Éliminer effet Somogyi 6

7 Le patient doit bien connaître: Les raisons du traitement en l absence de symptômes La signification des glycémies Les valeurs cibles désirées Les techniques d injections et de tests Reconnaître, prévenir et corriger l effet secondaire 37 7

8 Rendez-vous Alice, 16 mois : Diabète type 1 + Coeliaque Peter, 35 ans : Diabète type 1 de novo et sport Marie, 40 ans M. King, 60 as M. Sanders, 54 ans Tante Marie, 40 ans Caissière EMP normal Glycémie de dépistage : 6,7 mmol/l Prévention

9 Facteurs de risque du diabète de type 2 Age de 40 ans et plus Parent du 1er degré Population à haut risque: autochtone, latino-américaines, asiatique, africaine ATCDs d intol. au glucose ou anom.glyc.à jeun Présence de complications associées au diabète Maladies vasculaires ATCD de diabète gestationnel Facteurs de risque du diabète de type 2 Poids de naissance élevé HTA Dyslipidémie Poids excessif, obésité abdominale Ovaires polykystiques Acanthosis nigricans Schizophrénie Autres facteurs de risque Dépistage du diabète Effectuer glycémie à jeun tous les 3 ans chez les 40 ans et + Effectuer glycémie à jeun ou 2h post 75g de glucose plus fréquemment et/ou plus tôt si facteurs de risque de diabète Envisager glycémie 2h post 75g de glucose si glycémie à jeun entre 5,6 et 6,9 mmo L X 2 9

10 Syndrome métabolique (3 de 5) Glycémie 5.6 mmol/l TA 130/85 mm Hg TG 1.7 mmol/l C-HDL Homme <1.0 mmol/l Femme <1.3 mmol/l Obésité abdominale Homme >102 cm (94-90) 1 Femme >88 cm (80) 1 Selon NCEP ATP III Selon IDF selon ethnie Taux de glycémie visés (adultes et adolescents) Les niveaux visés Doivent tenir compte de : Âge Risques d hypoglycémie Sensibilité Collaboration, concordance, motivation 57 Les BUTS du traitement Médecin & patient Éviter l acido-cétose ou coma hyperosm. Éviter les symptômes Assurer la croissance normale (enfants) Éviter ou retarder les complications 10

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14 Les antihyperglycémiants oraux 6 classes Biguanides (metformine : GlucophageMD, GlumetzaMD)) Inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales (acarbose : Glucobay MD)) Agents incrétiniques (Gliptine: Inhibiteurs DPP-4, Glutide: Analogue GLP1) (sitagliptine : JanuviaMD, saxagliptine : OnglyzaMD, liraglutide : VictozaMD, exanatide :ByettaMD) Sécrétagogues de l insuline n Sulfonylurées (glyburide, glyclazide, glymépiride (Amaryl MD)) n Méglitinides (natélinide : StarlixMD et répaglinide : GluconormMD) Insulinostabilisants n Thiazolidinediones (Pio:ActosMD, Riso:AvandiaMD) Anti-obésité (Orlistat: Xenical MD) (Note :Sibutramine : MéridiaMD Retiré du marché octobre 2010) M. King 60 ans 60 ans Diabète type 2 depuis 15 ans Rétinopathie Néphropathie Neuropathie HTA, dyslipidémie MCAS: IM 2004 IMC 32 Médication: M. King, 60 ans Glyburide 5 mg 2 co bid Metformine 500 mg 2 co bid Irbesartan 300 mg die Indapamide 2,5 mg die Amlodipine 10 mg die Simvastatine 40 mg die Questionnaire : M. King, 60 ans Marche 1 h die Diète modifiée et adéquate Perte pondérale de 4 Kg en 6 mois Glycémies capillaires: n AM ac 12 à 15 n Midi ac 12 à 14 n PM ac 10 à 14 n HS 12 à 15 14

15 Examen : M. King, 60 ans TA 125/75 Pouls 84 bpm Poids 80 Kg Taille 1,58 m Tour de taille 92 cm Laboratoire : M. King, 60 ans Créatinine 200 mcmol/l (clear. 30 ml/min) HbA1c n Sept 10,2% n Déc 10,5% n Mars 9,5% n Juin 10% Rendez-vous Alice, 16 mois Peter, 35 ans Marie, 40 ans M. King, 60 as M. Sanders, 54 ans M. Sanders, 54 ans Diabète de type 2 depuis 10 ans Pas de rétinopathie, ni néphropathie Neuropathie sensitivo-motrice HTA, dyslipidémie Épreuve d effort négative IMC 42, apnée du sommeil Médication: M. Sanders, 54 ans Glyburide 5mg 2 co bid Metformine 500mg 2 co bid Pioglitazone 45 mg die Ramipril 10 mg die Atorvastatine 20 mg die Questionnaire: M. Sanders, 54 ans Exercice 20 min die Diète améliorée depuis 4 ans Poids stable Glycémies capillaires AM ac: 9 2h pc:11 Midi ac: 8 2h pc:10 PM ac: 8 HS: 9 15

16 Examen: M. Sanders, 54 ans TA 120/80 mmhg Pouls régulier 76 bpm Poids 140 Kg Taille 1,82 m Tour de taille 126 cm Laboratoire: M. Sanders, 54 ans HbA1c: n Septembre 8,5% n Décembre 8.3% n Mars 7,9% n Juin 8,3% M. Sanders, 54 ans Que lui suggérez-vous? Option 1: M. Sanders, 54 ans 1) traitement combiné: cesser pioglitazone garder glyburide et metformine débuter insuline intermédiaire ou longue action (0,1 u/kg): 14 u HS Option 2: M. Sanders, 54 ans 2) insulinothérapie intensive Cesser glyburide et pioglitazone Garder metformine Débuter insuline (0,5 u/kg) n Ultra-rapide ( %): 14 u tid n Intermédiaire ou longue action (40%):28 u Hs Messages clés en Metformine = premier choix 2. Deuxième agent au choix selon discussion avec le patient 3. Incrétines = neutre ou perte de poids, pas d hypoglycémie 4. Insuline : initier une thérapie basale avec tous les agents sauf TZD 5. Ajouter d autres insulines selon le profil des glycémies 96 16