Éléments du diagnostic et classification des tumeurs neuroendocrines du tube digestif

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1 Éléments du diagnostic et classification des tumeurs neuroendocrines du tube digestif SCVO Rennes, janvier 2012 Laëtitia Tanguy

2 Épidémiologie Tumeurs rares Plus fréquentes chez les femmes, sex-ratio 2.14 Fréquences variables selon le site: Grêle 38.9% Colon 27.1% Pancréas 20.5% Appendice 8.1% Estomac 6.1% Augmentation de l incidence (depuis 20ans)

3 Éléments du diagnostic Clinique: Tumeurs du tube digestif Tumeurs du pancréas Tumeurs peu différenciées Biologie Imagerie Conduite à tenir diagnostique

4 Éléments du diagnostic (1): Tumeurs du tube digestif Syndrome carcinoïde: 10-20%, essentiellement si métastases hépatiques En lien avec la libération de sérotonine et d autres peptides Crise carcinoïde Cardiopathie carcinoïde: Après longue période d évolution Valvulopathies, insuffisance cardiaque En lien avec l épaississement fibreux de l endocarde Décès dans 1/3 des cas ETT

5 Éléments du diagnostic (2): Tumeurs du tube digestif La localisation appendiculaire: Bon pronostic Découverte fortuite sur des pièces d appendicectomies % Syndrome appendiculaire 40% Association au cancer colo-rectal 10%

6 Éléments du diagnostic (3): Tumeurs du pancréas NEM 1 10% Fonction sécrétion hormonale: Insulinome Gastrinome Vipome Glucagonome Somatostatinome Remarque imagerie: Tumeur hypervascularisée au scanner Pas de dilatation du canal de Wirsung

7 Éléments du diagnostic (4): Tumeurs peu différenciées Peu d hypersécrétion Plusieurs cas d hypersécrétion d ACTH ou de somatostatine Un cas d hypercalcémie maligne

8 Éléments du diagnostic (5): Biologie Sérotoninémie 5-HIAA, sensibilité de 35%, spécificité de 88% Chromogranine A, dépend de la localisation, sensibilité de 86%, spécificité de 66% NSE, sensibilité de 40% Dosages spécifiques pour les tumeurs du pancréas

9 Éléments du diagnostic (6): Imagerie Imagerie conventionnelle: Sensibilité de 40 à 60% Scanner et IRM: équivalents Tumeurs de l intestin grêle: Transit du grêle, sensibilité de 50% Entéroscanner Figure 1. Tumeur du grêle (1) avec adénopathie satellite (2) en tomodensitométrie Figure 2. Entéroscanner: tumeur neuroendocrine du grêle avec adénopathie mésentérique

10 Éléments du diagnostic (7): Imagerie Écho-endoscopie: Examen clé Sensibilité pour les tumeurs pancréatiques de 75 à 100% Figure 3. Echo-endoscopie Entéroscopie: sensibilité de 21 à 52% Capsule: Sensibilité de 42 à 76% Détection de 66% des tumeurs non détectées par les examens standards Figure 4. Vidéo-capsule

11 Éléments du diagnostic (8): Imagerie Scintigraphie des récepteurs à la somatostatine/à l ocréotide marquée à l indium 111/ Octréoscan : Bilan topographique et d extension, et non diagnostic Tumeurs différenciées Sensibilité de 80%, >90% si couplée à l écho-endoscopie Spécificité de 10 à 20% Techniques de fusion: superposition des images de fixation scintigraphiques et scannograhiques Figure 5. Scintigraphie des récepteurs à la somatostatine. 1: métastases hépatiques

12 Éléments du diagnostic (9): Imagerie TEP-Scanner Sensibilité 30%, mauvaise spécificité Tumeurs indifférenciées Scintigraphie à la MIBG Sensibilité 76%, 95% si couplée à l Octréoscan Scintigraphie osseuse au Tc99 Figure 5. TEP-scanner. Tumeur neuroendocrine de la tête du pancréas Sensibilité de 90% pour la détection des métastases osseuses

13 Éléments du diagnostic (10): Conduite à tenir diagnostique Suspicion d une tumeur neuroendocrine digestive Sécrétion Symptomatologie Chromogranine A, substance P, gastrine Chromogranine A, 5-HT,5-HIAA Octréoscan Estomac: FOGD, écho-endoscopie, biopsie, prédisposition génétique Grêle: entéroscopie, entéroscanner, capsule, ETT Côlon et rectum: coloscopie, écho-endoscope, biopsie Pancréas: échographie, scanner/irm

14 Classification OMS 2010 TNM 2010 En fonction du caractère fonctionnel En fonction de l embryologie

15 Classification (1): OMS ème édition Tumeurs neuro-endocrines et non endocrines Grading basé sur des critères Morphologiques De prolifération Système de staging spécifique de chaque site Nouveauté: chapitre sur le pancréas

16 Classification (2): OMS 2010 Classification: Tumeur neuro-endocrine G1 Tumeur neuro-endocrine G2 Carcinome neuro-endocrine G3, à grandes ou petites cellules Carcinome mixte adéno-neuro-endocrine Lésions hyperplasique et prénéoplasique

17 Classification (3): OMS 2010 Dérivée de la classification de l ENTS 2006: Grade Indice mitotique (pour 10 CFG 1 ) Indice de prolifération Ki 67 (% anticorps MiB1 2 ) G1 <2 =<2 G2 2 à 20 3 à 20 G3 >20 >20 1 CFG=Champ à Fort Grossissement 2 % sur 2000 cellules tumorales

18 Classification (4): OMS 2010 Comparatif : OMS 1980 OMS 2000 OMS 2010 Carcinoïde Tumeur endocrine bien différenciée Tumeur neuroendocrine G1 Carcinome endocrine bien différencié Tumeur neuroendocrine G2 Carcinome endocrine peu différencié/ carcinome à petites cellules Carcinome neuroendocrine à petites ou grandes cellules G3 Mucocarcinoïde Formes mixtes carcinoidesadénocarcinomes Carcinome mixte exocrine-endocrine Carcinome mixte adéno-neuroendocrine Lésions pseudotumorales Lésions pseudotumorales Lésions hyperplasiques et prénéoplasiques

19 Classification (5): TNM ème édition Nouveauté: classification des tumeurs neuroendocrines Classification: Carcinoïdes: bien différenciées classification spécifique, en fonction du site anatomique Tumeurs à grandes et à petites cellules: de haut-grade, peu différenciées classification des carcinomes du même segment anatomique

20 Classification (6): TNM 2010 Tumeurs carcinoïdes: Stade T Estomac Intestin grêle Appendice Côlon et rectum Pancréas Tis <0.5mm, confiné à la muqueuse Carcinome in situ T1 Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse et taille <1cm Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse et taille <1cm Taille <2cm Envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse ou taille <2cm; a: <1cm, b: 1 à 2cm Taille <2cm T2 Envahissement de la musculeuse ou taille >1cm Envahissement de la musculeuse ou taille >1cm Taille de 2 à 4cm, envahissement du caecum Envahissement de la musculeuse ou taille >2cm Taille >2cm T3 Envahissement de la sousséreuse Jéjunum, iléon: envahissement de la sous-séreuse Ampoule, duodénum: envahissement du pancréas ou du rétro péritoine Taille >4cm, envahissement de l iléon Envahissement de la sousséreuse ou des tissus péricolo-rectaux Dépassement du pancréas, sans atteindre l axe caeliaque, l artère mésentérique supérieure T4 Atteinte de la séreuse ou des structures adjacentes Atteinte de la séreuse ou des structures adjacentes Atteinte du péritoine ou des organes ou des structures adjacentes Atteinte de la séreuse ou des structures adjacentes Atteinte de l axe caeliaque ou de l artère mésentérique supérieure N: M: Nx: statut non-évaluable N0: absence métastase ganglionnaire N1: présence de métastases ganglionnaires Mx: statut non évaluable M0: absence de métastase à distance M1: présence de métastases à distance

21 Classification (7): TNM 2010 Stades: Stade Toute localisation sauf appendice et pancréas Appendice Pancréas 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0 1 T1 N0 M0 T1 N0 M0 a: T1 N0 M0 b: T2 N0 M0 2 a: T2, b: T3, N0 M0 3 a: T4 N0 M0, b: N1 M0 T2, T3 N0 M0 T4 N0 M0, N1 M0 a: T3 N0 M0 b: N1 M0 T4 N0 M0, T4 N1 M0 4 M1 M1 M1

22 Classification (8): Critères fonctionnels Tumeurs: Fonctionnelles/sécrétantes Non fonctionnelles/non sécrétantes Peu utilisée

23 Classification (9): En fonction de l embryologie Tumeurs développées à partir de l intestin: Antérieur Moyen Postérieur Peu utilisée

24 Take home message Tumeurs rares Tumeurs fonctionnelles mieux diagnostiquées que les non fonctionnelles Diagnostic étiologique clinique et biologique Diagnostic topographique et d extension radiologique Recherche d un syndrome héréditaire pour les tumeurs de l intestin antérieur Nouvelles classifications 2010

25 Références E. Mitry, P. Rougier. Tumeurs endocrines digestives. Gastro-entérologie 2007:1-14 Connor SJ et al. Appendiceal tumors : retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum Modlin IM et al. CurentCurrentstatus of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology M. Mathonnet. Tumeurs endocrines digestives: stratégie diagnostique. Journal de chirurgie 2007:144-4 C. Dufay, A. Abdelli, V. Le Pennec, L. Chiche. Diagnostic et traitement des tumeurs mésentériques. Journal de chirurgie viscérale 2012: G. Cadio. Tumeurs endocrines digestives. Thésaurus cancérologie 2011 J-F Fléjou. Classification OMS des tumeurs digestives: la quatrième édition. Annales de pathologie 2011: J-Y Scoazec, J-C Sabourin. 2010: septième édition de la classification TNM. Annales de pathologie 2009:12.001