Utilisation des diurétiques dans l insuffisance rénale aiguë. Tahar SAGHI DESC réanimation médicale 5-6 décembre 2007 (Agen)

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1 Utilisation des diurétiques dans l insuffisance rénale aiguë Tahar SAGHI DESC réanimation médicale 5-6 décembre 2007 (Agen)

2 Insuffisance rénale aiguë Définition variable selon la littérature (classification RIFLE) Épidémiologie en réanimation: Difficile à préciser, 20% Thadhani and al. NEJM 1996 Morbi-mortalité De 45 à 70% Selon étiologies IRÄ oligo-anurique > IRÄ à diurèse conservée Shilliday IR; and al. Nephrol Dial Transplant 1997 Causes Nécrose tubulaire aiguë Retentissement hyperk+, acidose métabolique, surcharge hydrosodée, troubles de l hémostase, sd urémique

3 Physiologie (circulation rénale) Débit sanguin: 1200ml/min (20% Qc) (85%/15%) > réels besoins énergétiques Méthode de mesure du débit sanguin rénal Principe de Fick (exemple:pah) DSR=DPR/(1-Ht) (DPR=(UxV)/A) Explorations isotopiques Notion d ischémie médullaire P partielles tissulaires en O2 très basses (PO2=10 vs 50mmHg) Contrainte métabolique importante => ischémie (Taux extraction d O2 élevé (79%),redistribution vasculaire)

4 Physiologie (circulation rénale) Autorégulation débit sanguin rénal Réflexe local myogénique Vasoconstriction P-dépendante de l artériole afférente Étirement fibres musculaires lisses=>canaux calciques Contrainte mécanique Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire Couplage entre fct tubulaire et microcirculation rénale Contrainte métabolique Médiateurs ATP, adénosine, cytochrome P450 NO, prostaglandines AT II, endothéline, noradrénaline, dopamine, vasopressine, peptides natriurétiques, formes réactives de l O2

5 Rappel sur les diurétiques Substances augmentant la natriurèse par inhibition de la réabsorption tubulaire de sodium

6 Inhibiteurs Anhydrase carbonique thiazidiques Antagonistes aldostérone Épargneurs potassium Diurétiques anse

7 Pharmacologie des diurétiques dans l IRÄ

8 Epidémiologie des diurétiques en réanimation Enquête de prévalence à Lyon en services de réanimation Population totale: 75 patients 37 (49%) ont reçu des diurétiques Furo, IVD(78%), 88+/-164mg, 9+/-9j Indications: diurèse insuffisante (40%), IC (13%), œdèmes ( 7%), IRÄ (6%), OAP (5%), IRC (1%) 1/15: optimisation hémodynamique avant traitement Indications discutables Implications cliniques (effets secondaires) et économiques restent à évaluer

9 Bases théoriques des diurétiques dans l IRÄ Augmentation du débit urinaire, élimination des débris cellulaires Burke TJ. And al. Am J Physiol 1981 Diminution des besoins énergétiques des cellules tubulaires distales et de la BALH Brezis M. and al. Am J Physiol 1994 Redistribution du flux sanguin rénal Brezis M. and al. Am J Physiol 1995 Reprise diurèse

10 Place des diurétiques dans le traitement de l insuffisance rénale aiguë

11 Prévention de l IRÄ Optimisation de l équilibre hémodynamique Surveillance par écho-doppler rénal Lerolle N. and al. ICM 2006; 32: Diurétiques ne préviennent pas la survenue d une IRÄ mais peuvent la favoriser Intoxications (sels de platine, aciclovir, méthotrexate ) Produits de contraste iodés Solomon R. and al. NEJM 1994 Merten GJ. and al. JAMA 2004 Gerlach AT. and al. Pharmacothérapie 2000 Rhabdomyolyse Better OS. and al. NEJM 1990

12 Traitement de l IRÄ établie Beaucoup de controverses Les diurétiques peuvent convertir une IRÄ oligoanurique en IRÄ à diurèse conservée Brown C. and al. Clin Nephrol 1981 IRÄ à diurèse conservée = meilleur pronostic Andersen and al. NEJM 1977 D après Shilliday en 1997, pas de bénéfice des diurétiques de l anse: Durée IRÄ Fréquence de recours au techniques d EER Durée d hospitalisation Mortalité hospitalière

13 Diuretics, Mortality, and Nonrecovery of Renal Function in Acute Renal Failure 552 patients, IRÄ, consultation néphrologie, 59% diurétiques Résultats: de 78% mortalité hospitalière de 77% probabilité cumulée de décès ou de non récupération de la fonction rénale Patients répondeurs aux diurétiques ont la même évolution que les non-répondeurs Les non-répondeurs ont une probabilité de décès ou de non récupération rénale augmentée en comparaison au groupe sans diurétiques L emploi Explications: de fortes doses de diurétiques dans l IRÄ Toxicité en directe réanimation des diurétiques n est pas recommandé Retard à la mise en route de l EER Metha and al. JAMA 2002; 288:

14 Étude observationnelle, prospective, multicentrique, multinational 1743 patients 3 méthodes statistiques 70% diurétiques Uchino S. and al. CCM 2004; 32:

15 Uchino S. and al. CCM 2004; 32:

16 Uchino S. and al. CCM 2004; 32:

17 Pas d augmentation de la mortalité hospitalière Uchino S. and al. CCM 2004; 32:

18 Sampath and al. CCM 2007

19 Conclusion: - pas différence mortalité hospitalière - pas amélioration fct rénale - diminution période oligo-anurique - diminution nbre dialyse Sampath and al. CCM 2007

20 Complications Equilibre acido-basique Balance hydro-électrolytique Métabolisme Ototoxicité Kwok and al. BMJ 2006 Hypoxie médullaire en cas de précharge-dépendance Wilcox and al.semin Nephrol 1999

21 conclusion Nécessité et faisabilité éthique d une étude prospective randomisée pour déterminer si les diurétiques ont un bénéfice dans l IRÄ Usage prudent et réfléchi des diurétiques Toujours après optimisation hémodynamique