Insuffisance rénale chronique Définition et prise en charge

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1 06/05/2016 MM Insuffisance rénale chronique Définition et prise en charge

2 Maladie rénale chronique: Définition Atteinte rénale de plus de 3 mois (documentée ou supposée) Définie soit Par une anomalie urinaire ou radiologique Albuminurie: A/C>30mg/g Hu, Lu, cylindres, Anomalies des fonctions tubulaires Par un DFG <<60ml/min/1,73m2 correspond à une réduction néphronique d ~50%

3 Rappel sur les différentes fonctions du rein Glomérule Filtration sélective Glomérule Vaisseaux Maintien d une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Vaisseaux Tubule Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective 3

4 Comment évaluer: analyse de la filtration glomérulaire Analyse qualitative: Recherche de protéinurie Mesure du rapport Protéinurie/Créatininurie sur échantillon Pu/Cu en g/g Pu en g/j 0,03 0,3 1 Normal Marqueur d un Risque CV Pathologique atteinte glomérulaire +++ Recherche d une hématurie: Culot urinaire, ECBU, N <5000/mL

5 Comment évaluer: Analyse de la filtration glomérulaire Analyse quantitative: La créatinine plasmatique et la clairance de la créatinine La créatinine est produite par les cellules musculaires 20% 100% Sécrétion tubulaire Elle est librement filtrée par le glomérule MAIS AUSSI sécrétée et réabsorbée par le tubule Sa concentration plasmatique dépend donc De la masse musculaire Du fonctionnement rénal DFG la clairance de la créatinine est impactée par la sécrétion tubulaire dont la proportion augmente au fur et à mesure de la diminution de la filtration Il ne faut pas utiliser la créatinine plasmatique seule ou la clairance de la créatinine

6 Comment évaluer: Analyse de la filtration glomérulaire Analyse quantitative: Mesure et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) Mesure: Utilisation de traceur exogène ni sécrétés ni réabsorbés Inuline, Cr EDTA, Iohexol méthodes d explorations fonctionnelles Estimation: à partir du dosage de la créatinine plasmatique Plusieurs formules disponibles: CKD/EPI, MDRD, Cockcroft,. A noter: La formule de Cockcroft estime la clairance de la créatinine et non le DFG Chacune a été mise au point avec une technique définie de dosage de la créatinine plasmatique. Méthode de référence: spectrométrie de masse par dilution isotopique (IDMS) qui sert de calibration pour les autres méthodes Méthode enzymatique (traçable IDMS): CKD/EPI Méthodes de Jaffé cinétique corrigée (traçable IDMS): MDRD, Méthode de Jaffé à l équilibre non corrigée (non traçable IDMS): Cockcroft La formule actuellement recommandée est l équation CKD/EPI avec mesure enzymatique de la créatinine (avis HAS Décembre 2011) 6

7 Comment évaluer: Analyse de la filtration glomérulaire Analyse quantitative: Les limites actuelles de l estimation du DFG Toutes les formules présentes des limites d utilisation et des biais Aucune équation n est validée dans des populations particulières: Age > 75 ans Poids extrêmes et variation de la masse musculaire Alimentation pauvre en protéines animales Patient dénutris Dans ces situations: une mesure exacte du DFG par traceur exogène doit être envisagée Les RCP utilisent la formule de Cockcroft pour les adaptations thérapeutiques. L HAS juge souhaitable de revoir les RCP avec l utilisation de la formule CKD/EPI 7

8 Comment évaluer: Analyse de la fonction de réabsorption/sécrétion 160 Plasma/filtrat glomérulaire Na HCO3 K Urée Réabsorption Sécrétion/concentration Urines finales Na HCO3 K Urée

9 Comment évaluer: Réabsorption / sécrétion tubulaire; Inflammation Estimation des réabsorptions tubulaires Glucose : glycosurie (BU ou dosage) Acide urique: Excrétion fractionnelle de l acide urique Phosphore: Estimation du transport proximal à l aide du diagramme de Bijvoet Bicarbonate : recherche d une acidose métabolique Recherche de cristaux urinaires (cristallurie sur urines fraîches) Oxalate de calcium, phosphate de calcium, acide urique Antiviraux (indinavir, atazanavir) Inflammation: Sédiment urinaire: culot, ECBU Leucocyturie (N<10 000/mL) ++, Hématurie +/- 9

10 Comment évaluer: imagerie / histologie Imagerie: Echographie rénale: indispensable devant toute IR Aspect des cavités: recherche obstacle Aspect et taille rein: contours bosselés en faveur atteinte interstitielle Histologie: Biopsie rénale Indications: Insuffisance rénale aigue ++ si protéinurie ou hématurie ++ si pas de cause identifiée à l IRA Protéinurie: ++ si de débit glomérulaire (>1g/J) Hématurie sans causes urologiques Insuffisance rénale chronique sans cause expliquée avec reins de taille acceptable NB: PBR contre-indiquée si reins de petites tailles ou rein unique

11 Quel bilan devant une insuffisance rénale? Clinique: Poids, PA, OMI Sang Créatinine, Ionogramme, HCO3, Uricémie, Phosphatémie Urines, sur échantillon Protéinurie, créatininurie, sodium, glycosurie, phosphaturie uricurie hématurie, leucocyturie Echographie rénale et des voies urinaires Pu>1g/g, OMI Néphropathie Glomérulaire HTA Terrain vasculaire Pas de Pu, ni d Hu ni de Lu Néphropathie Vasculaire Hypophosphatémie Acidose métabolique Hypokaliémie Glycosurie à glycémie normale Tubulopathie proximale Reins de contours bosselés Lu aseptique Néphropathie tubulointerstitielle

12 Principales origines des maladies rénales Inconnu; 15,3% Glomérulonéphrite primitive ; 11% Pyélonéphrite; 4,6% Polykystose; 6,2% Autre; 15,6% Néphropathie diabétique; 21,8% Hypertension et vasculaire; 25,5 % Rapport REIN 2012

13 La néphroangiosclérose Reins de taille diminuée, de contours harmonieux Histologie: Hypertrophie intima et media

14 Classification de l insuffisance rénale chronique Débit de filtration glomérulaire ml/min/1,73m² >90 et anomalie urinaire Dénomination Maladie rénale chronique sans IR (Stade 1) et anomalie urinaire IR débutante (Stade 2) IR modérée (Stade 3a) IR modérée (Stade 3b) IR sévère (Stade 4) <15 IR «terminale» (Stade 5)

15 Pronostic de la maladie rénale chronique Pronostic de la maladie rénale chronique selon le DFG et l albuminurie KDIGO 2012 KDIGO, Kidney Int 2012

16 Maladie rénale chronique et Risque cardiovasculaire Patients avec antécédent d IDM Population générale Anekvar, N Engl J Med 2004 Go AS, N Engl J Med 2004 Diminution du DFG de 10 ml/min augmentation de 7% du risque d atteinte cardiaque ou vasculaire de novo

17 Prise en charge

18 Prise en charge de l IRC le concept de néphroprotection 100 ml/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère Insuffisance rénale terminale 60 Néphroprotection < 15 < 10 ml/min dialyse

19 Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg (140/90 mmhg si pas de diabète ni protéinurie) Blocage du système rénine angiotensine Régime peu salé: 6g/J Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) IEC ou sartan Régime hypoprotidique 0,8-1g/kg/j Prise en charge des FDR cardiovasculaires: Diabète, LDL, Tabac, Obésité Eviction des médicaments néphrotoxiques (AINS)

20 Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg (140/90 mmhg si pas de diabète ni protéinurie) Blocage du système rénine angiotensine Régime peu salé: 6g/J Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) IEC ou sartan Régime hypoprotidique 0,8-1g/kg/j Prise en charge des FDR cardiovasculaires: Diabète, LDL, Tabac, Obésité Eviction des médicaments néphrotoxiques

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22 Effet des IEC (diabète de type I)

23 Effet des ARAII Diabète de type II Amlodipine Placebo Irbesartan NEJM, 2001, 851

24 IEC / ARAII au stade de l IRC Hou, NEJM 2006

25 Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg (140/90 mmhg si pas de diabète ni protéinurie) Blocage du système rénine angiotensine Régime peu salé: 6g/J Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) IEC ou sartan Régime hypoprotidique 0,8-1g/kg/j Prise en charge des FDR cardiovasculaires: Diabète, LDL, Tabac, Obésité Eviction des médicaments néphrotoxiques

26 Diabète: Etude DCCT / Cohorte EDIC NEJM. Nov 2011

27 DCCT / EDIC NEJM, 2000

28 Etude ADVANCE NEJM, 2008

29 Contrôle des dyslipidémies 2002: Data USRDS + statine - statine

30 Contrôle des dylipidémies 2004: Etude 4S

31 Contrôle des dyslipidémies Etude SHARP Diminution des événements cardiovasculaires Baigent, Lancet, 2011

32 Néphroprotection et dyslipidémie The cochrane collaboration, 2014 En cas d insuffisance rénale, le traitement des dyslipidémies est associé à une diminution des événements cardiovasculaires et de la mortalité

33 Protection de l organisme Prise en charge des anomalies du métabolisme phosphocalcique

34 Homéostasie phosphocalcique Ca Pi Calcémie Récepteur calcique PTH FGF 23 Vitamine D Phosphatémie Minéralisation Ca Pi

35 Insuffisance rénale et métabolisme phosphocalcique Ca Pi CaR PTH VitD HypoCalcémie Résistance périphérique à la PTH FGF23 Hyper phosphatémie Ca Pi

36 Insuffisance rénale et métabolisme phosphocalcique Grandeur régulée Hypocalcémie Hyperphosphatémie Capteurs Systèmes effecteurs Récepteur calcique Calcitonine PTH FGF23 Calcitriol Résultat Remodelage osseux Phosphaturie Absorption digestive Ca & Pi Normalisation calcémie Normalisation phosphatémie

37 Stratégies thérapeutiques Prise en charge de l hyperphosphatémie Traitement des carences en vitamine D native Traitement de l hypocalcémie Traitement de l hyperparathyroidie

38 Chelation du phosphore En pratique: Objectif; <1,45mM Restriction phosphatée à 800mg/J dès que possible Attention au risque de dénutrition Chélation du phosphore alimentaire aux stades plus avancés Chélateurs calciques en priorité Pas de preuve d efficacité supérieure des chélateurs non calciques pour un coût très largement plus élevé Carbonate de calcium: 0,26 / sachet Sevelamer: 1,17 / cp 800mg Lanthane: 1,65 / cp 250mg

39 Vitamine D en pratique Holick, NEJM 2007

40 Vitamine D: En pratique Traitement des carences en vitamine D dès le début et tout au long de la prise en charge Cholecalciférol >> ergocalciférol UI / mois jusqu à correction A longs termes: UI / 3-6 mois ou UI / mois Alfa-calcidol aux stades plus avancés, si hyperparathyroïdie persistante ET phosphatémie compatible

41 Traitement de la Calcémie en pratique Prévention de l hypocalcémie: Apport journalier de 1200 à 1500 mg/j de Ca élément Carbonate de Calcium Prise en dehors des repas Prévention de l hypercalcémie

42 Prévention de l hyperparathyroidie Objectif: PTH : 2-9*Normale Contrôle de la Phosphatémie, de la vitamine D native et de la calcémie Apport de 1,(25) OH vitamine D Un alpha: 1 vitamine D hydroxylée dans le foie Rocaltrol: 1,25 vitamine D 0,125µg/j - 1µg/J Per os Possible uniquement si Pi <1,8mM Freination directe par Calcimimétiques Cinacalcet: 30 90mg/J Surveillance calcémie, phosphatémie

43 Protection de l organisme Prise en charge des anomalies de l hématopoïèse

44 Anémie et insuffisance rénale IRC (DFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ) Déficit en érythropoïétine Carence en Fer Pertes de sang (spoliations sanguines, de l hémolyse) Inflammation Infections Diminution de la durée de vie des hématies Inhibition de l érythropoïèse par l urémie Ostéite fibrokystique (secondaire à l hyperparathyroïdie) Carence en vitamine B 12 et en folates Intoxication à l aluminium

45 Traitement de l anémie Déficit en érythropoïétine Injection EPO EPO alpha: Eprex, EPO béta: NéoRecormon, Darbépoiétine: Aranesp, PEG EPO beta: Mircera Carence en Fer Apport Fer: oral ou IV Pertes de sang Limiter les prélèvements Inflammation / Infections Traiter les infections Surveillance bimensuelle de la NFS jusqu à équilibration des doses puis mensuelle

46 Préparer l avenir

47 Maladie rénale chronique et préparation à l épuration extra-rénale Il faut préserver le capital veineux Réduire le nombre de prise de sang. Pas de perfusion inutile Préserver un bras Il faut vacciner contre l hépatite B Nécessité le plus souvent d une double dose Exp: Engerix 40µg, M0, M1, M2 +/- M6 Il faut discuter de ce problème avec le patient pour qu il puisse choisir sereinement la technique la plus adaptée à son mode de vie

48 Rappels: Principes de prise en charge d une IRC Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle Valeur cible de PA: 130/80 mmhg Régime désodé( 6g/J) +/- diurétiques si augmentation de la volémie IEC, Sartans Contrôle de la protéinurie Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée antiprotéinurique (Pu<0,5g/J) Régime protidique: 0,8-1g/kg/J Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires Diabète, Cholestérol (valeur cible LDL: 1g/L), Tabac, Surpoids Evictions des médicaments néphrotoxiques (AINS) Prise en charge des complications Anémie Erythropoiétine (+/- fer) Phosphocalcique: 25 (OH) vitamine D, chélation du phosphore alimentaire, apport de calcium Anticiper l avenir : EER Préserver capital veineux Vaccination HbS

49 «Plan d action» contre la maladie rénale chronique Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités. PA: 130/80 Pu min Réduction du risque Cardiovasculaire + Traitement des complications + Préparation de l épuration extrarénale + Début de l EER Éviction des traitements néphrotoxiques Capital veineux - HbS

50 Rythme de suivi KDIGO, Kidney Int 2012

51 Rythme de suivi