Infiltrations en orthopédie

Transcription

1 Infiltrations en orthopédie Elisabeth Gaertner Hôpital de l Archet 2

2 Introduction Infiltration = injection d un agent analgésique (AL) dans un espace SC, musculoaponévrotique ou une séreuse Infiltration IA = injection de substances pharmacologiques au niveau de la capsule articulaire pour traiter une douleur postop ou chronique. Action locale: Inhibition de la conduction de l'influx nerveux (AL) Au niveau de récepteurs périphériques spécifiques (opiacés, clonidine) Au niveau des molécules impliquées dans le processus inflammatoire (AINS) à proximité immédiate du site opératoire Ne nécessitent aucun repère anatomique ni neurostimulateur Efficacité basée sur une diffusion du produit et sur le blocage des terminaisons nerveuses distales, issues de troncs dont les territoires d innervation se recouvrent

3 analgésie correcte Challenge absence d effets secondaires absence de toxicité des AL contrôle musculaire maximal rehabilitation précoce analgésie multimodale acteurs multiples

4 Littérature? Anesthésie ou analgésie? Différents agents AL Clonidine Morphine, sufentanil, fentanyl AINS Midazolam, Kétamine, Néostigmine, Sulfate de Mg Différents types de chirurgie Ligamentoplasties, PTH, PTG, Chirurgie de l épaule Chirurgie du rachis Comparaisons vs analgésie conventionnelle, APD, BNP, placebo

5 AL Lidocaïne faible puissance, courte durée d action effets vasodilatateurs résorption rapide du produit AL puissants : aucune AMM en intra-articulaire Bupivacaïne Ropivacaïne : AMM : infiltration pariétale délai d action à peine > à la lidocaïne seuil de toxicité systémique > bupivacaïne moindre vasodilatation capillaire résorption théorique faible + pic de concentration plasmatique de ropi 0,75 % : 30-60min durée d action prolongée dose max recommandée : 225 mg = 30 ml à 0,75% Levobupivacaïne AMM = infiltration locale seuil de toxicité systémique et propriétés VD intermédiaires entre bupivacaïne et ropivacaïne puissance analgésique équivalente à celle de la bupivacaïne dose maximale recommandée : 150 mg

6 Auteur Chirurgie Produit Vs Effet Complications, remarques Höher Arthroscopy 1997 LCA IA Bupi 0,25% 20ml + AL 20ml bupi 0,5% 20ml ϕ EVA J0 Winslow Arthroscopy 2003 LCA ambu Bloc fémoral 30ml + IA 20ml bupi 0,25% Kt bupi 0,25% Groupe kt IA ϕ Groupe kt IA bupi 0,25% EVA et conso Mo J4 ds les 2 gr kt EVA mvt ds le gr bupi Physioθ améliorée 2 gr kt Butterfield Can J Anesth 2000 LCA ambu sous AG Infiltration préop 30ml et postop 15ml bupi 0,25%A Même infiltration de ϕ conso Mo DMS 30min NVPO, étourdissements et pâleur Répartition des infiltrations : 10ml lat, 10ml médial et 10ml IA Bianconi BJA 2003 PTH, PTG sous rachi Infiltration 40ml ropi 0,5% + Kt Ropi 0,2% SC plaie op 5ml/h pdt 55h IV continue Morphine + ketorolac pdt 55h EVA au repos et mouvement conso Mo Taux sériques ropi < aux tx tox 0 contamination bact des kt Woods Am J Sports Med 2006 LCA sous AG IA bupi 0,25% + morphine Kt femoral continu ropi EVA, EVA mvt, conso Mo NS Raj EJA 2004 Arthro genou sous AG IA 10mg morphine IM 10mg morphine EVA et conso Mo à H4 et 24 ds gr IA Buerckle EJA 2000 Arthro genou sous AG IA 1mg morphine IA 150µg clonidine ou 1mgMo + 150µg clonidine ou ϕ EVA à 2h postop conso Mo pour le gr clo+mo Solheim RAPM 2006 Arthro genou sous AG IA morphine 5mg placebo NS pour les douleurs modérées à sévères

7 Armellin Arthroscopy 2008 LCA ambu IA 20ml ϕ + 5µg sufenta + 100mg ropi + 1µg/kg clonidine Même mélange sans sufenta EVA NS conso Mo pdt première heure Yang Anesthesiolog y 1998 Arthro genou sous AG ambu IA 125,250,ou 500µg néostigmine IA 2mgMo ou SC 500µg néostigmine ou IA ϕ 0 effet des faibles doses EVA et durée ds gr IA500µg Axelsson Anesth Analg 2008 Bankart KTIA postop Gr 1 : 90mg ropi + 4mg morphine + 30mg ketorolac entretien 10ml ropi 0,5% à la demande Gr 2 et 3 : IA 20ml ϕ Gr 1 et 3 : IV 1ml ϕ Gr 2 : IV 30mg ketorolac Entretien gr 2 et 3 10mlϕ à la demande EVA gr 1, conso Mo satisfaction patient Dans le groupe 1 Gr 1> gr 2 > gr 3 Borner Anaesthesist 2007 Arthro genou IA bupi 0,25% 10ml IA 0,25mg/kg de kétamine dans 10ml ϕ ou IV 0,25mg/kg kétamine ou IA 10mlϕ EVA ds les 2 gr kétamine conso morphine en postop immédiat ds gr IA kétamine Batra Anesth Analg 2008 Arthro genou sous AG IA50µg/kg midazolam IA75µg/kg midazolam ou IA ϕ EVA ds les 2 gr midazolam Prolonge l analgésie NS entre les 2 doses Elsharnouby Anesth Analg 2008 Arthro genou sous AG IA 20ml ϕ + 1g de sulfate de Mg IA 20ml ϕ ou 25ml bupi 0,25% ou IA 20ml bupi 0,25% + 1g de sulf de Mg EVA dans le groupe bupi + sulfate de magnésium jusqu à 24h postop Hube Arch Orthop Trauma Surg 2008 Arthro genou sous AG IA 0,1mg fenta + 5ml bupi 0,5% préop IA 0,1mg fenta + 5ml bupi 0,5% postop ou 5ml bupi 0,5% seule Effet preemptive analgesia Romsing Acta scand 2000 Métaanalyse chirurgie articulaire IA AINS IVRA AINS ou infiltration plaie AINS effet bénéfique IA AINS

8 Infiltration et chirurgie du rachis Bianconi Anesth Analg 2004 Les 2 groupes sont infiltrés en postoépratoire avec 40mL ropi 0,5% Groupe M : analgésie parentérale + infusion de sérum salé Groupe R : infusion de ropivacaïne 5ml/h pendant 55 heures

9 Taux sériques de ropivacaïne

10

11

12 Infiltration et chirurgie de l épaule Gottschalk Anesth Analg mL par les drains + 10mL sous cut Gr 1 : saline Gr 2 : ropi 0,2% Gr 3,75 : ropi 0,75% Cathéter + infusion 5mL/h pdt 48 h de: Gr 1 : saline Gr 2 : ropi 0,2% Gr 3,75 : ropi 0,75%

13 EVA repos et mobilisation

14

15

16

17

18

19

20

21 Analgésie multimodale combinée à une réhabilitation précoce: BNP Infiltration de la plaie opératoire AINS Morphine PO PCA Mo rescue déconseillée au patient Vs groupe classique scores de douleur J1 et J2 conso narcotiques durée de séjour réabilitation, accélération des objectifs de rééducation périmètre de marche

22 Ligamentoplastie

23

24 Bibloc posé sous AG sans curare : Bloc fémoral : 0,5ml/kg de bupi 0,125% adrénalinée (max 40ml) + clonidine 1µg/kg Bloc sciatique : 0,5ml/kg de bupi 0,125% adrénalinée (max 20ml) + clonidine 1µg/kg Vs IA avant incision : 1ml/kg bupi 0,25%, morphine 5mg + clonidine 1µg/kg

25

26

27 infiltration à la fin de la chirurgie (mininvasive) et au travers d un kt IA pendant 24 h kt placé à la fin de la chirurgie ropivacaïne, ketorolac, et adrénaline vs saline pour le groupe contrôle période d observation 6 semaines

28 Evaluation : Préop, postop immédiat puis à 1,2,4,6 semaines Douleur, raideur, fonctions physiques: WOMAC score (Western Ontario and Mc-Master Universities Osteorathritis Index) Durée de séjour hospitalier

29

30 PTG / rachi KT fémoral 20ml ropi 1% puis ropi 0,2%10ml/h pdt 48h bolus additionnels SB 20ml/8h 50mg bupi 0,5% IA avant fermeture.

31 Vs péri et intra-articulaire 150ml ropi 0,2%, 30mg kétorolac, 0,5mg adré + kt Technique : après ciment, avant pose polyéthylène : 50ml sur la partie post de la capsule et en intercondylien, 50ml sur la partie ant de la capsule, les ligaments collatéraux et le long du fémur et tibia. Un kt est posé loin du drain, proximal-latéral de l incision, sous le ligament collatéral latéral, en regard de la partie post de la capsule 50ml restants injectés en SC après fermeture capsule Réinjections 20ml ropi1% + ketorolac30mg + 0,5mg adré à H8 et H24, 30mn avant kiné Mobilisation passive débutée en SSPI et poursuivie 48h

32

33

34 Complications 1 infection précoce dans le gr IA (reprise:débridement, lavage, changement du polyéthylène) 3 suspisicions de toxicité dans le gr IA 2 : bulles autour de la cicatrice, l un évoluant en nécrose cutanée avec greffe ultérieure (adrénaline discutée) 2 pneumopathies (1/gr) 2 ulcères gastriques dans le gr IA 2 infections urinaires (1/gr)

35 Question posée : la réinfusion des drains augmente-t-elle le taux sérique d AL?

36 Infiltration perop 150 mg ropivacaine + 0.5mg adrenaline et 100 ml de sérum physiologique 2 seringues de 60ml: la moitié avant la pose finale des implants, sur la partie post de la capsule et en périarticulaire profond l autre moitié au niveau de la synoviale suprapatellaire, la graisse, le quadriceps et le tendon rotulien, en souscutané autour de l incision

37

38 The average amount of ropivacaine reinfused was 1.9 mg, a fraction of the injected dose (150 mg), and venous plasma concentrations reached peaks of 0.5 to 1.5 µg/ml, well below demonstrated levels of toxicity. Patients tolerated the treatment well, with no adverse outcomes. This study demonstrates the safety of combining these 2 techniques in TKA.

39 170 ML EN POSTOP ET 50 ML 15 à 20h APRES LA FERMETURE

40

41

42

43 Études surprenantes Catheter intra-articulaire Bolus de 1ml ou de 10ml de sérum physiologique Patients soulagés, mais pas de différence entre les groupes. Démontre l effet placebo bénéfique en cas de douleur modérée

44 60 patients Réparation de coiffe Banerjee SS, Arthroscopy Apr;24(4): bolus : 35 ml bupi 0.25% A subacromial à la fermeture puis randomisation en 3 gr : infusion sous-acromiale de: Bupi 0.25% 2 ml/hr (n = 20), Bupi 0.25% 5 ml/hr (n = 20 Saline 5 ml/hr (n = 20) via infusion pump into the subacromial space. Durée d utilisation de la pompe: 43.9 heures ( ). Mean total narcotic consumption, expressed in DEs, was 2.24 gr 2-mL, 3.52 gr 5-mL, 2.32 gr placebo EVA 2.9 pour le gr 2-mL, 3.6 gr 5-mL, et 3.3 gr placebo Durée de séjour en SSPI et d utilisation de la pompe: NS

45 2 groupes : n = 80 Rachianesthésie Péridurale vs AL + cathéter

46 Analgésie postop par Péridurale pendant 20h Méthode Ou infiltration Intra et péri-articulaire de la hanche à la fin de la chirurgie + injection par le kt IA 8h postop 100ml naropeine 0.2% + ketorolac 30mg + 0.5mg adrénaline plans profonds : 50 ml (capsule, muscle moyen gluteal et les rotateurs) Avant la fermeture : 50ml sur les fascias, le tissu SC et la peau kt est posé avant fermeture du fascia sous le muscle grand glutéal extrémité du kt = intra-articulaire filtre antibactérien, tunnellisation du kt drainage activé 1h après infiltration initiale H8 : réinjection de20ml de ropi 0,75% + ketorolac +0.5mg adrénaline

47

48

49 Groupe A Groupe E Marche à 8h post op 33/38 13/37 P<0.001 DMS 4.5 (3-6) 7 (5.5-7) P<0.001 conso morphine EVA repos et mvt après arrêt du ttt p=0,004

50 The American Journal of Sports and Medicine 2007;35:

51 177 arthroscopies 19 chondrolyses Dont 12 : kt IA bupia

52

53 Cas n 1 : jeune fille sportive, 14 ans Cas n 2 : jeune fille sportive, 18 ans Chondrolyse bilatérale après 2 interventions de l épaule avec infusion intraarticulaire de bupivacaïne 4ml/h, sans adrénaline

54

55 Le seul traitement :.

56 Discussion Ces complications ne sont pas décrites pour le genou Épaisseur du cartilage > genou Effet de dilution de l AL dans le genou

57 Facteurs de risque de chondrolyse Bupivacaïne et lidocaïne toxiques sur les chondrocytes Chu Arthroscopy 2006, Gomol Arthroscopy 2006, Karpie Am J Sports Med 2007 Produit : bupi > morphine > AINS Concentration Durée d infusion 2 interventions sur chaque épaule avec 48h d infusion Acidité de la solution Diathermie? Effet traumatique direct du cathéter Jeune âge Risque moindre avec kt sous acromial / intra-articulaire

58 Conclusion Qui fait quoi? Risque toxique Risque infectieux Eviter adrénaline Risque de chondrolyse? Les BNP ont encore de beaux jours devant eux