UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX FACULTE DE MEDECINE

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1 UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX FACULTE DE MEDECINE RANDRIAMIHANGY N. Avisoa (Madagascar) Directeur : Pr Patrick MERCIE

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3 PLAN Introduction Observation Discussion Conclusion 3

4 INTRODUCTION DEFINITION (Liliane Schnitzler 1972) Gammapathie monoclonale à IgM Urticaire Fièvre récurrente Syndrome inflammatoire Douleurs osseuses Arthralgies Adénopathies Hépatosplénomégalie 4

5 INTERET INTRODUCTION Rare (une centaine de cas depuis 1972) Méconnu (retard au diagnostic) Pronostic fonctionnel et vital (évolution maligne) Traitement efficace actuel OBJECTIF Rapporter un cas et décrire ses particularités 5

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7 OBSERVATION Homme 84 ans, Avril 2010 Urticaire chronique : suite de prise en charge Antécédents Rhumatisme articulaire aigu Ulcère gastrique Broncho-pneumopathie obstructive Fibrillation auriculaire Hyperéosinophilie chronique découverte à 43 ans 7

8 Histoire de la maladie Début à 50 ans Urticaire chronique Lésions de 3-4 cm de diamètre, fixes, disséminées Respectant face, paumes des mains et plantes des pieds Prédominant sur tronc et racines des membres Non prurigineuse Evoluant par poussées 8

9 Histoire de la maladie Fébricule à 38 C Douleur de la face antérieure des jambes Radiographies : épaississement corticales des diaphyses fémorales et tibiales Scintigraphie os : hyperactivité diffuse 2 tibias Amélioration par INDOMÉTACINE Disparition des douleurs en quelques jours Utilisation prolongée de ce médicament Dermocorticoïdes sans efficacité 9

10 Histoire de la maladie A l âge de 57 ans Pic monoclonal IgM kappa à 1g/L Myélogramme normal A l âge de 59 ans Adénopathies inguinales et axillaires bilatérales (2 cm) A l âge de 60 ans : diagnostic de syndrome de Schnitzler 10

11 Examen clinique Asthénie Douleur osseuse Urticaire Hépatomégalie 11

12 Examens complémentaires Leucocytes /mm3 Hyperéosinophilie = 800/mm3 Myélogramme normal Pic monoclonal IgM = 12g/L Interleukine-1 sérique < 5ng/L Insuffisance rénale sévère, Cl créatinine = 20 ml/min BGSA, biopsie rectale = négatives 12

13 Scanner TAP Nombreuses adénomégalies médiastinales et intraabdominales (2 cm) Hépatomégalie, dysmorphie hépatique Splénomégalie 13

14 Coupes TDM montrant la dysmorphie hépatique et l hépatomégalie Radiographie montrant une réaction périostée de la partie distale du fémur et de la partie proximale du tibia 14

15 Traitement et évolution Indométacine interrompue Prednisone 60 mg/j Réponse clinique partielle Amélioration fonction rénale (Cl 32 ml/mn) ANAKINRA 100 mg/j Disparition de l urticaire en quelques heures Disparition des douleurs osseuses < 48 h Diminution progressive des corticoïdes 14e mois de traitement : asymptomatique sous anakinra seul 15

16 VS CRP Leucocytes Pic IgM Traitement avril ,9 12,9 Prednisone Anakinra-prednisone juin ,8 10,9 Anakinra-prednisone juillet 2010 ADD 29.6 ADD 10,9 Anakinra-prednisone août ,9 12,5 Anakinra-prednisone septembre 2010 ADD 29 13,8 12,4 Anakinra-prednisone octobre 2010 ADD ADD 12,4 ADD Anakinra-prednisone novembre 2010 ADD ,5 Anakinra avril 2011 ADD 43 10,4 ADD Anakinra juin Anakinra août , Anakinra 16

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18 Epidémiologie Notre patient Littérature Age de début des symptômes en moyenne Age de diagnostic Retard au diagnostic 10 >5 ans 18

19 DISCUSSIONS Signes cliniques Notre patient Littérature Urticaire + 100% Fièvre + 92% Arthralgie + 75% Douleur osseuse + 70% Adénopathies + 50% Hépatomégalie % Splénomégalie % Prurit %, tardif Facteurs d exacerbation Non -Froid -Chaleur -Consommation d alcool -Effort physique -Stress 19

20 Signes paracliniques Notre patient Littérature Gammapathie monoclonale à IgM + 90% IgM kappa. IgG/IgA exceptionnellement Hyperleucocytose + 90% Anémie inflammatoire % Thrombocytose % Hépatomégalie + 30% Splénomégalie + 30% Histologie Dépôts d IgM monoclonale (peau) 1) Infiltrat inflammatoire non spécifique péri-vasculaire 2) Vasculite leucocytoclasique Urticaire neutrophilique / vasculite leucocytoclasique - 30% Os - Épaississement des corticales des diaphyses fémorales et tibiales - Scintigraphie osseuse : hyperactivité diffuse, globale et homogène des deux tibias Idem 20

21 Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler Critères de diagnostic Notre patient Littérature Urticaire + + Gammapathie monoclonale à + + IgM - Fièvre - Arthralgie ou arthrite - Douleur osseuse - Adénopathies palpables - Hépatomégalie ou splénomégalie - Accélération VS - Hyperleucocytose - Anomalies osseuses à l imagerie Au moins 2 des critères 21

22 Evolution selon la littérature Evolution Notre patient Littérature Waldenström - à ans, 15% des cas Lymphome B - + Amylose - + Récurrence des symptômes Pas de rémission spontanée Etat pré-cancéreux 22

23 Manifestations rares Notre patient Hyperéosinophilie (?) Littérature -Angioedème face -Oedème des muqueuses -Dyspnée et/ou dysphonie -Pseudoxanthum elasticum, -Neuropathie périphérique à anticorps anti-mag -Déficit en C4 -Hyperplasie nodulaire régénérative du foie -Thrombophilie avec anticorps anti-phospholipides et hyperhomocysteinemie -Surdité 23

24 Interleukine-1 Physiopathologie Rôle important de l IL-1 : bonne réponse à l anakinra Dosage de l IL-1 normal : IL-1 élevée au niveau des foyers actifs de la maladie sans élévation dans le sang circulant? Techniques de dosage de l IL-1 non adaptées? 24

25 Physiopathologie Ig monoclonale à IgM Conséquence d une activation cytokinique? Directement impliquée dans la pathogénie par une activité biologique particulière Activité agoniste sur un récepteur de l IL-1? Par fixation à l IL-1 diminuant ainsi la clairance de cette dernière sans modifier son activité biologique? En inhibant l apparition naturelle d antagoniste de l IL-1? 25

26 CONCLUSION Syndrome de Schnitzler : par excellence une pathologie de médecine interne A évoquer devant urticaire chronique rebelle aux traitements habituels + IgM Evolution possible vers une hémopathie maligne Traitement efficace : anakinra (anti-il-1) Notre patient : tableau typique, efficacité et de l anakinra 26

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