Déséquilibres Hydro-sodés

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1 Déséquilibres Hydro-sodés ECHANGES LIQUIDIENS SEC<----> SIC SECTEURS LIQUIDIENS Entrées Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 5% 15% 40% Posm EC < Posm IC Posm EC > Posm IC ECHANGES LIQUIDIENS S.Plasmatique <---->S.Interstitiel Plasma Secteur Interstitiel Pression Oncotique Pression hydrostatique Interstitium P Onc P H Sorties Na + K+ 70 Kg 4 L 11 L 28 L 43 L 1 2 Unités de concentration de masse Milli mole (mmol /L) = Qté mg / L / masse molaire Milli-équivalent meq /L= (Qté mg / L X valence) / masse atomique 1 gramme de Na Cl <====> 17 mmol de Na (1 gramme de K Cl <====> 13 mmol de Na) plasma CATIONS (+) mmol /L Sodium Na Potassium K+ 4,5 Calcium Ca++ 2,5 ANIONS (-) Chlore Cl- 103 Bicarbonate HCO3-27 Phosphate HPO4-- 1 (1) eau (2) P.Osmot (1) > P.Osmt (2) Pression Osmotique Natrémie 140 mmol / L ===> 140 m osm / L Chlorémie 103 mmol / L ===> 103 m osm / L Glycémie 5 mmol / L ===> 5 m osm / L Pression osmotique totale du plasma = somme des pressions osmotiques des substances dissoutes 3 4

2 Pression Osmotique Sodium de l organisme P Osm Mesurée : cryoscopique Osmolarité plasmatique totale = 290 ± 5 mosm / L (de plasma) Osmolalité plasmatique = 300 mosm / L (d'eau plasmatique) P Osm calculée : Osmolarité «efficace»= P Osm mesurée osm Glucose osm Urée P Osm «calculée» = 2 X Na + Glycémie + Urée (mmol) = mosm / L Natrémie <===> Reflet de la P. Osmotique EC Augmentation du Trou Osmol (Pcalcul-Pmesure) > 10,témoin de Présence de petites molécules?? (éthanol, toxiques ) Na e Extra-cellulaire 44 % Na de l'organisme Na e IC 2 % Na e Os 14 % Na non e Os 40 % Na Total = 60 mmol / Kg Na échangeable = 40 mmol / Kg Echangeable 60 % Non Echangeable 40 % Capital Na Natrémie SEC Posm EC Natrémie = Capital Na Capital H2O 4 5 Bilan du Sodium 1- ENTRÉE Alimentaire : 150 à 200 mmol / J (8 à 12 g de NaCl / J) 2- SORTIE Sueurs : 10 mmol / J Selles : 10 mmol / J REINS REGULATION Normale Entrée = Sortie (rénale) - Fonction rénale normale (filtration-réabsorption ) - Angiotensine - Aldostérone (augmente réabsorption ) -FAN Si E > S : Bilan sodique positif (Inflation sodique- augmentation du capital Na) Si E < S : Bilan sodique négatif (Déplétion sodique -diminution du capital Na) 6 Partie ajustable ENTRÉES = SORTIES ml Boissons ml Eau des aliments 1000 ml Diurèse facultative 900 ml Diurèse obligatoire 500 ml Pertes insensibles ml Eau Endogène 500 ml Selles 100 ml Partie ajustable Bilan de l Eau Normale ----> Entrée : Soif Entrée = Sortie Sortie :. REIN - Fonction rénale normale - Secrétion d' HAD Si E > S : Bilan hydrique positif (Inflation hydrique) Si E < S : Bilan hydrique négatif (Déplétion hydrique 7

3 [ADH] plasmatique (pg/l) (Sterns RH et al, 1994) LA BALANCE HYDRIQUE [ADH] [C] urinaire maximale SOIF Osmolalité plasmatique (mosm/kg) Osmolalité urinaire (mosm/kg) Comment évaluer le bilan Hydro-sodé d un malade? 1 - Examen des 2 secteurs liquidiens EC et IC Exam clinique Biologie S / U Estimation Capital Na = Hydratation EC Capital H2O (Natrémie = Capital Na / Capital H2O) 2 - Compatibilité de l estimation avec le bilan Entrées / Sorties Entrées?? Sorties?? Comment évaluer le bilan Hydro-sodé d un malade? 1 - Examen des 2 secteurs liquidiens EC et IC APPORT D'EAU Eau pure par voie entérale Soluté glucosé -----> EAU + glucose ( 4 cal /g) Isotonique 5% ----> 5 g de glucose pour 100 ml (50 g par litre) Hypotonique 2,5% ----> 2,5 g Hypertonique 10% et 30% pour apport calorique? 2 - Compatibilité de l estimation avec le bilan Entrées / Sorties 3 - Thérapeutique logique Bilan + ---> Entrées Sorties Bilan - ---> Entrées Sorties Evaluer le résultat Si non corrigé. APPORT DE Na Gelules de 1 g NaCl entéral Soluté salé -----> EAU + Na Cl Hypertonique 10 % ----> Ampoule de 10ml= 1g Na Cl (17 mmol Na) Isotonique > 9 g de Na Cl par litre ( 9 x 17 = 153 mmol Na /L) Hypotonique ----> Glucosé 5% + 8g Na Cl/L ( 8 x 17 = 136 mmol Na /L) Soluté bicarbonaté Isotonique 14 Hypertonique 42 Hypertonique > EAU + H C O3 Na ----> 14 g Bicar par litre ( 14x 12 = 168 mmol Na /L) ----> 42 g Bicar par litre ( 42x 12 = 504mmol Na /L) ----> Ampoule de 10ml= 10 mmol de Bicar

4 Normal : D E C : Syndrome de Déshydratation Extra-Cellulaire Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 5% 15% 40% Na = 140 Plasma Secteur Interstitiel K+ Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 4% 12% 40% Diminution du volume liquidien extracellulaire (Plasma + S.interstitiel) et conservation de l'osmolarité EC (si pur et isolé) Témoin d'une diminution du capital Na (Bilan Na négatif) Sémeiologie de la D E C Clinique ++++ Asthénie yeux creux Persistance du pli cutané Baisse de TA orthostatique choc hypovolémique + tachycardie Petite baisse de poids Biologie Hémoconcentration (vs chiffres antérieurs): - Augmentation de l'hématocrite - Augmentation de la protidémie [Protide] EC = M/ Volume Plasm Conséquences rénales (Si cause extra-rénale) - Oligurie - Natriurèse basse (< 20 mmol / L) - Urines concentrées (U osm > Posm) - Evolution vers l'insuffisance rénale fonctionnelle Etiologie de la D E C DEC <===> CAPITAL SODIQUE DIMINUÉ par Sortie Na > Entrée Na 1 - Pertes extra-rénales, Digestives - Vomissement, aspiration - Diarrhée, laxatifs - Fistules 2 - Pertes Rénales - Néphropathie interstitielle chronique avec perte de sel - Reprise de diurèse des insuf. rénales aigues - Traitement par diurétique - Diurèse osmotique (glucose, mannitol ) - Insuf. surrénale aigues Principes Thérapeutiques de la D E C Base : Positiver le bilan sodique par apport de soluté de Na de même concentration que le plasma Apport per os si possible, sinon perfusion IV Soluté: - Soluté isotonique de NaCl à 9 (9 x17 = 153 mmol / L) - Soluté iso glucosé 5% g de NaCl par litre - Soluté macromoléculaire initial si choc hypovolémique - Bicarbonaté iso 14, si acidose métabolique associée Quantité = Pertes estimées + Apport basal journalier ± les pertes persistantes Pas trop vite Risques : Surcharge par excès de volume ou de débit, avec risque OAP (Sujet agé, "cardiaque" )===> surveillance FC - TA - auscultation - Poids - diurèse

5 Hyperhydratation Extracellulaire Augmentation du volume liquidien extracellulaire (Plasma + S.interstitiel) et conservation de l'osmolarité EC (si pur et isolé) Témoin d'une augmentation du capital Na par rétention proportionnelle d'eau et de Na (Bilan Na positif) SÉMEIOLOGIE 1 - Clinique: Augmentation de poids Oédèmes sous cutané séreuses (transudat) viscéraux Elévation de TA, de PVC (si hypervolémie ) 2 - Biologie Hémdilutiontion (vs chiffres antérieurs): - Abaissement de l'hématocrite - Abaissement de la protidémie Oligurie - Natriurèse basse (< 20 mmol / L) Etiologies de l HEC HEC <===> CAPITAL SODIQUE AUGMENTÉ Sortie rénale Na < Entrée Na 1 - Maladies rénales - Insuf. rénales oligo-anuriques - Synd Néphritique aigu : oédèmes, HTA - Synd Néphrotique:. Hypoalbuminémie, Oédème interstitiel, hypovolémie, ARP, aldostérone, rétention de Na 2 - Cirrhose décompensée, oédèmato-ascitique. Hypoalbuminémie, Oédème interstitiel, ascite, hypovolémie. Séquestration splanchnique,. ARP, aldostérone (catabolisme diminué), rétention de Na 3 - Insuf. cardiaque droite et globale. Augmentation PVC, Oédème interstitie, hypovolémie. Baisse débit cardiaque. SN sympathique, ARP, aldostérone, rétention de Na NB: Oedème de carence / hypoalbuminémie Principes Thérapeutiques de l HEC HEC <===> CAPITAL SODIQUE AUGMENTÉ Sortie rénale Na < Entrée Na Base : Négativer le bilan sodique par 1- Diminution apport de Na : Régime sans sel (4g à 1g / J) 2- Augmentation sortie de Na: Evacuation des épanchements Diurétiques (Furosémide± antialdostérone) 3- Tt de la cause +++ Hyperhydratation Intra Cellulaire P.Osm EC < P.Osm IC < 270 mosm / L Augmentation du volume liquidien Intracellulaire par abaissement de la pression osmotique EC et conservation du volume EC (si pur et isolé)

6 Sémeiologie de l HIC HYPONATRÉMIE < 135 mmol / L 1 - Clinique fonction de l'intensité et de l'ancienneté Augmentation de poids Nausée, vomissement Tr Neurologiques : Agitation - Torpeur ( Na =< 120) Coma - convulsions Séquelles : Myélinolyse centro-pontine 2 - Biologie ++++ Abaissement de la pression osmotique EC par Hyponatrémie, à différencier de : - Fausse hyponatrémie: Hyperprotidémie ou Hyperlipémie Natrémie par L de plasma = 126 mmol / L Natrémie par L d'eau = 126 / 0,9 = 140 mmol / L - Vraie hyponatrémie sans hypo-osmollalité, par élévation pathologique des osmoles non sodique (glucose, urée, mannitol) [Na]EC = Na e Eau tot PRESSION OSMOTIQUE BASSE < 280 MOSM / L?? Si Oui Évaluer Capital Na = Hydratation EC? Na e Eau tot Si Non Fausse hyponatrémie Na e Eau tot A - HYPONATRÉMIE PAR INFLATION HYDRIQUE PURE Hydratation EC Nle = Capital Na Nle + Augmentation de l'eau totale 1 - Apport d'eau excessif : Potomanie et perfusion. réponse normale: Polyurie ( Maxi 15L)- Urine hypotonique ( Uosm < Posm; Uosm 60mosm/L) Hyponatrémie modérée, transitoire Parfois Hypo-Na sévère par Potomanie extrème Diminution charge osmolaire rénale Diminution de FG +/- Antidiurèse associée 2 - Antidiurèse inappropriée : Rétention hydrique( E>S) par excès de réabsorption hydrique HAD dépendante, sans raison osmotique ou volémique. Uosm > Posm - Volume diurèse et Na U fonction des apports Causes: - Synd paranéoplasique(schwartz-bartter) K poumon petites cellules - Pneumopathies - Atteinte SN - Stress - Myxoédème - Médicaments B - HYPONATRÉMIE PAR INFLATION HYDRO-SODÉE : Hyperhydratation Globale HYPER Hydratation EC = Capital Na augmenté Augmentation de l'eau totale proportionnellement plus importante HEC avec oligurie, NaU < 20, + HIC avec antidiurèse Uosm>Posm Causes: - Causes d'hec (cardiaque, hépatique, rénal ) - Associé à Hypovolémie efficace ----->Secrétion HAD ----->Diminution capacité dilution rénale et de FG - Associé à apport excessif eau Traitement: - Négativer bilan EAU Négativer bilan Na

7 C - HYPONATRÉMIE PAR DÉPLÉTION SODÉE Syndrome de Déshydratation Intra-Cellulaire Déshydratation EC = Capital Na DIMINUÉ +++ Diminution de l'eau totale proportionnellement MOINS importante DEC (avec oligurie, NaU < 20, si cause extra rénale) + HIC avec antidiurèse Uosm>Posm par Hypovolémie (Secrétion HAD et Diminution capacité de dilution rénale et de FG) Causes: Cf causes DEC rénales ou extra rénales Traitement: Soluté salé hypertonique (par rapport au plasma du malade P.Osm EC > P.Osm IC > 290 mosm / Diminution du volume liquidien Intracellulaire par élévation de la P osmotique EC et conservation du volume EC (si pur et isolé) Séméiologie de la D I C Clinique Soif (du sujet conscient ) Sécheresse muqueuses Fièvre, polypnée (enfant), altération EG Tr Neurologiques : Agitation - Torpeur Coma - convulsions Hématomes intracraniens, sous duraux (enfant) Séquelles possibles (S agé ou jeune enfant) Baisse de poids +++ (Complication: thromboses veineuses) Biologie Elévation de la pression osmotique EC par Hypernatrémie par hyperosmolarité glycémique, Tt par mannitol Etiologies de la D I C A - DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) +++ Cap Na Nl / Cap H2O ou Cap Na / Cap H2O 1 - Pertes rénales d'eau (polyurie) - Diabète insipide post-hypophysaire - polyurie malgré arrèt des apports - Urines hypotoniques : U osm < P osm - Défaut de sécrétion ADH, corrigé par injection d'adh - Diabète insipide néphrogénique - Polyurie osmotique - U osm = P osm - Perte de Na associée - élimination de glucose (Coma hyperosmolaire)), urée, mannitol 2 - Pertes extra-rénales d'eau - Cutanée, digestive, respiratoire, absence d'apport (coma) Oligurie, U osm > P osm

8 Etiologies de la D I C A - DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) +++ Cap Na Nl / Cap H2O ou Cap Na / Cap H2O Principes Thérapeutiques de la D I C DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) Positiver le bilan hydrique - Diminuer les pertes - Augmenter les apports Apport per os si possible, sinon perfusion IV B - DIC par inflation sodée (rare) Cap Na / Cap H2O - Apport massif de soluté hypertonique de Na Soluté: - Soluté isotonique de glucose 5% - Soluté Hypo glucose 2,5% ± Apport hypotonique de Na si DEC associée Quantité = Pertes estimées (Poids)+ Apport basal journalier ± les pertes persistantes H2O = P habituel (Kg) X 0,6 [(Natrémie/140) - 1] Pas trop vite correction en 1 à 2 jours Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui peuvent témoigner de l existence d une Déshydratation extra-cellulaire pure: A Augmentation de l hématocrite B - Convulsions et trouble de la conscience C Baisse de TA D - Diminution du poids corporel E - Natrémie < 135 mmol / L Un malade est admis pour dyspnée avec des oédèmes sous-cutanés diffus, TA : 150 / 80, ionogramme : Sang Urine Na 118 mmol / L 15 mmol / L K 4.3 mmol / L 38 mmol / L Urée 5 mmol / L 50 mmol / L Glycémie 4.3 mmol / L neg Osmolarité 250 mosml / L 300 mosml / L Protides 60 g / L a/ Quelle est la situation hydro-sodée vraisemblable de ce patient? A - Hyperhydratation extra-cellulaire + Hyperhydratation intracellulaire B - Déshydratation extra-cellulaire + Hyperhydratation intracellulaire C - Hyperhydratation extra-cellulaire + Déshydratation intracellulaire D - Déshydratation extra-cellulaire + Déshydratation intracellulaire E - Aucune des réponses précédentes

9 Quelle est votre appréciation du capital hydro-sodique? A - Normalité du capital sodique+augmentation du capital hydrique B - Diminution du capital sodique+augmentation du capital hydrique C - Augmentation du capital sodique+ augmentation du capital hydrique D - Normalité du capital sodique+diminution du capital hydrique E - Aucune des réponses précédentes Quel est le meilleur type de soluté à perfuser chez un patient atteint de déshydratation extra-cellulaire avec natrémie = 140 mmol / L? Quelle peut être la cause de ce désordre? A Insuffisance surrénale B - Vomissements C - Diarrhée D Régime trop riche en NaCl E - Aucune des réponses précédentes A Solution d albumine à 4 % B Soluté bicarbonaté à 14 C Soluté glucosé à 5 % + 8 gr de NaCl / L D - Eau pure E - Soluté glucosé à 5 % + 2 gr de NaCl / L