Réhabilitation postopératoire après césarienne

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1 Réhabilitation postopératoire après césarienne Pr Dan Benhamou Département d Anesthésie-Réanimation Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine Paris-Sud dan.benhamou@bct.aphp.fr

2 Réhabilitation postopératoire Concept général recherchant un retour rapide à un état physiologique normal après chirurgie Initialement développé appliqué en chirurgie colorectale Puis appliqué à de nombreux domaines: chirurgie orthopédique, gynécologique, cardiaque, pulmonaire Egalement utilisable en obstétrique Centré sur la mère Durée de de séjour: marqueur de la mise en œuvre mais dépendant de facteurs liés au nouveau-né et à l allaitement Protocole hospitalier et extra-hospitalier Protocole multidisciplinaire

3 RRAC et césarienne Plusieurs composants principaux Information preopératoire Voie IV Ablation précoce des drains et tuyaux Sonde vésicale Alimentation et boissons précoces Minimiser NVPO Mobilisation précoce Thromboprophylaxie Analgésie au mouvement

4 A randomised controlled trial of oxytocin 5 IU and placebo infusion versus oxytocin 5 IU and 30 IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section Pilot study Murphy DJ et al, EJOGRB 2009;149:30-33 N = 110, ALR Pertes sanguines estimées (ml) Hémorragie majeure (> 1000 ml) 17(%) Recours à un utérotonique additionel (%) Ocytocine 5 UI perop + Perfusion placebo postop Ocytocine 5 UI perop + 30 UI Ocytocine /4H postop * * 11 5 *

5 4 études réalisées au cours de césarienne, carbétocine 100 µg vs ocytocine Carbétocine réduit: le besoin d ocytocique additionnel, RR = 0,64; IC 95% [0,51 0,81] le risque d HPP RR=0.66; IC 95% [0,42 1,06] les pertes sanguines (- 48 ml ) vs Syntométrine le taux de nausées-vomissements (RR: 0,21-0,24)

6 Carbetocin at elective Cesarean delivery:.to determine the effective dose Part 2 Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60: Tonus non sa sfaisant (%) utérotonique addi onnel (%)

7 Carbetocin at elective Cesarean delivery:.to determine the effective dose Part 2 Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60: NS

8 Carbetocin at elective Cesarean delivery:.to determine the effective dose Part 2 Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60: Hypotension (%) 0 Phényléphrine (µg)

9 Evaluation douleur après césarienne EVA (mm) mouvement

10 Analgésie postopératoire après césarienne Liens avec le concept de réhabilitation Analgésie multimodale à base de non opioïdes, donnés sur une base régulière, systématique et aux mêmes horaires Morphine devenant un complément PCA orale si possible notion d épargne morphinique Permet une réduction des effets indésirables Nausées - vomissements: prévention renforcée par l administration systématique peropératoire d un ou 2 anti-émétiques (dexaméthasone, dropéridol) Risque de rétention urinaire: prévention renforcée par la réduction des apports liquidiens (pas de perfusion postopératoire, pas de remplissage prophylactique contre l hypotension induite par la rachianesthésie)

11 Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing caesarean section Griffiths JD et al, Cochrane Database CD Dexamethasone for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting associated with neuraxial morphine administration: a meta-analysis Allen TK et al, Anesth Analg 2012;114: Sétrons diminuent: Taux de nausées perop [RR: 0,6] et postop [RR:0,4] Taux de vomissements postop : [RR:0,5] Dropéridol et métoclopramide chacun diminue: Taux de nausées-vomissements perop [RR:0,4] Taux de nausées-vomissements postop [RR:0,6] Dexaméthasone diminue: Taux de nausées-vomissements postop : RR: 0,6 Douleur postoperatoire: (D VAS: -3/10)

12 Antiemetics added to phenylephrine infusion during cesarean delivery Habib AS et al, Obstet Gynecol 2013;121: n = 300, randomisée Placebo MCP 10 mg MCP 10 mg + Ondansetron 4 mg N-V Intraop (%) * 23 * N-V Postop (%) 0-2H * N-V Postop (%) 2-6H * N-V Postop (%) 6-24H Réponse Complète (%) * * Versus placebo Rachianesthésie bup 12 mg, fentanyl 15 µg, morphine 150 µg

13 Time to 1st ambulation

14 Retrait précoce de la sonde urinaire risque de rétention versus risque d infection Le taux de rétention urinaire après césarienne varie beaucoup mais peut atteindre 21 % La césarienne est en elle-même un facteur de risque significatif, surtout si réalisée en urgence ou après un long travail Facteurs anesthésiques influencent le taux de rétention: remplissage vasculaire pré-rachianesthésie, emploi de morphiniques par voie neuraxiale, perfusion IV postopératoire Risque d infection urinaire accru si durée de sondage > 12 heures (?)

15 Retrait précoce de la sonde urinaire risque de rétention versus risque d infection Stratégie suggérée Retrait précoce de la SV (à la sortie de la SSPI) Réduire le pré-remplissage à < 1000 ml Utiliser une analgésie multimodale avec épargne morphinique Boissons et alimentation précoces et pas de perfusion IV postop Monitorage de la fonction vésicale (idéalement par US)

16 Risque thrombotique faible SFAR 2005 Ante-partum Pas de traitement anticoagulant pendant la grossesse Post-partum et césarienne Pas de traitement anticoagulant systém atique en post- partum Bas de contention élastique

17 Thromboprophylaxie après césarienne Recommandations du CNGOF 2015 La contention élastique (classe 2) représente la base de la prévention Une HBPM doit être prescrite si la patiente présente au moins 2 facteurs de risque additionnels mineurs Le caractère urgent de la césarienne est un facteur de risque mineur (OR: 3) et l emploi d une anticoagulation par HBPM ne doit plus être systématique La durée de la thromboprophylaxie varie entre 7 jours et 6 semaines selon le degré de risque

18 Synthèse prévention MTEV (Accord professionnel) Pas de FDR 1 FDR mineur 2 FDR mineurs 1 FDR Majeur Césarienne élective BAT 7-14 jours BAT + HBPM 7-14 jours (car OR cumulé >10) BAT + HBPM 6 semaines Césarienne en urgence BAT 7-14 jours BAT + HBPM 7-14 jours (car OR cumulé >10) BAT + HBPM 6 semaines Ces propositions de thromboprophylaxie n ont pu être validées conjointement avec la Société Française d Anesthésie et de Réanimation (SFAR) pour des raisons de délais et d organisation

19 Crawford JS. Obstetric Anesthesia Digest 1988 (editorial) [ On doit autoriser les parturientes à manger ce qu elles veulent dès qu elles le souhaitent. La plupart de nos patientes prennent au moins un repas léger au cours des 2 ères heures, au cours de leur séjour en salle de réveil. Nous n avons pratiquement jamais rencontré de cas d iléus au cours des 20 dernières années.]

20 Résultats Patientes (%) Heures postopératoires

21 Résultats Faim importante/extrême (% des patientes) Soif importante/extrême (% des patientes) différences significatives p < 0,001

22 Résultats Lieu d adm. 1ère boisson Satisfaction EVA (mm) toutes différences significatives versus phase 1

23 Résultats 1er repas choisi (Pourcentage cumulé) Repas

24 Conclusion La césarienne: intervention chirurgicale mineure! moindre traumatisme chirurgical possible de revenir à une vie normale rapidement après l intervention. Amélioration des pratiques nécessaire et possible: limiter les soins invasifs (sonde urinaire, perfusion intraveineuse) analgésie multimodale adéquate au mouvement favoriser une reprise précoce des boissons et de l alimentation et éviter les NVPO prévenir de façon simple les hémorragies du post partum Restauration rapide de l état physiologique primordiale pour la création des liens mère - enfant. 1 ère étape vers «la césarienne naturelle»

25 Clear Surgical Drapes: A Technique to Facilitate the Natural Cesarean Delivery Camann W, Anesth Analg 2012;115:981-2

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28 Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants Moore ER et al, Cochrane Database Syst Rev 2007-CD études incluant 1925 couples mère-enfant Avantages démontrés du contact précoce Durée du cri à la naissance plus court Taux d allaitement (1 à 4 mois): OR 1,8 Durée de l allaitement (moyenne + 42 jours) Gestuelle maternelle douce envers le Nné Signes d attachement maternel Prématurés «légers»: meilleure stabilité cardiorespiratoire

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30 Oxytocin requirements at cesarean delivery: a dosefinding study Carvalho JCA et al, Obstet Gynecol 2004;104: ED95: 0,5 UI

31 Oral analgesia compared with intravenous patient controlled analgesia for pain after cesarean delivery Davies K et al, AJOG 2006;194: Césariennes programmées (n = 47 x 2) Analgésie postopératoire PCA IV morphine 1 mg/6 mn puis analgésie per os Oxycodone-paracétamol en sortie de salle d opération puis toutes les 3-4 heures à la demande Après analgésie orale Scores de douleur plus faibles Nausées-vomissements, prurit, vertiges moindres

32 Indwelling urinary catheters in cesarean delivery Ghoreishi J. Int J Gynecol Obstet 2003;83: Buts du sondage vésical au cours de la césarienne Évaluation du débit urinaire Amélioration des conditions d exposition chirurgicale peropératoire et réduire le risque de trauma du système urinaire Éviter les rétentions urinaires post-opératoires Césariennes électives et urgentes, ALR 50 % des cas Ringer Lactate 1-2 litres per-op Pfannenstiel dans 95 % des cas Extériorisation utérine et non fermeture péritonéale Analgésie post-op IM: péthidine 50 mg + prométhazine 25 mg en SSPI puis à la demande NPO pendant 12 heures Encouragées à uriner dès H1 post-op

33 Indwelling urinary catheters in cesarean delivery Ghoreishi J. Int J Gynecol Obstet 2003;83: n = 135 X 2 Pas de sondage Sondage systématique 1ères urines 5-8 H post-op 8-11H post-op 41 % 42 % Nécessité de sondage 4,4 % - (césariennes urgentes) Inconfort à la 1ère miction (%) 8 93 Durée hospit (h) Aucune donnée sur l analgésie complémentaire et sur les taux d infection urinaire ou d endométrite

34 Il faut protéger la rencontre de la mère et de son nouveau-né autour de la naissance Archives de Pédiatrie 2011;18: La séparation du couple mère-enfant immédiatement après la naissance est fréquente dans nos sociétés occidentales Attachement mère-nouveau-né Chez tous les mammifères Se crée au moment de la naissance (période sensible) 4 composants physiologiques Programmation comportementale Systèmes neuroendocriniens Allaitement Activation de la sensorialité

35 Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anaesthesia for caesarean section Griffiths JD et al, Cochrane Database 2012-CD Sétrons réduisent le taux de nausées peropératoires: RR: 0,64 Le taux de nausées postopératoires: RR:0,4 Le taux de vomissements postopératoires: RR:0,5 Mais pas le taux de vomissements perop: RR:0,5 - NS Dropéridol et métoclopramide réduisent: Le taux de nausées peropératoires: RR:0,38 Le taux de vomissements peropératoires: RR:0,39 Le taux de nausées postopératoires: RR:0,6 Le taux de vomissements postopératoires: RR:0,6

36 The TAP block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not improve analgesia after cesarean delivery Costello JE et al, RAPM 2009;34:586-9 EVA mouvement (cm)

37 Place de la carbétocine dans la réhabilitation postopératoire après césarienne Pr Dan Benhamou Département d Anesthésie-Réanimation Hôpitaux Universitaires Paris-Sud dan.benhamou@bct.aphp.fr