Bulletin d adhésion PROXIME SANTE

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1 Bulletin d adhésion PROXIME SANTE Complémentaire santé éligible à l Aide à la Complémentaire Santé Un partenariat UGM-ACS - UNMI Réservé à la Mutuelle Conseiller : N adhésion : Date d effet : N contrat : Le présent contrat est un contrat collectif à adhésion facultative assuré par l Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle (UNMI), Union de Mutuelles régie par les dispositions du Livre II du Code la Mutualité, Immatriculée au répertoire SIRE NE sous le numéro SIREN , souscrit par la Mutuelle au bénéfice de ses membres admissibles à l Aide à l acquisition à la Complémentaire Santé (ACS). Il a pour objet la mise en place d une couverture complémentaire santé éligible à I ACS (issu de la sélect ion prévue à l article L du code de la Sécurité sociale) au profit du membre de la Mutuelle admissible à I ACS qui adhère audit contrat par le biais du présent bulletin d adhésion. Le contenu du présent contrat et les garanties proposées sont donc conformes au décret n du 18 novembre 2014 relatif aux con trats d assurance complémentaire de santé susceptibles de bénéficier de l aide mentionné à l artic le L du Code de la sécurité sociale. Personnes à couvrir Adhérent(e) Madame Monsieur Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : N sécurité sociale Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Mobile : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf (ve) Régime obligatoire : Général Etudiant Alsace-Moselle Autres Ayants droit Votre conjoint Madame Monsieur Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : N sécurité sociale Mobile : Vos enfants à charge La cotisation (déduction faite du montant ACS) est gratuite à compter du 3ème enfant et pour les suivants. Cette gratuité cesse lorsque un ou plusieurs enfants assurés atteignent l âge de 21 ans (ou de 26 ans en cas de poursuite d études) et qu il ne reste plus alors que deux enfants assurés. Nom Prénom Sexe Né(e) le N de Sécurité Sociale 1 Situation 2 FORMULE PROXIME SANTE CHOISIE ESSENTIEL PLUS CONFORT Date d effet souhaité : Moins de 16 ans De 16 à 49 ans De 50 à 59 ans 60 ans et plus Cotisation unitaire annuelle par bénéficiaire Réduction ACS par bénéficiaire Net à payer par bénéficiaire Nombre de bénéficiaire(s) payant(s) Cotisation totale à payer par an... TTC Proxime santé, contrat ACS, est assuré par l UNMI (SIREN ), et diffusé par les mutuelles de l UGM-ACS (SIREN )

2 Bulletin d adhésion PROXIME SANTE Documents à fournir dans le cadre de la présente adhésion Pour que votre adhésion puisse prendre effet, vous devez impérativement nous envoyer les deux premiers volets du bulletin d adhésion dument complétés, datés et signés, accompagnés des justificatifs suivants : - l attestation de droits à I ACS délivrée par ma Caisse d Assurance Maladie obligatoire, - la photocopie de l attestation papier d assuré social qui accompagne la carte Vitale de l adhérent et de la carte d identité nationale, - ainsi que la photocopie de l attestation papier d assuré social qui accompagne la carte Vitale pour les Ayants droit lorsqu ils sont eux-mêmes assurés sociaux, - un relevé d identité bancaire, avec un mandat SEPA. Documents à conserver : un exemplaire complet du présent bulletin d adhésion, les statuts, les notices d informations concernant les garan ties et les informations précontractuelles. Paiement des cotisations La cotisation est payable mensuellement au terme à échoir dans les 5 jours suivant l échéance par Prélèvement SEPA sur mon compte bancaire. Veuillez compléter le mandat de prélévement SEPA joint complété et signé. En cas de vente hors établissement, le premier règlement ne pourra se faire qu à l expiration d un délai de 14 jours (sauf demande d exécution immédiate de la garantie formulée expressément sur le présent bulletin d adhésion). Prestations Je souhaite que mes prestations soient virées : Sur le même compte que celui indiqué pour le prélèvement de mes cotisations Sur un compte différent du compte utilisé pour le prélèvement des cotisations (merci de joindre le relevé d identité bancaire correspondant) IMPORTANT : pour les ayants droit de plus de 16 ans sauf refus exprès de leur part, le virement des prestations s effectue sur un compte différent. Dans ce cas nous vous remercions de joindre Je RIB du ou des ayants droits concerné(s). Assureur Mutuelle Gestionnaire Les garanties sont assurées par I UNMI, Union de Mutuelles régie par les dispositions du Livre IIdu Code la Mutualité, Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN , dont le siège social est situé 50, avenue Daumesnil PARIS. Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n Siège social : 15, quai du Dr Calabet Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6 JE, SOUSSIGNE(E) L ADHÉRENT(E ), autorise la Mutuelle gestionnaire et l assureur à faire éventuellement toutes opérations pour mon compte et celui de mes ayants droits inscrits auprès de l Assurance maladie et des concentrateurs techniques en charge du tiers payant et en particulier, à transmettre toute information me concernant nécessaire à la mise en œuvre du service Noemie (transmission automatique des décomptes Sécurité sociale), ainsi qu à communiquer mes coordonnées à ses partenaires. Dans le cas contraire, j informe le Centre de gestion de la mutuelle de mon refus, par courrier adressé à Mutuelle Prévifrance 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6 Au cas où mon adhésion est souscrite dans le cadre d un système de commercialisation à distance (L du Code de la Mutualité et articles L et L du Code de la Consommation) «Je demande l exécution intégrale de mon adhésion au contrat collectif à adhésion facultative Proxime santé ACS dès sa date d effet et non à l issue du délai de renonciation ou de rétractation de 14 jours dont je bénéficie.» : OUI NON Dans ce cadre et conformément aux textes précités je peux exercer mon droit de rétractation dans les conditions et termes précisées dans la notice d information du contrat collectif à adhésion facultative Proxime santé ACS. «J accepte de recevoir les informations précontractuelles par voie électronique et reconnais avoir reçu l ensemble des informations nécessaires sur un support durable». «J atteste remplir les conditions permettant de bénéficier de I ACS. Je déclare ne pas résider à Mayotte. Je reconnais savoir que toute omission ou déclaration inexacte, ainsi que la réticence ou fausse déclaration intentionnelle pourront faire l objet respectivement d une proposition d ajustement tarifaire ou d une nullité de l adhésion conformément au Code de la Mutualité. Je certifie que les déclarations et informations me concernant ainsi que celles concernant les membres de ma famille à assurer reprises dans la présente demande d adhésion, sont sincéres et exactes. Je conviens que les informations nominatives me concernant ainsi que mes ayants droits, font l objet d un traitement automatisé dont la finalité est de gérer mon adhésion et de me proposer des garanties complémentaires. Je suis donc susceptible de recevoir des informations de la part de la mutuelle.» J accepte de recevoir des informations à caractère commercial de la part de la Mutuelle gestionnaire ou de l assureur par voie (cochez si OUI) : TÉLÉPHONIQUE D DE TÉLÉCOPIE En application des dispositions de la loi n 7817 du 6 janvier 1978, modifiée par la Loi n du 7 août 2004, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, et de la Loi n du 17 mars 2014 sur la consommation, je suis informé(e) que je dispose des données personnelles me concernant qui figureraient dans les fichiers de la Mutuelle gestionnaire. Je peux exercer ce droit à tout moment en écrivant à la Mutuelle gestionnaire, par courrier postale à l adresse suivante : Mutuelle Prévifrance 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6. Conformément au décret n du 19 mai 2015, je dispose aussi d un droit d inscription sur une liste d opposition au démarchage téléphonique. Par ailleurs, je suis informé que la Mutuelle gestionnaire est tenue de répondre aux requêtes qui lui sont adressées par les autor ités de justice ou de police et peut être amenée, dans ce cadre, à comm uniquer les données à caractère personnel qu elle détient. «Je reconnais avoir reçu préalablement à la signature du présent bulletin d adhésion, les statuts de I UNMI et de la Mutuelle gestionnaire, la notice d information des garanties du contrat ACS, les bordereaux de rétractation et de renonciation ainsi que toutes les informations précontractuelles concernant le droit de rétractation et de renonciation. Je déclare les accepter sans réserve. Je m engage à me conformer aux dispositions contractuelles, statutaires et réglementaires.» Fait à Le Signature du demandeur précédée de la mention «lu et approuvé»

3 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez igestion pour compte de Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de igestion pour compte de Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Nous vous remercions de joindre un relevé d identité bancaire (RIB) au présent mandat. Votre nom : Nom / Prénoms du débiteur Votre adresse : Numéro et nom de la rue, Lieu-dit, Résidence, Code Postal Ville Pays Les coordonnées * de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Nom du tiers-créancier : Nom / identifiant du créancier : Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle igestion / FR12ZZZ Adresse de contact : Proxime Santé - Prévifrance CS MARSEILLE Cedex 10 FRANCE Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Signé à : Date Lieu J J M M A A A A Signature(s) Veuillez signer ici : Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle Union de mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - SIREN Siège Social : 50, avenue Daumesnil PARIS

4 est nou Mutuelle Santé ACS I Parce que tout le monde a droit à la santé avec l Aide à la Complémentaire Santé... Une aide de 100 à 550 euros par personne et par an Une cotisation nette d ACS identique quel que soit l âge 3 formules adaptées à vos besoins et à ceux de votre famille PRESTATIONS Ticket modérateur sur les frais couverts par l assurance maladie obligatoire sauf : - frais de cures thermales - pharmacie pour les médicaments à SMR faible (1) ESSENTIEL PLUS confort Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité Soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dentofaciales 125 % 225 % 300 % Dispositif d optique médicale (3) (3) Monture + 2 verres simples (4) Monture + 2 verres complexes (5) Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe Lentilles remboursées par l assurance maladie (6) Audioprothèses (par appareil) (6) max (450 ; 100% ) (1) Les médicaments à service médical rendu faible (remboursés à 15% par le Régime obligatoire) ne sont pas pris en charge. (2) Le forfait journalier dans les établissements médico sociaux n est pas pris en charge. (3) Limité à un équipement (2 verres et un monture) par période de deux ans à compter de la date d acquisition sauf changement de correction pour les adultes ; un équipement (2 verres et un monture) par an pour les mineurs (moins de 18 ans) et en cas de changement de correction. (4) Verre simple = verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00. (5) Verre complexe = verre simple foyer dont la sphère est hors zone 6,00 et + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verre multifocal ou progressif. (6) Le forfait Lentilles remboursées et le forfait audioprothèse en euros sont par année d adhésion. Respect de toutes les dispositions du contrat responsable (art L du code de la sécurité sociale. : Base de remboursement de la Sécurité Sociale Complémentaire santé éligible à l Aide à la Complémentaire Santé / Un partenariat UGM-ACS - UNMI

5 Parce que la santé doit être une réalité pour tous, les mutuelles de proximité et l Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle ont conçu Proxime Santé, une protection de qualité proposée à un coût la rendant accessible au plus grand nombre. Cela est rendu possible grâce à une aide publique, l ACS (aide pour une complémentaire santé). Le 1 er juillet 2015, le dispositif ACS évolue. Vous êtes déjà bénéficiaire de l ACS et déjà adhérent de Prévifrance? Pour continuer à en bénéficier, vous devez souscrire un contrat validé par les pouvoirs publics avant le 1 er janvier Vous n avez pas à changer de Mutuelle car nous avons ce contrat à votre disposition, créé avec d autres mutuelles qui se sont unies pour répondre aux besoins du plus grand nombre. Nous avons simplifié les formalités, pour que cette évolution ne soit pas pour vous une nouvelle source de préoccupations. Vous êtes un nouveau bénéficiaire de l ACS? Votre choix doit se porter sur l une des trois garanties proposées par Proxime santé, partenaire de Prévifrance. Troix niveaux permettent d adapter la couverture à tous les besoins, à tous les budgets. Un tarif simple, des cotisations réduites... Cotisation mensuelle, par personne, après déduction de l aide ACS Essentiel Plus Confort 12,50 16,50 22,00 La cotisation (déduction faite du montant ACS) est gratuite à compter du 3ème enfant et pour les suivants. Cette gratuité cesse lorsque un ou plusieurs enfants assurés atteignent l âge de 21 ans (ou de 26 ans en cas de poursuite d études) et qu il ne reste plus alors que deux enfants assurés. I Pharmacie 4 boîtes de médicaments à vignettes blanches ,60 108,60 108,60 I Exemples de remboursements. Remboursement Assurance Maladie obligatoire... 70,59 70,59 70,59 Remboursement Proxime santé... 38,01 38,01 38,01 A votre charge (1 de franchise non remboursable par les mutuelles) Prothèses dentaires Essentiel Plus Confort Coût d une couronne céramo-métallique ,00 310,00 310,00 Remboursement Assurance Maladie obligatoire... 75,25 75,25 75,25 Remboursement Proxime santé ,12 166,62 234,75 A votre charge ,63 68,13 0 I Hôpital Coût de 10 journées de forfait hospitalier ,00 180,00 180,00 Remboursement Assurance Maladie obligatoire Remboursement Proxime santé ,00 180,00 180,00 A votre charge Proxime santé, contrat ACS, est assuré par l UNMI (SIREN ), et diffusé par les mutuelles de l UGM-ACS (SIREN )